急性肺栓塞误诊为心力衰竭37例临床分析

万书平，夏旭辉，万超，汪凛，陈礼学，杨广龙，魏辉，尹琼

(天门市第一人民医院心内科，湖北 天门 431700)

急性肺栓塞误诊为心力衰竭37例临床分析

万书平，夏旭辉，万超，汪凛，陈礼学，杨广龙，魏辉，尹琼

(天门市第一人民医院心内科，湖北 天门 431700)

目的 分析急性肺栓塞(APE)误诊为心力衰竭的原因，以便减少APE误诊率，为APE早期诊断和治疗提供帮助。方法选择我院2010年1月至2014年12月收治的APE 103例，对其中误诊为心力衰竭的37例患者进行回顾性分析，重点对APE临床表现、误诊原因进行讨论。结果37例APE患者临床表现缺乏特异性，具有典型肺梗死三联征者＜10%，主要表现为呼吸困难37例(100%)，心动过速32例(86.48%)，胸闷胸痛11例(29.72%)，烦躁不安8例(21.62%)。所有患者均给予抗凝治疗，死亡5例。结论APE临床表现多样，极易误诊漏诊，对于有呼吸困难、心动过速、严重低氧血症的患者应及时行肺动脉CT造影检查，可提高早期确诊率。

肺栓塞；急性；误诊；心力衰竭

急性肺血栓栓塞症(Acute pulmonary thromboembolism，APTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉及其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，即通常所指的急性肺栓塞(APE)。由于其缺乏特定的临床特征，表现可以呈多样性，极易被漏诊、误诊。本文对我院2010年1月至2014年12月期间收治的被误诊为心力衰竭的37例APE患者进行回顾性分析，为APE早期诊断治疗提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2010年1月至2014年12月共收治APE 103例，被误诊为心力衰竭37例，占35.92%。其中男性17例，女性20例；年龄36～75岁，平均(52.71±6.25)岁；其中15例合并下肢深静脉血栓，8例合并骨折和外科手术，3例合并下肢静脉曲张，7例合并高血压病，6例合并冠心病，1例合并糖尿病。

1.2 临床表现 表现为呼吸困难、气促37例(100%)，其中静息时呼吸困难24例(64.86%)，心慌、心悸32例(86.48%)，胸闷、胸痛11例(29.72%)，咳嗽10例(27.03%)，烦躁不安8例(21.62%)，晕厥4例，咯血3例。

1.3 心电图 S1QⅢTⅢ3例，胸前导联T波倒置16例，右束支传导阻滞6例，窦性心动过速32例，ST段改变18例。

1.4 实验室检查 32例行动脉血气分析，低氧血症26例，低碳酸血症10例；37例均行D-二聚体检测，均＞500 mg/L；所有病例行肌钙蛋白(TNI)检测，＞0.1 ng/ml 9例；行脑钠肽(BNP或NT-pro BNP)检测，＞500 pg/ml 26例。

1.5 影像学检查 (1)超声心动图检查显示右心房、右心室扩大15例，肺动脉高压18例，左室扩大7例；(2)下肢彩色超声多普勒检查发现深静脉血栓30例；(3)T肺动脉造影(CTPA)检查。按常规抗心衰处理后呼吸困难等症状持续不能缓解，血氧饱和度降低，结合D二聚体、心脏彩超和下肢深静脉彩超结果，高度怀疑APE时立即行CTPA，若生命体征不稳定，则暂缓。结果显示，32例发现肺动脉内低密度充盈缺损，5例呈现血管突然完全截断，并伴血管扩张。

1.6 治疗 溶栓+抗凝治疗4例，单纯抗凝治疗33例。方案如下：溶栓：尿激酶4 400 IU/kg，静脉滴注10 min，随后以2 200 IU/(kg·h)持续静脉滴注12 h。抗凝：伊诺肝素1 mg/kg皮下注射，Q12 h，持续一周，并同时口服华法林，初始剂量2.5～3.0 mg，调整INR至2.0～3.0。

