乳腺癌术后患者自我形象紊乱影响因素及护理对策的研究现状

王晴 贾辛婕

(天津医科大学附属肿瘤医院，天津 300060)



乳腺癌术后患者自我形象紊乱影响因素及护理对策的研究现状

王晴 贾辛婕

(天津医科大学附属肿瘤医院，天津 300060)

乳腺癌术后； 自我形象紊乱； 社会支持； 护理干预

Postoperative breast cancer; Self-image disorder; Social support; Nursing intervention

乳腺癌是目前全世界范围内女性最常见的恶性肿瘤之一，每年以3%～4%的速度递增，且发病年龄有年轻化倾向[1]，已成为危害妇女公共卫生健康的严重问题。乳腺癌治疗疗程较长，需要外科手术、化疗、放疗及内分泌等综合治疗，手术切除范围大，有可能损伤与上肢活动相关的神经、血管、淋巴管，造成患者上肢功能障碍，加之患者对癌症的恐惧、手术造成的女性特征的改变、治疗引发的副作用及周身的不适等，这些都给患者造成了极大的负性身心影响，从而导致自我形象紊乱的发生。自我形象的改变几乎与所有生活质量范畴相关[2]。因此，笔者将乳腺癌患者自我形象的影响因素及护理干预研究现状综述如下。

1 乳腺癌术后患者自我形象紊乱的影响因素

1.1 患者因素

1.1.1 人口学因素

1.1.1.1 年龄 有研究[3-4]表明，年轻较年长患者更易发生自我形象紊乱，表现极大的心理冲击，担心被丈夫抛弃、术后形体的改变和疤痕影响夫妻生活、性生活和怀孕生育以及对孩子的遗传等问题，从而出现自卑、悲观、情感脆弱、烦躁易怒、绝望等负性情绪。她们更注重自身外在形象美，追求时尚，事业上也刚刚起步，再加之婚姻状况不稳定，因此感到女性自尊心受损，人生渺茫，自感生活失去意义。

1.1.1.2 文化程度 国内关于文化程度对患者自我形象的影响因素存在分歧，研究[4]显示，自我形象紊乱的发生率随受教育程度的升高而升高，她们认为文化程度高的患者对自身形体要求较高，自我价值感较强、社交广泛，更在意生活的品质和内涵，对生活有着更高的追求。也有学者得出相反结论[5],她们认为文化程度越低，心理压力越大，自我形象紊乱发生机率越高。目前国内更多的研究结论支持前者。

1.1.1.3 居住环境 居住环境对乳腺癌患者自我形象的影响研究较少且存在着不同的观点，Anna等[6]调查结果显示，城市患者自我形象紊乱发生率明显高于农村患者，认为城市患者对健康的渴望及自身形体要求高，受外界关注度也高，因此情绪波动强烈。王晴等[5]得出相反的研究结论，农村患者自我形象水平低于中心城市患者，她们认为农村患者多为家庭主妇，经济上多不独立，医疗费用高又缺乏对疾病的正确认知，对子女、配偶产生了愧疚感等，严重影响着患者的心理状态和社会适应能力。

1.1.1.4 经济收入 经济收入越高，其自我形象水平就越高[3,7]。多数患者需要经历手术、化疗、放疗、内分泌治疗等，治疗需要花费昂贵的医疗费用，给患者带来了严重的经济负担。低收入者因难以承担昂贵的医疗费用而出现焦虑、烦躁等负性情绪。相反，高收入者在治疗上多选择副反应较少的进口化疗药物，并使用昂贵的辅药以对抗治疗的副反应；佩戴合适的、高质量的假发，弥补因脱发而引发的自我形象紊乱，减轻了心理压力；大量的滋补品补充身体所需，提高了机体免疫力，使患者身体、精神状况良好。

1.1.2 疾病因素

1.1.2.1 放化疗影响 患者自我形象水平随放化疗的结束而逐渐提高，且未化疗者自我形象水平明显高于化疗者。放化疗引发的脱发是患者自我形象紊乱的主要因素[8]，脱发的外形、放射性皮炎，再加之化疗而引发的疲乏无力症状以及恶心、呕吐等胃肠道不适反应，使患者感到自卑、孤独与绝望，更使患者不愿与人交往、沟通，拒绝社交活动。

2.1.2.2 不同手术后时间阶段 乳腺癌患者自我形象水平会随手术后时间的不同而改变[9]，即患者手术后6个月内其自我形象水平最低，但随着手术后时间的延长而逐渐提升。患者在术后6个月内要接受各种治疗如化疗、放疗、内分泌治疗等，手术伤口未完全愈合、治疗引发的胃肠道等副作用，患肢功能受限、患肢水肿、脱发等等，严重影响患者的自我形象。之后随着治疗逐步结束，伤口愈合，瘢痕修复，患肢功能基本康复，治疗副反应消失，心理也逐渐适应，部分患者重新回归社会，回到自己原有的工作岗位等，因此患者自我形象水平会逐步提高。

