艾滋病合并肺孢子菌肺炎1例

周磊，孙颖新，周红，卢进昌，姚俊霞，黄思念，杜春玲

1. 复旦大学附属中山医院青浦分院呼吸内科，上海 201700； 2. 复旦大学附属中山医院青浦分院病理科，上海 201700



艾滋病合并肺孢子菌肺炎1例

周磊1，孙颖新1，周红1，卢进昌1，姚俊霞2，黄思念2，杜春玲1

1. 复旦大学附属中山医院青浦分院呼吸内科，上海 201700； 2. 复旦大学附属中山医院青浦分院病理科，上海 201700

摘要：本文报道1例通过肺组织活检明确诊断的艾滋病合并肺孢子菌肺炎(Pneumocystiscariniipneumonia, PCP)病例，结合文献复习，分析艾滋病合并PCP的病理学特点及临床诊治措施。本例患者经实验室检查确诊为艾滋病，通过气管镜肺活检取得肺组织标本，组织病理学诊断为PCP，给予复方磺胺甲唑治疗后病情好转。PCP多见于艾滋病等免疫缺陷患者，临床上表现为间质性肺炎，提高对该病的认识并尽早进行病原学检测是确诊的关键。尽早使用复方磺胺甲唑等有效药物是改善预后的主要措施。

关键词：艾滋病；肺孢子菌肺炎；治疗

近年来，我国艾滋病、肿瘤及血液系统疾病患者 等免疫受损人群不断增多，肺孢子菌肺炎(Pneumocystiscariniipneumonia，PCP)的发病率也呈急剧上升趋势[1-2]。临床报道的PCP病例多为临床诊断或经肺泡灌洗及痰涂片染色确立病原学诊断，而取得肺活检组织并进行化学染色明确诊断的病例少见报道。本文报道1例经气管镜活检取得肺组织标本并进行化学染色而确诊的PCP患者。

1病例资料

患者，男性，38岁，公司职员。入院前4月余出现咳嗽、咳痰症状，伴胸闷、气促，因症状加重1周就诊于本院门诊。既往否认糖尿病、血液病、恶性肿瘤、器官移植等病史，否认特殊药物应用史，3年前曾有高危性行为史。

体格检查：体温 36.5 ℃，心率70次/min，呼吸频率22次/min，血压110/80 mmHg，神志清，吸氧下呼吸尚平稳，口唇无紫绀，听诊双肺未及明显干湿啰音，心律齐，未及病理性杂音。

辅助检查：胸部计算机断层扫描(computed tomography，CT)：两肺各叶见弥漫性云雾状密度增高影(图1)。肺功能测定：轻度限制性通气功能障碍；1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second，FEV1)/pred%为73.6%；FEV1/用力肺活量(forced vital capacity，FVC)为96.14%；

A：CT；B：高分辨 CT。两肺可见弥漫性渗出影，两下肺为主。

图1CT及高分辨CT表现

Fig.1CT manifestations

FVC/pred%为65.9%；肺总量(total lung capacity，TLC)/pred%为64.1%。

实验室检查结果如下。血常规：白细胞计数3.7×109/L；中性粒细胞82.1%；红细胞沉降率(又称血沉)增快；乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH) 441 U/L(正常值80~285 U/L)。血气分析(鼻导管吸氧2 L/min)：PaO2为87 mmHg。肝肾功能正常。T细胞亚群：淋巴细胞总数684.8×106/L；T细胞总数420.0×106/L；辅助T细胞总数30.8×106/L；CD4/CD8为0.08。人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)抗体阳性。综合患者病史、实验室检查及辅助检查，疑诊艾滋病合并PCP。

组织病理学表现：为取得病原学诊断同时排除其他疾病引起的肺间质性炎症，经支气管镜行肺活检。活检组织经10%甲醛固定，石蜡包埋切片，采用苏木精-伊红(hematoxylin-eosin，HE)染色、过碘酸-雪夫染色(periodic acid-Schiff staining，PAS)、六胺银染色(Gomori’s methenamine silver staining，GMS)，光学显微镜下观察。同时进行支气管刷检及肺泡灌洗，在灌洗液中找到GMS染色阳性小体，未找到抗酸杆菌、假丝酵母(又称念珠菌)及曲霉等其他特殊病原体。

肺组织病理镜下可见GMS染色阳性球状物，分布于肺泡腔内，PAS呈强阳性反应，考虑PCP(图2)。

A：GMS染色，可见肺泡内充满GMS染色阳性球状物，部分呈空泡样；B：PAS染色，肺泡腔内可见较多丝网状结构。

图2病理表现(×400)

