MRI及动态增强扫描对鼻腔及鼻窦恶性黑色素瘤的诊断价值

许庆刚，尹红霞，鲜军舫，刘承耀



MRI及动态增强扫描对鼻腔及鼻窦恶性黑色素瘤的诊断价值

许庆刚，尹红霞，鲜军舫，刘承耀

【摘要】目的：探讨MRI及动态增强扫描对鼻腔及鼻窦恶性黑色素瘤的诊断价值。方法：回顾性分析26例经手术病理证实的鼻腔及鼻窦恶性黑色素瘤的MRI资料。结果：肿瘤位于鼻腔16例，上颌窦3例，筛窦6例，额窦1例，表现为侵袭性、破坏性或膨胀性生长。免疫组化及组织病理学检查示3例肿瘤内未发现黑色素成分，余23例肿瘤内黑色素均呈阳性。与脑灰质比较，肿瘤T1WI呈高信号17例，等信号9例；T2WI呈低信号14例，等信号10例，高信号2例；T2WI信号混杂，20例瘤内见多发线状低信号影。10例肿瘤DWI表现：9例呈高信号，1例呈等信号。26例肿瘤动态增强扫描后21例呈轻-中度强化；14例肿瘤中12例时间信号强度曲线（TIC）呈速升缓降型，1例呈速升速降型，1例呈持续上升型。结论：鼻腔及鼻窦恶性黑色素瘤具有特征性的MRI表现：T1WI上呈高信号，T2WI信号混杂且可见多发纡曲、线状低信号影。TIC及DWI能更好地了解恶性黑色素瘤内部的多形性成分。

【关键词】恶性黑色素瘤；鼻窦肿瘤；鼻腔肿瘤；磁共振成像

作者单位：100730 北京，首都医科大学附属北京同仁医院放射科（许庆刚、尹红霞、鲜军舫），耳鼻喉科（刘承耀）

鼻腔及鼻窦的黑色素瘤（malignant sinonasal melano ma，MSM）起源于鼻腔粘膜异位的中枢神经嵴黑色素细胞［1］，是一种罕见的、具有侵袭性的恶性肿瘤，约占所有黑色素瘤的1 .4 %［2］，在鼻腔、鼻窦肿瘤性病变中不足4 %［3，4］。MSM发病隐匿，症状具有非特异性，易与鼻窦炎及鼻息肉等良性病变混淆，给早期发现、及时诊断及正确治疗带来困难。鉴于此，笔者总结和分析经组织病理学证实的26例MSM患者的临床和影像资料，旨在探讨本病的MRI表现，同时为临床制定治疗方案和评估预后提供更准确、可靠的依据。

材料与方法

1 .一般资料

回顾性分析2004年- 2014年间（首都医科大学附属北京同仁医院）经手术病理组织学证实的26例MSM患者，其中男11例，女15例，年龄37～73岁，平均57岁。主要临床表现为鼻堵、鼻出血及面部麻木等。

2 .检查方法

所有患者均采用GESigna 1 .5 TMRI扫描仪扫描。扫描序列及参数：①快速自旋回波（FSE）序列，T1WI（TR400～600 ms，TE15～20 ms），T2WI（TR2000～4000 ms，TE80～120 ms），回波链长度11～27，激励2～4次，矩阵256×256，视野20 cm×20 cm，层厚4～5 m m，层间距0～0 .5 m m，化学位移脂肪抑制技术采用Chopper法或混合法；②横轴面DWI，采用自旋回波-平面回波（spin-echo version of echo planar imaging，SE-EPI）序列，b值取1000 s／m m2，TR6000 ms，TE64～76 ms，激励2次，视野18 cm× 18 cm，翻转角90°，矩阵128×128，层厚5 m m，层间距0 .5 m m；③MRI动态增强扫描，采用三维快速扰相梯度回波（3 Dfast spoiled gradient echo，3 D-FSPGR）序列，TR8 .4 ms，TE4 .0 ms，翻转角15°，视野22 cm× 22 cm，矩阵256×160，层厚3 .2 m m，层间距0 m m，激励1次，共采集12个时相，每个时相扫描时间为13 s，间歇时间为12 s，总扫描时间为5 min。对比剂采用马根维显或磁显葡胺（0 .1 m m ol／kg，流率2 .0 m L／s）。