1.1.2.3 手术方式 Margaret等[10]研究得出保乳术患者自我形象水平明显高于改良根治术患者，患者手术治疗带来的形体的改变及其引发的并发症，使患者感到自己不再完美，导致夫妻感情不和，婚姻状况不稳定，产生失落感，对生活失去意义。但 Kraus等[11]得出了相反的结论，改良根治术及乳房重建术患者自我形象水平高于保乳术患者，他们认为保乳术患者普遍较改良根治术患者治疗疗程长，且治疗剂量较大，且因手术切除范围小自身更担心疾病的复发、转移，并对手术效果产生质疑，产生烦躁、焦虑、矛盾等心理。

1.2 婚姻状况 有学者[12]提出，得到配偶支持的患者自我形象水平较高。家庭是被血缘关系而紧密相连的，患者负性情绪的宣泄主要依托于家庭成员，特别是其配偶。配偶的理解与关心、家务劳动的分担、医疗费用的支持等，这些都可使患者获得心理上的满足感。研究还发现，患者性生活影响婚姻满意度和夫妻间的情感，患者术后性生活减少甚至停止，担心怀孕或使疾病复发、转移等，使夫妻关系敏感，产生焦虑、自卑、抑郁等负性情绪，而引发患者自我形象紊乱的发生。

1.3 应对策略

1.3.1 应对方式 疾病本身是影响患者适应的一个主要刺激，往往可引起自我概念的不适应，即出现自我形象紊乱。乳腺癌一旦确诊，对患者是一件严重的应激事件，给患者带来了严重的心理创伤，导致患者自我价值和自尊心降低，引发自我形象紊乱发生。应对是心理应激的重要中介变量之一，不同的应对方式影响机体的免疫功能，良好的应对方式能够减轻患者负性情绪，提高自我形象水平。研究[13]表明，患者采取积极应对方式越多，其自我形象水平越高，反之，患者采取消极应对方式越多，其自我形象水平就会越低。

1.3.2 自我效能 乳腺癌患者自我效能感的高低直接影响治疗、护理、康复及其自我形象水平。研究[14]表明，患者自我效能的高低与其心理健康状态有着密切的关系。自我效能感低的患者更容易出现抑郁、焦虑、悲观、失望等负性心理反应，而引发自我形象紊乱。自我效能感高的患者更能勇敢面对病痛的折磨，能快速调节心理状态以应对不同的问题，缓解心理压力，降低抑郁水平[15]。此外，自我效能感高的患者在治疗选择上充满信心，对疾病和治疗有正确的认识，在面临严峻考验时，能充分发挥自己的潜能和能动性，促进自己的身心康复，提升自我形象水平。

1.3.3 坚强特质与经验性回避 林岑等[16]采用扎根理论研究方法，发现患者生病后普遍表现出强烈的求知欲,关注诊断、治疗和康复知识，主动参与治疗方案的制订, 理智分析，积极地接受癌症治疗,以开朗、乐观的心态迎接病后的每一天，表现出患者的坚强特质。患者通过认知调整、信念调整、行为调整3个方面完成自我调整，理性接受患病事实，有效地控制自我，摆脱患者角色,重建生活的信心，提升了患者自我形象水平。经验性回避是指当一个人不愿意继续接触或体验特定的个人经验，比如身体的感觉、情绪、想法、记忆或行为倾向，并且采取措施来改变事件的形式、频率和发生的情景。研究[17]发现，经验性回避是乳腺癌患者自我形象紊乱的影响因素之一，经验性回避程度越低的患者自我形象水平就越高。患者术后在一定程度上无法接受乳房缺失的现实，在生活中会产生回避行为，例如: 因不愿让配偶看到胸部伤口而拒绝性生活，产生自卑心理，不愿让朋友、同事和邻居知道自己患病的事实，回避社交活动等，导致社会支持减少，影响乳腺癌患者的自我形象水平。

2.4 社会支持 大量研究证实，患者心理健康状况与所获得的社会支持状况有着密切的关系[3，18-19]，其心理健康影响着患者的自我形象水平，而社会支持又可提高两者的水平。社会支持，特别是家庭作为环境中最基本的社会网络，其基本功能是为家庭成员生理、心理、社会等方面的健康发展提供一定的环境条件，有效降低患者应激反应的程度。良好的家庭、社会功能可以帮助个体增强适应能力，促进患者采用积极的应对策略，克服消极情绪，减轻因疾病引起的应激反应，促进患者在治疗和康复中的心理功能，提高其自我概念水平，保持健康的自我形象。

