CT相对强化比值鉴别肾嗜酸性细胞瘤与肾透明细胞癌的应用价值

尚燕宁，蔡丰，任安，马恩森，黄振国，王武，卢延，张雪哲



CT相对强化比值鉴别肾嗜酸性细胞瘤与肾透明细胞癌的应用价值

尚燕宁，蔡丰，任安，马恩森，黄振国，王武，卢延，张雪哲

【摘要】目的：探讨CT相对强化比值（病灶／肾皮质密度比值）鉴别肾嗜酸性细胞瘤（RO）与肾透明细胞癌（RCC）的应用价值。方法：回顾性分析经手术病理证实的14例RO和32例RCC的CT强化特征。分别测量两组病例CT增强各时相病灶强化区域及相邻肾皮质密度，比较各时相病灶CT值和病灶／肾皮质密度比值。采用独立样本t检验及卡方检验对测量结果进行统计学分析。结果：RCC于CT增强皮质期、髓质期和肾盂期测得的病灶CT绝对值均高于RO，但差异无统计学意义（P均＞0 .05）；27例RCC（27／32，占84 %）皮质期病灶／肾皮质密度比值＞1，仅1例RO（1／14，占93 %）病灶／肾皮质密度比值＞1，两者间差异具有统计学意义（P＜0 .05）；10例RO（10／14，占71 %）髓质期病灶／肾皮质密度比值高于皮质期，呈“延迟强化”表现，仅1例RCC（1／32，占3 %）髓质期病灶／肾皮质密度比值高于皮质期，呈“延迟强化”表现，两者间差异具有统计学意义（P＜0 .05）。以皮质期病灶／肾皮质密度比值＜1为标准，诊断RO的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确性分别为93 %、84 %、72 %、84 %和87 %；以髓质期病灶／肾皮质密度比值高于皮质期为标准，诊断RO的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确性分别71 %、97 %、91 %、91 %和89 %。结论：应用CT相对强化比值（病灶／肾皮质密度比值）分析法有助于鉴别RO与RCC。

【关键词】肾肿瘤；肾癌；体层摄影术，X线计算机

作者单位：100029 北京，北京中日友好医院放射科（尚燕宁、任安、马恩森、黄振国、王武、卢延、张雪哲）；100730 北京，北京协和医院放射科（蔡丰）

Differentiation of renal oncocytoma and renal clear cell carcinoma using relative CTenhancement ratio

SHANGYan-ning，CAIFeng，RENAn，et al.Department of Radiology，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，P.R.China

【Abstiact】 Objective：To explore the application value of relative CTenhancement ratio in differentiating renal oncocyto ma（RO）and renal clear cell carcino ma（RCC）.Method：Forty-six patients with solitary renal mass included in this study underwent total or partial nephreto m y，of w hich 14 cases were ROand 32 were RCC.The pattern and degree of enhancement were evaluated .The area was selected that dem onstrated the greatest degree of enhancement of renallesion in the cortico medullary，nephrographic，and excretory phase images .Regions ofinterest were also placed in adjacent normal renal cortex for co m parison .The ratios of lesion／renal cortex enhancement were calculated for all three phases .The Student's t-test and Pearson's Chi-square test were used for statistical analyses .Results：All RCCmasses showed m ore intensive enhancement than ROmasses in all contrast enhanced phases of CTimaging but there was no significant defference in absolute attenuation value between these two diseases（P＞0 .05）.The ratio of lesion-to-cortex attenuation in the cortico medullary phase showed significantly different values between ROand RCC.The degree of contrast enhancementin RCCwas equalto or greater than that of the normal renal cortex，butit was less than that of the normal cortex in ROin the cortico medullary phase .The ratio of lesion-to-cortex attenuation in cortico medullary phase was higher than the cut off value of 1 .0 in m ost renal clear cell carcino mas（84 %，27／32），and only in one case of RO（7 %，1／14）（P＜0 .05）.In the nephrographic phase，the ratio of the lesion／cortex attenuation was higher than that of the cortico medullary phase in m ost RO（71 %，10／14），showing a prolonged enhancement pattern，and in RCC（3 %，1／32）（P＜0 .05）.In the differentiation of ROfro m RCC，the sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive value，and accuracy for ROwere 93 %、84 %、72 %、84 % and 87 %，respectively，if the ratio oflesion-to-cotex attenuation in cortical phase being lower than the cut off value 1 .0 .The sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive value，and accuracy for ROwere 71 %、97 %、91 %、91 % and 89 % respectively，if the ratio oflesion-to-cotex attenuation in nephrographic phase being higher than thatin cortico medullary phase .Conclusion：The renallesion-to-cortex attenuation ratios may be helpfulin differentiating ROfro m RCC.