2 结 果

37例患者均未发生颅内出血或消化道大出血等致死性大出血，32例逐渐好转(胸痛、呼吸困难等症状消失，心率下降，血压升高，血氧饱和度上升)，并最终出院，5例死亡。

3 讨 论

APE是由外源性或内源性栓子堵塞肺动脉主干或其分支而引起的以肺循环障碍为主要表现的临床急危重症，近年来随着诊疗意识的提高和诊疗技术的进步，APE已成为我国常见的心血管疾病[1]，但APE的临床表现多种多样，缺乏特异性，极易被误诊，其中被误诊为急性冠脉综合征或充血性心力衰竭者最为常见[1-5]。

本院近几年共收治APE 103例，其中37例被误诊为充血性心力衰竭，误诊率达34.93%，分析原因主要有以下几点：首先，部分患者合并有高血压、冠心病等基础心血管疾病，当出现呼吸困难、心动过速等症状时，临床医师首先考虑的是心力衰竭而非APE；其次，APE的临床表现缺乏特异性。研究显示，具有典型肺梗死三联征的APE患者约占10%[1-4]，本组资料中仅有3例，而更多的患者表现为呼吸困难和心动过速等类似心衰的症状，直接导致被误诊为心力衰竭；再者，常规辅助检查的特异性不高，也是导致误诊的原因之一。APE时D-二聚体和BNP均可升高，是APE危险分层的重要指标[6]，但D-二聚体和BNP均不具有特异性，充血性心力衰竭时二者可也升高，从而误导临床医师将APE诊断为心力衰竭；最后，部分患者原有心力衰竭，若同时有心梗、脑卒中、吸烟、高龄、肥胖、长期卧床等危险因素时，容易并发APE，而APE的出现又会加重心衰症状，从而使APE的诊断更加困难。

基于以上几点，笔者认为，为避免误诊，对于以心力衰竭收治的患者，应常规查D-二聚体，若D-二聚体＜500µg/L，则可基本排除APE，若D-二聚体＞500µg/L，且按常规抗心衰处理后呼吸困难等症状持续不能缓解，血氧饱和度降低时，应高度怀疑APE，若同时有彩超提示右心室功能障碍和(或)下肢深静脉血栓形成，则应立即行CTPA明确诊断。在等待CTPA结果的同时即可启动抗凝治疗，对于患者入院时生命体征不稳定，如严重低血压、极度呼吸困难和严重低氧血症的患者，应先给予抗凝等综合治疗，待病情稳定后再行CTPA明确诊断。

本组5例死亡患者病程均在3～8 d之内，均有较严重的低氧血症，临床表现主要为严重呼吸困难、窦性心动过速、烦躁不安和低血压，肺动脉CT造影检查显示均为肺动脉多支血管病变，病变范围较大，病情严重是死亡的根本原因，此外，5例患者中仅2例行溶栓治疗，溶栓治疗的不足也是死亡的原因之一。3例患者在下床用力排便后病情急剧恶化，短时间内即出现呼吸心跳骤停，可能与用力排便导致深静脉血栓脱落、再发新的肺栓塞有关。结合本组资料及相关研究，笔者认为，对于已确诊的APE患者，如果伴有较严重的呼吸困难、低氧血症、烦躁不安和血压下降等症状，多提示预后不良，若能及时给予溶栓及抗凝治疗，并采取措施避免新的深静脉血栓脱落，或许可以提高近期生存率。

[1]中华医学会心血管病学分会肺血管病学组.急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识[J].中华内科杂志,2010,49(1):75-80.

[2]祁红辉.肺栓塞29例误诊分析[J].实用心脑肺血管病杂志,2009, 17(6):512-513.

[3]郑贯中,张桂霞,徐立.肺栓塞误诊251例分析[J].中国误诊学杂志,2002,2:599-600.

[4]李银平,华琦,秦伶,等.急性肺栓塞76例治疗分析[J].中国全科医学,2011,14(1):96-98.

[5]尹红军,蒋志峰,李树,等.肺栓塞36例急诊误诊分析[J].临床误诊误治,2012,25(7):1-3.

[6]王淑红,刘建敏,金培印,等.急性肺栓塞患者危险分层的生物学指标[J].临床心血管病杂志,2009,25(9):680-682.

R563.5

B

1003—6350（2016）04—0619—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.04.035

2015-07-03)

万书平。E-mail：hbtmwsp@163.com