悟透寒热说辨证医案连载（一）

潘远根

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

理论探讨

悟透寒热说辨证医案连载（一）

潘远根

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

寒；热；阴阳；血尿；口腔反复溃疡

〔Keywords〕cold；heat；Yin-Yang；hematuria；recurrent mouth ulcer

古人说“大道至简”，最精辟、最伟大的学问，往往有一个最简明的内核，简明到一两句话就能说明白，叫“真传一句话，假传万卷书”。一门学问显得深奥是因为没有看穿实质，貌似复杂是因为没有抓住关键。中医这个“大道”的“至简”能简到什么程度呢？就是一个关于“寒热”的大道！关于“阴阳”的大道！就是一门研究人体寒热阴阳的大学问。

寒热是病人的感受，阴阳是医生对寒热的解悟，悟透了寒热，就解析了阴阳，疾病的生成和变化就变幻于阴阳的虚实盛衰之中，治疗便不再孜孜汲汲于一病一方，一症一药，而是从其变幻中寻求“阴平阳秘”，待寒热和调，也就“精神乃治”，神清气爽了。一部《黄帝内经》，其主线就是阴阳。

清·江笔花《笔花医镜》说：“良医之救人，不过能辨此阴阳而已；庸医之杀人，不过错认阴阳而已”。从纷繁复杂的病情中判定属寒属热，解悟阴阳虚实，这是“悟”的精要，悟透阴阳就是中医学问的深奥所在。

怎样去分析寒热的症状和体征？抓住哪些关键去判别属寒属热？如何在纷繁复杂的病情中判定寒热？怎样在真真假假的证候中明确寒热？如何从寒热的变幻中判定阴阳的盛衰？如何根据阴阳的状态来确定治法、配伍药物？等等，这都是要“悟”的问题，悟“透”了这些问题，疗效就可能是另外一重天。笔者从人体的寒热解悟阴阳，谈疾病的辨别和治疗，所有医案均来自本人门诊原始诊病记录，选择部分疑难病证的辨证思路以就教于同仁。

病案1血尿（膀胱癌）

某老爷子，92岁。2011年6月7日初诊：老爷子病前身体状态良好，生活常自炊自饮。今年4月出现尿血、尿梗阻，CT检查发现膀胱内结石并有占位性病变。急则治标，首先得解决排尿问题，6月7日手术微创取石。术前B超可见膀胱内有菜花样占位病变，且体积较大，膀胱肿瘤显而易见。手术清除结石后，小便能够解出，但血尿存在。自此开始，不再参用任何西医治疗。中医处方用：黄芪20 g，白术10 g，洋参10 g，三七10 g，附子6 g，白茅根12 g，鱼腥草24 g，内金10 g，生甘草10 g，同时服云南白药，意在扶正解毒止血。但直到9月17日仍然尿血，病情转重，吃饭很少，浑身无力，行走困难，很少下床。改用红参50 g，用高压锅煮一刻钟，分4次服。服后精神转好，体力稍增。

9月23日：小便基本上不红，出血问题大体上已经解决，精神好转，但仍然体力不支，嘱再用两次红参。其后病情继续好转，体力增加，能走路散步，精神大好。

10月16日：小便已清，但解出很难，尿痛，且增加小便不禁，时刻欲解，乃至夜湿衣被。之后又出现脸、脚均浮肿较重，小便痛得厉害。用方：红参10 g，附子30 g，干姜10 g，黄芪20 g，益智仁15 g，半枝莲30 g，甘草10 g，全蝎10 g，桂枝6 g，大黄10 g，枳实10 g。其后浮肿减轻，精神精力好转，唯小便仍痛且增失禁。

2012年1月3日：上方去全蝎，益智仁加到20 g。服后尿痛减轻，能走能活动，只是体力不如前，面色淡黄，欠血色，小便完全失禁，只能用尿不湿。改用丸剂：红参50 g，附子100 g，黄芪200 g，白术100 g，当归100 g，阿胶100 g，熟地黄100 g，川芎80 g，干姜100 g，桂枝80 g，细辛15 g，水蛭30 g，土鳖虫50 g，麻黄50 g。制成蜜丸，每次10 g，每日3次。

2月20日：浮肿尿痛均消失，精神精力大好，能走一二公里路，唯有小便失禁仍未改观。改用处方：黄芪180 g，红参30 g，附子30 g，桑螵蛸15 g。仍用高压锅1次煎煮，3～4次服完。