Fig.2Pathologic manifestations (×400)

患者后经上海市疾病预防控制中心复核，明确艾滋病诊断。

2讨论

PCP主要发生于免疫缺陷或免疫功能低下人群，属机会性感染，是艾滋病患者致死的重要原因。目前认为肺孢子菌属于真菌，其生命周期分为滋养体和包囊两个阶段。包囊具有传染性，可经空气或飞沫传播，于Ⅰ型肺泡上皮细胞表面黏附和增殖，导致渗出性改变，还可出现肺泡内机化、间质纤维化等改变。影像学表现可出现双肺弥漫性磨玻璃影、肺实变、马赛克征等多种表现，少数还可出现囊性变和肉芽肿形成[3]。与非艾滋病患者PCP的病理改变有所不同，艾滋病患者渗出性改变较常见，而肉芽肿等病变则较少见，这可能与患者细胞免疫功能低下有关[4]。

本例患者影像学表现为典型的双肺弥漫性磨玻璃影，抗感染治疗效果差，有不洁性交史，且HIV抗体检测阳性，高度怀疑为PCP。故行电子气管镜检查，活检组织中肺泡腔内充满泡沫样渗出物，其中可见大量GMS染色阳性肺孢子菌包囊，有较多肺泡巨噬细胞聚集，肺泡上皮破坏，间质内血管充血、扩张，细支气管被渗出物、肺孢子菌包囊等阻塞，有效肺泡通气量明显降低。由于患者免疫功能低下，淋巴细胞、浆细胞等免疫细胞浸润较少，不能有效清除肺孢子菌，导致病情进展。后经有效治疗，患者病情趋于稳定，复查胸部CT显示肺部渗出吸收明显，病灶出现机化和纤维化表现。

PCP诊断目前尚无特异性血清学指标，血清β-D-葡聚糖、LDH可有升高，但特异度和灵敏度均不高[5]。套式聚合酶链反应(polymerase chain reaction，PCR)可检出痰液标本中0.6 pg的肺孢子菌DNA，阳性率达95%～100%，灵敏度显著高于GMS染色[6]，但目前临床应用不广。PCP典型的影像学表现为双肺弥漫性磨玻璃影，有重要提示意义，在患者病情观察中具有不可替代的价值。但患者也可出现囊性病变、肺纤维化等少见表现，这就要求临床医师思路开阔，避免误诊[7-9]。目前PCP确诊仍依赖痰液、支气管肺泡灌洗液及肺组织活检发现肺孢子菌包囊或滋养体。PCP患者痰量少，可借助超声雾化诱导获得痰液。气管镜下肺泡灌洗和肺活检是获得病原学诊断的常规方法，所获标本通过GMS染色，可发现被染成棕黑色的肺孢子菌包囊[10]。本例患者临床症状较典型，胸部CT出现双肺弥漫性磨玻璃影，肺组织活检标本中出现大量GMS染色阳性小体，分布于肺泡腔、细支气管及肺间质中，因此PCP诊断明确。

本例患者有显著咳嗽咳痰、气促、发热等症状，CT提示两肺弥漫性磨玻璃影，因此怀疑肺孢子菌感染可能，进一步查找免疫缺陷因素时明确存在HIV感染。此后，经支气管镜活检获得病原学诊断，予相应治疗而得以改善。因此，在临床工作中，医师需思路开阔，掌握PCP的典型临床表现，而通过有效途径获得病原学诊断是治疗成功的关键。

参考文献

[1]赵伟业，刘学东.肾病综合征合并卡氏肺孢子菌肺炎3例报告并文献复习 [J].临床肺科杂志，2013，18(1)：73-75.

[2]刘丽.结缔组织病合并人肺孢子菌肺炎6例临床分析 [J].临床肺科杂志，2011，16(3)：451-452.

[3]管小琴，周立春，廖小岗，林晓，李圆圆.艾滋病合并肝脏肺孢子虫病一例病理观察 [J].中国寄生虫学与寄生虫病杂志，2001，19(4)：236-238.

[4]刘鸿瑞.肺非肿瘤性疾病诊断病理学 [M].北京：人民卫生出版社，2010.

[5]Tasaka S, Hasegawa N, Kobayashi S, Yamada W, Nishimura T, Takeuchi T, Ishizaka A. Serum indicators for the diagnosis of pneumocystis pneumonia [J]. Chest, 2007, 131(4): 1173-1180.