【Key words】Kidney neoplasms；Renal cancer；To m ography，X-ray Co m puted

肾透明细胞癌（renal clear cell carcim o ma，RCC）占肾恶性肿瘤70 %左右，肾嗜酸性细胞瘤（renal onocyto ma，RO）是良性肿瘤，两者鉴别十分困难，术前经常将RO误诊为肾恶性肿瘤。本文拟探讨CT相对强化比值（病灶／肾皮质密度比值）在鉴别RCC与RO中的应用价值。

材料与方法

1 .病例资料

搜集北京中日友好医院和北京协和医院2009年3月- 2012年10月经手术病理证实的46例肾孤立性肿块患者。46例中RCC32例，其中男24例，女8例，病灶平均直径4 .33 cm（1 .2～9 .7 cm）；RO14例，其中男5例，女9例，病灶平均直径3 .58 cm（1 .3～5 .9 cm）。

2 .扫描方法

设备：采用Phlips Brilliance 256和Simens Sm oato m Sensation 64层CT扫描机。

扫描参数：120 k Vp，200～240 m A，层厚5 m m，螺距1 .0。经肘静脉注入对比剂80～100 m L，注射流率3～4 m L／s，患者屏气后开始扫描，扫描范围从膈顶至髂前上棘水平。皮质期、髓质期、肾盂期延迟扫描时间分别为30～40、60～80和360 s。扫描完成后将所有图像传至PACS系统进行分析及测量。

3.病灶测量标准与影像分析

兴趣区（ROI）大小为2 .5～10 .5 m m2，强化不均匀病灶选择强化最明显区域，均匀病灶选择病灶中心区。分别测量两组病例皮质期、髓质期、肾盂期病灶ROI及同层面相邻肾皮质的CT值，同一区域至少测量两次，取平均值，记录并计算增强各期相病灶与邻近肾皮质CT强化值比值。

影像分析：髓质期病灶／肾皮质密度比值低于皮质期，呈“快速消退”表现；髓质期病灶／肾皮质密度比值高于皮质期，呈“延迟强化”表现。统计并比较两组病例的快速消退率和延迟强化率。

4统计分析

结 果

于增强皮质期、髓质期、肾盂期测得RCC病灶CT值分别为（143 .2±33 .9）、（120 .5±27 .8）和（85 .6±17 .2）HU，RO病灶CT值分别为（121 .2± 37 .8）、（118 .9±29 .4）和（78 .9±11 .4）HU，RO与RCC各增强时相间病灶CT值差异均无统计学意义（P均＞0 .05）；皮质期、髓质期、肾盂期RCC病灶／肾皮质密度比值分别为（1 .14±0 .20）、（0 .72±0 .13）和（0 .61±0 .10），皮质期、髓质期、肾盂期RO病灶／肾皮质密度比值分别为（0 .75±0 .19）、（0 .76±0 .08）和（0 .59±0 .07），RO与RCC皮质期病灶／肾皮质密度比值差异具有统计学意义（P= 0 .000，表1）。

皮质期：27例RCC（27／32，占84 %）的CT强化值高于相邻肾皮质（病灶／皮质密度比值＞1）；仅1例RO（1／14，占7 %）的CT强化值高于相邻肾皮质，两者间差异具有统计学意见（χ2= 24 .39，P＜0 .05）。

髓质期：10例RO（10／14，占71 %）的病灶／皮质密度比值高于皮质期（延迟强化，图1），仅1例RCC（1／32，占3 %）的病灶／皮质密度比值高于皮质期（延迟强化），RO和RCC在髓质期的延迟强化率间差异具有统计学意义（P＜0 .05）。31例RCC（31／32，占97 %）的病灶／皮质密度比值低于皮质期（快速消退）；仅4例RO（4／14，占29 %）呈“快速消退”表现，RO和RCC在髓质期的快速消退率差异具有统计学意义（P＜0 .05）。

以皮质期病灶／皮质密度比值＜1和髓质期病灶／皮质密度比值高于皮质期为标准，诊断RO的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确性分别为93 %、84 %、72 %；84 %、87 %和71 %、97 %、91 %、91 % 和89 %。RO与RCC的CT增强扫描各期相图见图1、2。

表1　增强各期相RO与RCC的CT测量值及相对强化比值

讨 论

常见的肾皮质肿瘤中，RCC与RO的CT增强均呈明显强化表现；肾嫌色细胞癌和少脂肪血管平滑肌脂肪瘤呈中等强化；肾乳头状癌呈轻度强化改变。通过CT强化程度的不同可以大致将RCC和RO与其他肾皮质肿瘤区别开来［1］。RCC和RO同属高血供病变，影像表现相似，但两者的治疗方法和预后截然不同。RO属良性病变，术前如能明确诊断，小病灶可保守治疗，大病灶结合术中快速冰冻活检，可采取肾部分切除或肿瘤剔除术，避免不必要的肾切除，术后无需放化疗；而RCC首选的治疗方法为手术切除，并视需要辅以放化疗，因此术前影像鉴别RCC和RO有重要临床意义。