3 .图像处理及分析方法

将源图像传至工作站，选择病变最大层面，将圆形感兴趣区（region of interest，ROI）置于病变中心，尽量避开囊变、坏死区，ROI面积约10 m m2，为了保证时间-信号强度曲线（time-intensity curve，TIC）的准确性，根据病灶大小选择几个ROI进行观察，并与术后组织学对照。同时在咬肌选择同样大小的ROI，将其所显示信号的变化作为本组病例的参照物。病变区域的信号增强程度与邻近组织的粘膜及肌肉进行比较［5］：与邻近组织粘膜相近视为显著强化；与邻近肌肉相仿视为轻度强化，介于两者之间视为中等强化。头颈部肿瘤的TIC通常分3型［6，7］：①持续上升型，在动态观察时间内信号强度持续增加；②速升缓降型，早期信号强度逐渐增加，随后信号强度的增加突然中断而形成中晚期的平台；③速升速降型，早期信号强度逐渐增加，随后信号强度逐渐减小。按照以上分析方法对本组14例肿瘤进行TIC分析，10例进行DWI信号特点分析。

结 果

1 .一般表现

病变位于鼻腔16例，上颌窦3例，筛窦6例，额窦1例。最大径0 .6～5 .6 cm，大部分呈不规则分叶状，表现为侵袭性、破坏性或膨胀性生长。免疫组织化学及组织病理学检查示3例病变内未发现黑色素成分，其余肿瘤内黑色素均为阳性。

2 .MRI表现

与脑灰质比较，肿瘤T1WI呈高信号17例（含黑色素共16例，图1a），其中15例信号不均匀，2例信号均匀；等信号9例（含黑色素7例，图2a）。T2WI呈低信号14例（图1b），等信号10例，高信号2例；T2WI信号混杂，肿瘤内多发线状低信号影20例（图2b）。DWI示9例呈高信号（图2c），1例呈等信号（均含有黑色素）。MRI动态增强后病变呈不均匀强化18例（图2d），均匀强化8例，其中21例呈轻-中度强化，5例呈明显强化；14例肿瘤的TIC中，速升缓降型12例（图2e、f），速升速降型1例，持续上升型1例。

讨 论

MSM发病率低，可发生于任何年龄，中老年人多见，女性发病率略高；本组患者就诊时平均年龄57岁，男女比例约2：3。鼻腔及鼻窦是头颈部恶性黑色素瘤最常见的发病部位，研究发现其粘膜易潜在发生染色体畸变可能为MSM的发病机制［8］。患者通常以鼻塞、鼻出血就诊，可伴有面部疼痛、头痛［9］等，累及眼眶、颅内者可出现相应的压迫症状。该病预后差，与发病年龄、肿瘤大小、有无淋巴结及远隔器官转移有关；且MSM较发生于头颈部其它部位的恶性黑色素瘤死亡率更高［10］。

发生于体表及粘膜等相关部位的黑色素瘤具有特征性的MRI信号，相关文献已有报道［11］。肿瘤内含有的黑色素成分是顺磁性物质，因此T1WI表现为高信号，T2WI则为低信号。此信号特点主要为黑色素内的自由基或绑定在黑色素内的顺磁性金属成分所致。肿瘤内的黑色素含量具有个体差异性及不均质性，黑色素成分含量越多，其MRI信号表现越具有特征性。有文献报道瘤内血管流空现象在体表及粘膜等相关部位的黑色素瘤中比较常见［5］。本研究显示T2WI信号混杂，20例（20／26）肿瘤内发现多发纡曲、线状低信号影，其中18例增强扫描后相应区域为线状强化，该征象可能与肿瘤内部丰富的血管网有关［5］，也可能与肿瘤内含有成纤维组织、毛细血管及丰富胶原的纤维间隔相关［12］。上述征象有助于MSM的MRI诊断，尤其对肿瘤内缺乏黑色素成分的MSM具有一定的诊断价值［5］。