[6]Palmer RJ, Cushion MT, Wakefield AE. Discrimination of rat-derived Pneumocystis carinii f. sp. carinii and Pneumocystis carinii f. sp. ratti using the polymerase chain reaction [J]. Mol Cell Probes, 1999, 13(2): 147-155.

[7]郭艳.艾滋病合并卡氏肺囊虫肺炎的临床与影像进展 [J].临床肺科杂志，2012，17(7)：1298-1299.

[8]胡国启，张学武，李春玉，段振乾.艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎15例临床分析 [J].临床肺科杂志，2010，15(10)：1471-1472.

[9]姚正钢，邓秋月.58例艾滋病合并卡氏肺孢子虫肺炎的临床特点 [J].临床肺科杂志，2012，17(9)：1692-1693.

[10]卢思奇.肺孢子菌肺炎的病原检查和基因检测 [J].诊断学理论与实践，2010，9(6)：552-554.

[11]Annaloro C, Della Volpe A, Usardi P, Lambertenghi Deliliers G. Caspofungin treatment of Pneumocystis pneumonia during conditioning for bone marrow transplantation [J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2006, 25(1): 52-54.

[12]张进川，戴建业，樊谨，吴雪萍.卡泊芬净治疗老年卡氏肺孢子菌肺炎一例并文献复习 [J].中华结核和呼吸杂志，2006，29(7)：463-465.

[13]Powles MA, Liberator P, Anderson J, Karkhanis YA, Bouffard FA, Balkovec JM, Fujioka HA, Mcfadden D, Schmatz D. Efficacy of MK-991 (L-743,872), a semisynthetic pneumocandin, in murine models of Pneumocystis carinii [J]. Antimicrob Agents Chemother, 1998, 42(8): 1985-1989.

[14]Miller RF, Huang L, Walzer PD. Pneumocystis pneumonia associated with human immunodeficiency virus [J]. Clin Chest Med, 2013, 34(2): 229-241.

《微生物与感染》征订启事

《微生物与感染》重点介绍国内外微生物学基础研究与临床相结合的研究成果和新进展，内容涉及与人类、动物和植物感染有关的微生物，如病毒、细菌、真菌、立克次体、螺旋体、支原体等的生物学及分子生物学特性、抗感染免疫、实验室诊断技术以及临床感染等方面的研究。主要栏目有特约专稿、论著、病例分析、综述等。可供从事微生物与感染的教学、科研、医疗等工作者参考。欢迎广大读者到当地邮局订阅。

地址：上海市医学院路138号邮编：200032电话：021-54237633

电子邮箱：jmi@fudan.edu.cn网站：http://jmi.fudan.edu.cn

双月25日出版统一刊号：ISSN 1673-6184CN31-1966/R邮发代号：4-341

定价：12.00元/册全年定价：72.00元/册

《微生物与感染》编辑部

Corresponding author. DU Chunling, E-mail: duchunling966@163.com

·病例分析·

编者按：本病例是某基层综合医院医师在临床实践中发现的，其诊治经验对综合医院医务人员具有参考价值，尤其是对提高认识该病具有重要意义。

One case of acquired immunodeficiency syndrome complicated withPneumocystiscariniipneumonia

ZHOU Lei1, SUN Yingxin1, ZHOU Hong1, LU Jinchang1, YAO Junxia2, HUANG Sinian2, DU Chunling1

1. Department of Pulmonary Medicine, Zhongshan Hospital Qingpu Branch, Fudan University, Shanghai 201700, China; 2. Department of Pathology, Zhongshan Hospital Qingpu Branch, Fudan University, Shanghai 201700, China

Abstract:One case of acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) complicated withPneumocystiscariniipneumonia was retrospectively reviewed. The clinical manifestations and histopathological changes were analyzed. After a positive diagnosis of AIDS by laboratory examinations, the patient underwent a bronchoscopic lung biopsy.Pneumocystiscariniiwas detected in the obtained lung tissues by Gomori’s methenamine silver staining (GMS) and periodic acid-Schiff staining (PAS). With a sulfamethoxazole (SMZ) treatment, the patient recovered from pneumonia. AIDS patients are vulnerable toPneumocystiscarinii, and the complication often leads to interstitial pneumonia. The physicians should take measures to consider possiblePneumocystiscariniinfection and to select effective treatment after a positive detection.

Key words:Acquired immunodeficiency syndrome;Pneumocystiscariniipneumonia; treatment

收稿日期：(2015-05-25)

通信作者：杜春玲

基金项目：中山医院青浦分院院级课题(QY2012-09)