RO的影像表现复杂，在肾肿瘤诊断中最具挑战性，既往文献对其形态学和强化特点做过诸多报道［2-6］。中心星状瘢痕一直被认为是RO的特征性改变，但随着研究的深入，学者们发现此征象发生率低且多见于大小＜3 cm的病变中（本组仅1例，1／14）。另外，部分嫌色细胞癌和RCC也可见此征象，因此不能将其作为特异性的诊断标准。

Kim等［2］首先提出80 %的RO存在增强时病灶内不同区域强化值在动脉期和静脉期呈反向改变（节段翻转征），即动脉期高强化区域在静脉期减低，反之亦然；并提出此表现可作为RO特异性的诊断标准。然而，随即有学者提出不同观点，认为节段翻转征出现率低，可见于肾脏其他病变［3］。本组14例RO亦未观察到此征象，造成不同结论的原因可能与病例选择及扫描程序不同有关。

RO在形态学表现和强化特点上与RCC有重叠，目前多数观点认为无论是形态学表现、强化特征还是影像方法包括CT都不足以准确诊断RO及其与RCC的鉴别，穿刺活检是其术前诊断的唯一手段［4-9］。

本研究与既往研究不同点在于：①病灶测量时ROI选择病变强化最高区域而不是整个病变均值。多数RCC和部分RO因坏死、囊变、钙化和出血等因素，皮质期呈不均匀强化，选取最高强化区可避免上述因素所造成容积效应，更真实反映肿瘤血管分布情况。②采用CT相对强化比值（病灶／皮质密度比值）方法取代传统直接测量值分析意在排除各种内在因素对病灶直接测量值的影响。③目前文献多集中在肾恶性肿瘤亚型鉴别和肾良恶性病变形态特征对比方面。本研究采用CT相对强化比值比较RO与RCC的CT强化特征，目前尚未见到类似文献报道。

病变CT强化值一直被认为是鉴别肾脏病变的准确方法，但病变CT值与扫描时病变及所属器官对比剂浓度、血液灌注量有关，受各种内、外在因素影响［1，7，10］。内在因素是指生理状态，因人、因时而异，包括体重、心功能、脱水状态、肾功能、血液粘滞度等。外在因素与CT扫描程序设置有关，包括对比剂浓度、注射流率、延迟扫描时间等。上述因素对器官和病变的灌注量产生不同影响，从而容易造成对同一病变密度测量产生不同结论。比较直接CT值的方法更适用于密度相差较大的病变。

为了校正和排除内、外在因素的影响，近期文献多采用相对强化值／率方法。Herts等［7］采用不同时相病灶CT测量值的差值／主动脉CT差值计算相对强化率的方法鉴别RCC与肾乳头状癌。但此方法受对比剂注射流率影响，适于低血供病变的鉴别诊断。Zhang等［1］对比肾实质期病灶／主动脉密度比值、病灶／肾皮质密度比值和病灶直接测量值三种方法诊断肾皮质肿瘤发现，病灶／肾皮质密度比值的准确性最高，此研究首次将病灶／皮质密度比值用于肾肿瘤的鉴别，但其研究仅进行了平扫和肾实质的单期扫描。相对强化比值／率的方法还用于肝脏、肾上腺等器［10］。

本组研究结果显示：皮质期RO与RCC均显著增强呈“快进”表现，RCC在CT三期增强扫描中的病灶CT直接测量值均较RO略高，但二者差异均无统计学意义。对于密度相差不大的病变，仅比较病变直接CT测量值的差异参考价值有限，与既往文献报道结果一致［4］。通过病灶／皮质密度比值比较观察可以发现：皮质期，几乎所有RO（93 %，13／14）病灶强化值低于相邻肾皮质（病灶／皮质密度比值＜1）；而大部分RCC（84 %，27／32）病灶强化值高于相邻肾皮质（病灶／皮质密度比值＞1）；换言之，RCC皮质期强化程度明显高于RO，并可以用病灶／皮质密度比值加以量化。以病灶／皮质密度比值＜1为分界点，诊断RO的敏感度为93 %，特异度84 %，阳性预期值为72 %，阴性预期值为84 %，准确性为87 %。两者强化程度差异的原因可能是RCC的微血管密度高于RO且血管管径较粗，对比剂进入速度较快。Jinzakim等［4］研究发现皮质期病灶强化程度与病灶微血管密度正相关，RCC为653／m m2，RO为315／m m2，显著高于肾嫌色细胞癌（124／m m2）和乳头状细胞癌（110／m m2）。