3月26日：白天的小便可以控制在3～4次，尿失禁已经基本解决。

9月4日补记：体质恢复得很好，走几公里路没问题，尿失禁已完美解决，晚上小便1次即可。

2013年5月13日：感觉有时小便不是很通畅，有点卡的感觉，继续用丸剂。

2015年2月16日：最近小便有血，酱红色，其他没有什么不舒服。第一次处方：黄芪50 g，红参15 g，麻黄6 g，附子18 g，白术30 g，当归15 g，川芎15 g，干姜10 g，桂枝10 g，茯苓40 g，萆薢30 g，细辛4 g，黄连3 g，水蛭10 g，甘草10 g。未见明显疗效，改处方：黄芪80 g，红参20 g，附子10 g，服后小便渐次转清。

8月20日：最近小便又呈酱红色，有时有渣块堵塞，解出不太困难，体力食欲尚可，能爬山，走几公里路不困难。用方：炙黄芪100 g，红参20 g，附子15 g，甘草15 g。服后小便转清。

至今老爷子已97岁，体质相当不错，小便正常，身体健康，精力旺盛，头脑清晰。自谓几年来身体感觉很好，连感冒都没有患过。每天只要天气好，就出门散步，和朋友聊天，偶尔还爬爬山。

按：很明显的膀胱恶性肿瘤，完全没有手术时机，耄耋高龄，也不宜放化疗，病情严重显而易见。微创取石是解决不能排尿的急迫问题。术后出现几次大的危机，都用中药缓解。之所以不厌其烦的将历次处方全录出，意在说明，即便西医认为丧失治疗时机的肿瘤，中医也有临床治愈的可能。

本案纯用中医药治疗，整个治疗过程出现3次大的危机，经完全采用中药治疗缓解。

第一次危机在术后血尿和体质急剧转差，几次活血止血、扶正利尿、抗癌解毒均没有疗效，以致病情不断恶化。转机是用大剂量红参煎服，病情几乎是迅速得到缓解。体现出人参的回天之力。

第二次危机是小便完全失禁，成天得用尿不湿，并且伴发浮肿。用大剂量温补肾阳，浮肿消退，但尿失禁未见好转。改用温阳益气丸剂连续服用月余，体质得到很好改善，只尿失禁仍未解决。再改用大剂量温阳益气方，丸剂间服，至3月份，这次长达半年的小便完全失禁逐步完全治愈，至今都毫无问题。

第三次危机是血尿，发作两次。2015年2月份出现血色小便，数用温阳活血止血法，效不显，最后以黄芪100 g，红参20 g，附子10 g收功。8月份又见小便酱红色，几次处方未见良效，仍用上方，附子加到15 g，服后小便转清。

本案的治疗绝大部分是电话联系，网上出方，因而没有舌象和脉象的记载。治疗思路基于两个方面。

一是以正压邪。正气存内，邪不可干，体内有邪更需要强大旺盛的正气。耄耋高龄，正气无论怎么说，都不会特别强盛，要将病邪压倒，就只有补养一途，黄芪、人参、附子的大剂量使用，就在于补充人体正能量，压制病邪，不让其有抬头机会。几年来连感冒都很少见，说明正气的扶养有效。

二是温阳益气。“阳化气，阴成形”，说明气旺必须依赖阳盛，一个畏寒怕冷的病人，其气绝对强盛不起来，因而，在用药方面强势运用了温阳法。当然，对病者的基本体质，笔者心中有数，绝非阴虚之体。

这里再多说一句人参、附子的作用。人参在扶危救困中，一直被古人看成救命的上品，尽管现代多半是人工培植，但它的基本作用并未改变，只是在力量的强弱方面有差异。所以，病证确实属于元气虚弱，正气不足时，人参扶持元气的作用绝对是不错的。附子的作用被许多人忽略，因为药性中的“有毒”二字，让很多人望而生畏，不敢用，怕中毒，反倒把附子温阳气的重要作用忽略了，实在得不偿失。人体阳气就是人的生命力的体现，生命力强不强，很大程度上取决于阳气的旺盛程度，很多病证之所以发生，其实很多都是这个生命力不强，阳气不够旺盛的结果。把阳气扶持到旺，让生命力增加到强，正能量够了，病邪自然会被抑制或消失。附子的那点毒性其实很容易解决，完全用不着畏怯。

病案2口腔反复溃疡

刘某某，女，41岁。2013年4月12日初诊：肩颈特别痛，常年口腔反复发生溃疡，舌上长泡；月经尚可；特别怕冷，手足总是冰凉；有颈椎腰椎病，肝病。脉弱，舌浅淡，齿痕深，苔薄白微腻。潜阳丹加味：黄芪20 g，参须 10 g，附子6 g，砂仁 15 g，龟板6 g，干姜10 g，细辛3 g，桂枝10 g，白术12 g，归尾10 g，黄连4 g，枳实10 g，姜黄10 g，羌活10 g。

4月19日：舌上未再起泡，现在肩胛骨胀痛，小腿发胀，腰椎病曾经住院治疗二次，近年颈椎问题加重。上方加减：黄芪30 g，红参10 g，附子10 g，砂仁15 g，首乌15 g，干姜10 g，细辛3 g，桂枝10 g，苍术20 g，白术 20 g，当归10 g，黄连3 g，姜黄10 g，羌活20 g，薏苡仁30 g，通草6 g。

