短头Amplatz left指引导管在经桡动脉右冠状动脉复杂病变治疗中的安全性及可行性

樊延明　傅向华　魏庆民　史永堂　张友良　王晓刚　林书坡

054000河北省邢台市人民医院心脏内科(樊延明，魏庆民，史永堂，张友良，王晓刚，林书坡)；050000河北



短头Amplatz left指引导管在经桡动脉右冠状动脉复杂病变治疗中的安全性及可行性

樊延明傅向华魏庆民史永堂张友良王晓刚林书坡

研究显示,经桡动脉路径行经皮冠状动脉(冠脉)介入治疗(PCI)的临床获益明显高于股动脉路径[1-3]。目前常用的右冠状动脉(RCA)指引导管包括Judkins right(JR)、 Amplatz left(AL)指引导管等。病变简单且开口正常的患者通常选用JR，而对于需要强支撑力的复杂RCA病变，介入医生常常选择AL。然而，AL虽然能够提供强有力的支撑，但对术者的操作技巧要求高，容易造成冠脉夹层或开口损伤等并发症, 尤以RCA更为常见[5-7]。已有术者将短头Amplatz left(SAL)指引导管用于处理RCA复杂病变，但尚缺乏研究证实其在复杂病变中的安全性及有效性[8-9]。本研究通过与AL进行随机对照研究，评价SAL在经桡动脉路径处理复杂RCA病变中的安全性及可行性。

1对象和方法

1.1研究对象

入选2013年5月至2015 年3月在我院心脏内科住院行择期冠脉造影的冠心病患者。入选标准:有心绞痛症状或心肌缺血的临床证据，冠脉造影示RCA复杂病变，即慢性闭塞病变(CTO)、迂曲、分叉、严重钙化或弥漫长病变，且符合PCI治疗适应证的患者。排除标准：(1)冠脉造影提示单纯RCA开口病变；(2)冠脉造影提示严重三支病变，SYNTAX评分≥33分；(3)严重肝、肾功能不全；(4)未签署知情同意书；(5)拒绝PCI术；(6)需经股动脉路径完成PCI。本研究获得医院伦理委员会批准，所有入选患者均签署知情同意书。

1.2研究方法

通过Seldinger法穿刺桡动脉成功后，置入6 F桡动脉鞘管，应用5 F多功能共用造影导管(TIG)分别行左、右侧冠脉造影。造影提示冠脉狭窄程度>75%并且临床有缺血性胸痛症状或运动试验阳性者，考虑行PCI。将符合入选条件的患者根据随机数字表按1∶1原则随机分配到SAL组和AL组。所有患者均于常规抗凝、抗栓药物治疗下行规范PCI治疗。术中使用肝素100～120 U/kg，监测并维持活化凝血时间(ACT)在250～300 s。采用标准方法行PCI术[10]。所有手术均由同一介入团队完成。

1.3观察指标

(1)比较两组手术完成情况:PCI成功率、PCI手术时间、指引导管到位成功率、指引导管到位平均耗时、X线透视时间、造影剂用量等；(2)术中并发症的发生率,包括导管嵌顿、冠脉夹层、主动脉窦撕裂、恶性心律失常、心包压塞；(3)术后30 d随访主要不良心血管事件(MACE)，包括心源性死亡、再发急性心肌梗死、靶病变血运重建。

1.4统计学分析

采用SPSS16.0软件进行统计分析，符合正态分布的计量指标采用均数±标准差表示，不符合正态分布的计量资料采用中位数(范围)表示，组间比较应用t检验或Mann-Whitney U检验。计数指标采用例数和百分率表示，组间比较用χ2检验，理论频数<5时使用Fisher’s确切概率法。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1基线资料

共纳入RCA复杂病变患者120例，其中SAL组60例，AL组60例。两组患者在年龄、性别构成、体质量指数(BMI)、冠心病危险因素、住院时间、药物治疗、主动脉内径等方面无显著差异(P>0.05，见表1)。

2.2两组冠脉造影及PCI手术情况

(1)冠脉病变：两组患者冠脉病变分布、冠脉病变类型、RCA开口位置、RCA开口方向等均无显著差异(P>0.05)。(2)PCI完成情况：两组患者PCI成功率、指引导管到位率、指引导管到位平均耗时、PCI手术时间、造影剂用量、球囊数量、微导管及旋磨比例等均无显著差异(P>0.05)。SAL组应用5 in 6子母导管比例、球囊锚定技术比例及导丝数量均高于AL组(P<0.05，见表2)。

表1　两组患者基线资料比较

2.3两组术中并发症及30 d MACE发生率比较

SAL组术中并发症的发生率明显低于AL组(P=0.034)；两组患者30 d MACE发生率无显著差异(P>0.05，见表3)。

3讨论

经桡动脉RCA复杂病变PCI中，理想的指引导管应具有较大的内腔，提供良好的支撑力，同时又有良好的操控性，安全系数较高。目前常用的JR指引导管操作简便、安全，但是支撑力不足，无法完成复杂的RCA病变操作，术中更换指引导管的比例较高，延长了手术时间，且增加了术者及患者在X线照射下的时间和治疗费用。AL虽能提供较强的支撑力，但是由于其头部长，操作过程中易损伤冠脉或主动脉窦导致夹层或心包压塞，且到位后容易造成冠脉嵌顿及痉挛[4-6]。SAL指引导管比传统的 AL指引导管头端短约6～8 mm，可以从窦底及对侧壁获得额外的支撑，因而支撑力较强。此外，SAL可以辅助完成多种手术，如球囊对吻技术、5 in 6子母导管术和冠脉旋磨术等。