本组研究还发现：绝大多数RCC（31／32，占97 %）的强化程度在髓质期迅速减退，病灶／皮质密度比值低于皮质期，呈“快速消退”表现；而大部分RO（10／14，占71 %）则呈“延迟强化”改变，即病灶／皮质密度比值高于皮质期。以髓质期病灶／密度比值高于皮质期为标准，诊断肾嗜酸性细胞瘤的敏感度为71 .4 %，特异度为97 %，阳性预期值为91 %，阴性预期值为91 %，准确性为89 %。

RCC在髓质期“快速消退”的原因可能与瘤内较多动-静脉瘘有关，而RO在髓质期对比剂“慢退”原因目前没有明确解释。有学者［8，11］发现部分肾良性病变如血管平滑肌脂肪瘤和后肾腺瘤等亦可见髓质期、肾盂期呈渐进性强化特点，但敏感性不高。本研究结果所显示的RO在皮质期快速增强，髓质期“延迟强化”的特点在超声造影定量分析研究中得到证实［12］。

对于鉴别密度差别不大的病灶，CT相对密度强化比值比单纯CT测量值更可靠。

本研究的不足：①因影像资料不完整的原因，部分已经病理证实的RO未能纳入，使本组资料RO病例数较RCC少；②没有与文献报道的其他相对强化比值（率）方法的准确性进行对比观察。

参考文献：

［1］ Zhang J，Lefkowitz RA，Ishill NM，et al.Solid renal cortical tu m or：differentiation with CT［J］.Radiology，2007，244（2）：494-504 .

［2］ Kim JI，Cho JY，Moon KC，et al.Seg mental enhancementinversion at biphasic m ultidetector CT：characteristic finding of small renal oncocyto ma［J］.Radiology，2009，252（2）：441-448 .

［3］ McGahan JP，La m ba R，Fisher S，et al.Is seg mental enhancement inversion on enhanced biphasic MDCTa reliable sign for the noninvasive diagnosis of renal oncocyto mas？［J］AJR，2011，197（4）：W674-679 .

［4］ Jinzakim M，Tanim oto A，Makio M，et al.Double-phase helical CTof small renal parenchy maltu m or angiogenesis［J］.JCo m put Assist To m ogr，2000，24（6）：835-842 .

［5］ Choudgary S，Rajesh A，Mayer NJ，et al.Renal oncocyto ma：CTfeatures cannot reliably distinguish oncocyto ma fro m other renal neoplasms［J］.Clinical Radiology，2009，64（5）：517-522 .

［6］ 王晓琰，陈克敏.肾嗜酸性细胞瘤一例［J］.放射学实践，2004，19 （11）：855 .

［7］ Herts BR，Coll DM，Novick AC，et al.Enhancement characteristics of papillary renal neoplasms revealed on triphasic helical CTof the kidneys［J］.AJR，2002，178（2）：367-372 .

［8］ Millet I，Doyon FC，Hoa D，et al.Characterization of small solid renallesions：can benign and malignant tu m ors be differentiated with CT［J］.AJR，2011，197（4）：887-895 .

［9］ 韩希年，彭令荣，刘光华，等.6例肾嗜酸细胞瘤的CT、MRI诊断结果［J］.中华放射学杂志，2006，40（专刊）：8-10 .

［10］ Ruppert-Kohlmayr AJ，Uggowitzer M，Meissnitzer T，et al.Differentiation of renal clear cell carcino ma and renal papillary carcino ma using quantitative CTenhancement［J］.AJR，2004，183 （5）：887-896 .

［11］ Kim EY，Park BK，Kim CK，et al.Clinicoradio-pathologic features of a solitary solid renal mass at MDCTexa mination［J］.Acta Radiol，2010，51（8）：1143-1148 .

［12］ Roy C，Gengler L，Saner B，et al.Role of contrast enhanced USin the evaluation of renal tu m ors［J］.JRadiol，2008，89（11pt1）：1735-1744 .

·腹部影像学·

收稿日期：（2015-07-20 修回日期：2015-10-10）

通讯作者：蔡丰，Email：cai930087＠163 .co m .

作者简介：尚燕宁（1973 -），女，天津人，主治医师，主要从事医学影像诊断工作。

DOI：10 .13609／j.cnki.1000-0313 .2016 .02 .015

【中图分类号】R737 .11；R814 .42

【文献标识码】A

【文章编号】1000-0313（2016）02-0159-04