5月10日：口腔溃疡未再发，睡眠好转，但双肩尚有胀痛感。上方加减：黄芪40 g，红参10 g，附子10 g，砂仁15 g，干姜10 g，细辛3 g，桂枝10 g，苍术30 g，防风15 g，川芎30 g，当归10 g，黄连3 g，姜黄12 g，羌活12 g，藿香10 g，厚朴12 g，麻黄6 g。

按：口腔溃疡中医叫口舌生疮，或口疮，很常见的病，不是大病，却很麻烦、讨厌。有的是单独发病，有的是和其他病伴发。治疗并不难，但若治不得法，常常此起彼伏，迁延时日，乃至历数年反复不愈。病人常常自己说“上火”了，有的通常会弄点寒凉的药食来自疗。看医生时，很多医生也按上火、热毒来清热解毒。对于确实因火热毒邪引起的口疮，治疗效果一般很好，但临床笔者所治疗的很多口疮，却绝不可用清热解毒法治疗。

经年累月反复不愈的病人，除了确属阴虚火旺的以外，很多病人都有寒湿寒气寒毒的存在，有的阳虚畏寒，有的手足冰凉，可见到很典型的阴寒内盛状态。阴寒盛于下，阳气必然虚亏，不能与阴协调，通常的反应就是格阳逼阳，形成阴盛格阳的格局。虚阳不能内潜，就会浮于上、浮于外。这种上浮的浮阳，不能担任正常阳气的功能，成为干扰生命活动的因素了。扰动神明就失眠，扰动咽喉就咽痒咳嗽，扰乱口腔就发口腔溃疡。这类病人如果去清热解毒，寒凉药物或可缓解几天，但它滋助了阴寒，多半会很快复发，导致迁延不愈。

这种病往往体现为上热下寒，寒热错杂。临床治疗这类病人，首先必须详审证候，有畏寒肢冷，腹泻便溏，小便清长，阴寒内盛还好界定，如果这些表现不很明显，就得从脉象舌象上判别。举凡脉沉、缓、滑，沉而微滑或沉细而弦，大多是阴寒的征象，脉不细数，基本上应该排除阴虚火旺。更重要的是舌象，凡阴寒内盛之证，舌质必然淡白胖嫩，润，齿痕多较明显，苔薄白或微腻，无论症状是寒是热，舌如不是形瘦色红、干，无论如何不能说是阴虚，不能按阴虚火旺、虚火上炎、胃火上蒸等来认定，只能是阳虚阴寒内盛。这个特征有时会是识别口疮病里寒偏重的关键。

辨清了寒热，阴阳盛衰了诸指掌，治疗就可放胆温阳散寒了。因为寒邪内盛，通常需要大剂温阳药去散在里的寒邪，又由于病证寒热错杂，单纯温热药还得提防寒气格拒的问题，需要反佐辅助，笔者通常用3～5 g黄连以协调阴阳。还需注意的是，这溃疡按现代医学的认识，是属于感染性疾病，不要因为是“感染”，又想到“清热解毒”上了，而加入银花、连翘、蒲公英之类来“抗菌消炎”，这就是蛇足，还会干扰温阳药的疗效。浮阳扰乱口腔，待浮阳下潜，自然就可治愈溃疡，无需再去“消炎”。

这个病人肩颈痛就诊，并不是因为口腔溃疡为主诉，还有颈腰椎病、肝病。阳虚症状很典型，所以她的病情是内环境寒气偏盛，阳虚阳浮，治疗理应温阳散寒。服完7剂，口疮即未再见新发者，治疗肩颈痛月余，口疮早已痊愈。

治疗误区在于，很多人认为溃疡就是感染，感染就是热毒，骨子里认为是细菌作祟，就得解毒杀菌，解毒杀菌就要用清热解毒药方了。这是西医思维的影响，已经偏离了中医辨证论治的轨道。当然，并不是口腔溃疡这个病一定只有这里的一种辨别法，实际上有热病、有胃火、有心火引起，不能一概而论。这里说的是在一些特殊情况下，寒热错杂，混淆不清，那就得仔细分析，把这个寒热先弄清楚，阴阳辨实在，才能心中有底，大胆处方用药。

（未完待续）

（本文编辑李路丹）

Syndrome Differentiation through Completely Understanding Chills and Fever Theory Serialized Medical Records（I）

PAN Yuangen
（Hunan University of Chinese Medicine，Changsha，Hunan 410007，China）

R249

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2016.08.001

2016-05-26

潘远根，男，教授，主要从事中医理论，临床和文献研究工作，E-mail：ygpan1550@163.com。