MRI动态增强扫描能够动态观察病变的强化程度和方式，在一定程度上反映相应病变组织的灌注、血管通透性、细胞外间隙容积等情况，对良、恶性病变的鉴别有一定帮助［6］。目前，笔者尚未发现有关MSM的MRI动态增强扫描报道，本组14例MSM的TIC分析中，12例呈速升缓降型，1例呈速升速降型，1例呈持续上升型。DWI可间接反映肿瘤内部组织学特性及生物学行为［13］，对本病的诊断亦有一定的帮助。本组对10例含有黑色素成分的MSM行DWI检查，9例呈高信号，提示病变倾向于恶性，为临床治疗提供了参考。

含有黑色素的MSM具有特征性MRI表现，诊断相对容易，T1WI呈高信号的病变需要与出血、真菌及脂肪相鉴别。进展期的出血灶周围可见低信号的含铁血黄素沉着；应用脂肪抑制技术可比较容易地鉴别脂肪成分；同时，上述成分都不会出现明显强化。对于不含有黑色素成分的MSM而言，MRI表现为非特异性，诊断较难，需要与上皮来源的恶性肿瘤、淋巴瘤、转移瘤等良、恶性病变相鉴别。恶性上皮来源的肿瘤就诊时病变范围常较大，可占据某一个或多个窦腔，伴骨质破坏；鳞癌在T2WI上常表现为低信号，腺癌或腺样囊性癌呈混杂略高信号，且腺样囊性癌常具有沿神经跳跃性侵犯的特点［14］。淋巴瘤进展较慢，易发生在鼻腔前部或中线结构，骨质破坏程度与肿块大小不成比例，即肿块较大，但骨质破坏不明显，易侵犯面部软组织。发生于鼻腔及鼻窦的转移瘤罕见，通常表现为软组织肿块伴骨质破坏明显。

本研究的局限性：①因鼻内镜手术致标本碎裂成多块、不完整，故未将MRI表现与病理组织做点对点对照研究；②未对MRI动态增强扫描及DWI检查做客观定量分析；③样本例数较少。

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The role of MRIand dynamic contrast enhancement MRIin the evaluation of malignant sinonasal melanoma

XUQing-gang，YINHong-xia，XIANJun-fang，et al.Department of Radiology，Beijing Tongren Hospital，Capital Medical University，Beijing 100730，P.R.China

【Abstract】Objective：To delineate MRfindings of malignant sinonasal melano ma（MSM）.Methods：MRimaging findings of 26 patients（15 wo men and 11 men，mean age 57 years）with pathologically confirmed MSMwere retrospectively reviewed .Results：Of 26 MSM，16 were found in the nasal cavity，3 in the maxillary sinus，6 in the eth m oid sinus，and one in the frontal sinus .The lesions showed invasive，destructive or expansive growth .There were 23 tu m ors w hich were pathologically confirmed to contain melanin，and the other 3 tu m ors confirmed to contain no melanin .Co m pared to gray matter of the brain，17 of the tu m ors dem onstrated hyperintensity，9 showed isointensity on T1WI；and on T2WI，14 dem onstrated hypointensity，10 showed isointensity，2 showed hyperintensity .There were m ultiple linear，low signals on T2WIwithin the mass in 20 of the 26 tu m ors .On DWIin 10 cases，there were 9 cases showing hyperintensity and one showing isointensity .Evaluated with gadoliniu m-enhanced imaging，21 patients showed mild to m oderate enhancement .The time-intensity curve（TIC）of dynamic contrast enhancement of MRIshowed rapid enhancing and slow wash out type in 12 cases，rapid enhancing and rapid wash-out type in one case and steady enhancement pattern in one case .Conclusion：MSMshows characteristic MRsignal intensity：hyperintensity on T1WIand heterogeneous linear，low-signalintensity on T2WI，these may provide valuable information for clinical diagnosis .Together with conventional MRI，TICand DWIare useful for indicating pleo m orphic patterns of MSM.

【Key words】Malignant melano ma；Paranasal sinus neoplasms；Nasal neoplasms；Magnetic resonance imaging

收稿日期：（2015-07-16 修回日期：2015-10-15）

基金项目：国家自然科学基金资助项目（81201075，81000612）

作者简介：许庆刚（1978 -），男，辽宁辽阳人，博士，主治医师，主要从事头颈部影像诊断工作。

DOI：10 .13609／j.cnki.1000-0313 .2016 .02 .014

【中图分类号】R739 .62；R739 .5；R445 .2

【文献标识码】A

【文章编号】1000-0313（2016）02-0155-04