本研究中，两组PCI成功率、指引导管到位率、指引导管到位平均耗时、造影剂用量、球囊数量等均无显著差异，提示SAL在处理复杂RCA病疫时成功率与AL相近。在冠脉介入中，当指引导管支撑力不足时，常常需要球囊锚定技术、5 in 6子母导管、微导管等方法增加指引导管支撑力[11-12]。本研究SAL组应用5 in 6子母导管、球囊锚定技术的比例及导丝数量均高于AL组，提示SAL的支撑力仍不及AL指引导管。由于SAL的短头设计降低了损伤冠脉或主动脉窦的可能性，较少出现嵌顿现象。SAL组术中并发症发生率明显低于AL组，显示了SAL指引导管良好的安全性。

表2　两组患者冠脉造影及PCI手术情况比较

表3　两组患者术中并发症及30 d MACE

笔者认为SAL指引导管适用的临床情况包括：(1)经桡动脉路径需要加强支撑的RCA病变，如CTO、迂曲、钙化、弥漫长病变及远端病变; (2)对于冠脉开口向上及平行开口的RCA复杂病变可作为首选；开口向下的需微调，不建议作为首选; (3)不推荐应用于极端复杂的钙化病变或CTO病变，以及其他预计需要超强支撑的病变。

本研究样本量较小，还应考虑术者经验和技术水平、导丝的选择、球囊、支架及其他器材和技术的应用等因素的影响，故存在一定局限性。

总之，SAL指引导管具有支撑力强、操作安全简单、内腔大等特点，能够基本满足经桡动脉处理RCA复杂病变的需要；其支撑力略逊于AL指引导管，但SAL指引导管能够降低PCI并发症的发生率，增加手术的可控性。

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(收稿：2015-06-28 修回：2015-08-06)

(本文编辑：梁英超)

054000河北省邢台市人民医院心脏内科(樊延明，魏庆民，史永堂，张友良，王晓刚，林书坡)；050000河北

【摘要】目的：探讨短头Amplatz left(SAL)指引导管在经桡动脉右冠状动脉(RCA)复杂病变经皮冠状动脉介入治疗(PCI)中的安全性和可行性。方法：入选2013年5月至2015年3月经择期冠状动脉造影证实为RCA复杂病变的冠心病患者120例，随机分为SAL组和Amplatz left(AL)组各60例。观察并比较两组PCI成功率、PCI手术时间、指引导管到位成功率、指引导管到位平均耗时、X线透视时间、造影剂用量等。记录并比较两组患者PCI术中并发症的发生率，随访术后30 d主要不良心血管事件(MACE)。结果：两组PCI成功率、指引导管到位率、指引导管到位平均耗时、PCI手术时间、造影剂用量等均无显著性差异(P>0.05)。SAL组应用5 in 6子母导管比例(16.7%对3.3%，P=0.033)、球囊锚定技术比例(25.0%对8.3%，P=0.027)及导丝数量(3.1±0.6 对2.9±0.3，P=0.021)均高于AL组。SAL组术中并发症的发生率明显低于AL组(10.0% 对26.7%，P=0.034)。两组术后30 d内 MACE发生率无显著差异(P>0.05)。结论：SAL指引导管的支撑力不及AL指引导管，但SAL导管同样能够完成大多数RCA复杂病变的治疗，且能够降低PCI术中并发症的发生率。

【关键词】短头Amplatz left指引导管；桡动脉；右冠状动脉；复杂冠状动脉病变

Safety and feasibility of short Amplatz left guiding catheter for complex right coronary artery lesions in percutaneous coronary intervention via radial approachFANYanming1,FUXianghua2,WEIQingmin1,SHIYongtang1,ZHANGYouliang1,WANGXiaogang1，LINShupo1. 1.XingtaiPeople’shospital,Xingtai054000,China; 2.TheSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China

【Abstract】Objective： To explore the safety and feasibility of short Amplatz left(SAL) guiding catheter for complex right coronary artery (RCA) lesions in percutaneous coronary intervention (PCI) via radial artery approach.Methods： From May 2013 to March 2015, a total of 120 patients of coronary heart disease with complex RCA lesions confirmed by elective coronary angiography were enrolled in this study. Patients were divided into SAL group (n=60) and Amplatz left(AL) group (n=60) randomly. The success ratio of PCI and guiding catheter placed, the duration of guiding catheter placed and PCI procedure, the volume of contrast media and so on were recorded and compared between the two groups. The incidence of complications during PCI procedure and major adverse cardiovascular events (MACE) during a follow-up period of 30 days were recorded and compared between the two groups. Results： There was no significant difference in baseline characteristics between the two groups(P>0.05). There was no significant difference between two groups in the volume of contrast media, the success ratios of PCI and guiding catheter placed, the duration of guiding catheter placed and PCI procedure (P>0.05). Compared to the AL group, the proportion of patients with 5 in 6 guiding catheter technique (16.7% vs. 3.3%,P=0.033), anchored balloon technique (25.0% vs. 8.3%,P=0.027) and the amount of guide wires (3.1±0.6 vs. 2.9±0.3,P=0.021) were much higher in SAL group. The incidence of complications during PCI procedure in SAL group was much lower than that in AL group (10.0% vs.26.7%,P=0.034). There was no significant difference in MACEmajor adverse cardiovascular events during the follow-up period (P>0.05).Conclusion： The back-up support of SAL is inferior to that of AL to some extent. Compared with AL, SAL can be successfully used in most complex lesions in RCA with lower incidence of complications during PCI.

【Key words】Short Amplatz left guiding catheter; Radial artery; Right coronary artery; Complex coronary artery lesions

doi:10.3969/j.issn.1673-6583.2016.01.015

·临床研究·

医科大学第二医院(傅向华)

通信作者：傅向华，Email: fuxh999@163.com