2 护理干预

2.1 网络干预 网络干预打破了时间和空间的限制，保护了患者的隐私权，克服并弥补了传统干预模式因路途遥远或工作繁忙而无法参与的不足，避免了患者因接受错误信息而导致不健康行为。特别是对年轻、文化程度高、独居、社会支持低及经常使用互联网的患者提供网络支持，患者从中分享个人经验，彼此相互关怀、关心、同情，是信息与情感的沟通平台，同病相怜的彼此更易融洽交流，增加社会支持，从而提高了患者的自我形象水平[20]。

2.2 电话干预及家庭访视 电话随访是一种简便、经济而有效的护理干预方法，是延续性护理的有效手段。患者化疗、放疗等多在门诊完成治疗，治疗引发的恶心、呕吐等不适反应，患者多为居家生活期间，此时电话干预真正地体现了它自身的价值。电话随访是更具有针对性的护理干预方式，简单的询问和问候更让正在疾苦中的患者感受家人般的温暖和关怀。Rust[21]应用电话干预方法，取得了良好的效果，提高了癌症患者生活质量。家庭访视弥补了电话随访不能亲自检查干预效果的缺点。因此，护理工作中特别注意对年老、文化程度较低、经济压力大的患者，她们多不使用互联网，对专业信息理解能力较差，给予更为直接的护理干预，家庭访视这种面对面的干预形式更能够达到满意的沟通效果，有效的提高了患者的依从性，缓解了患者癌因性疲乏的程度。Salonen等[22]的研究表明，家庭访视及电话干预形式给予乳腺癌患者的社会支持获得了满意效果，改善了患者的自我形象水平。

2.3 音乐治疗 音乐治疗学是医学和心理学于一体的边缘交叉科学，音乐疗法是一种理想的“自然疗法”。有研究[23]显示，人与音乐的特殊关系可改善其健康状况，音乐的创造性、专业性给予患者在生理、心理、社会上的帮助，抵消生理、心理应激的负面影响，可使患者身心得到平静、放松、愉悦及慰藉，帮助其感受自我意识，提高患者生活满意度，减轻手术后副反应，改善负性情绪，提高患者自我形象水平。音乐是高度抽象的语言，音乐配合渐进性肌肉放松训练更能发挥治疗的功效。可减轻化疗、放疗时的焦虑程度，缓解化疗、放疗的不良反应程度，增强其适应能力，战胜恐癌心理，获得良好自我形象。

2.4 有氧运动 乳腺癌患者术后有氧运动操如：患肢康复操、八段锦、瑜伽等可促进全身及局部的血液循环，松解软化手术后伤口瘢痕组织，预防瘢痕挛缩、粘连，增加肩关节的活动度，减少患肢淋巴水肿的发生[24]。患肢康复锻炼是一项复杂的、长期的运动，运动中应遵循循序渐进、量力而行、持之以恒的原则。康复多为居家期间，因此，家庭、朋友的支持尤显得更为重要，家属的关心、督促可增加患者功能锻炼的依从性。患肢功能康复有氧运动操形式多样，国内外尚未有统一的标准。

2.5 团体支持 社会支持团体有助于患者彼此之间倾述与交流,获得与疾病和治疗相关的信息及专业的指导，减轻了心理负担，从而提升患者自我形象水平[25]。在社会支持团体中，患者有一个安全的环境去讨论自身的疾病，这是专业支持和家庭支持无法提供的，使患者感到了集体的温暖，面对面的传播健康知识及个体化的康复指导，病友彼此间倾吐心声，表达内心真实感受，宣泄负性情绪，分享成功经验,相互作用,促进了个人成长。通过观察、学习、体验,认识自我、探讨自我、接纳自我,学习新的态度与行为方式，改善患者的焦虑、抑郁情绪,社会功能和健康状况等，帮助患者寻找生命中有意义的东西,思考存在的价值，达到身心和谐, 重塑美丽人生,提高了乳腺癌患者的自我形象水平。

2.6 同辈支持 同辈支持可以满足乳腺癌患者的需求，与他人建立良好的人际关系，从而提高了患者的自我形象水平[26]。接受同辈支持后的患者更愿意寻求信息支持和社会支持，医患关系融洽，对治疗充满信心。因此，同辈支持也成为肿瘤心理社会领域中一个值得探索的重要领域。

2.7 认知疗法 对乳腺癌患者实施认知干预能够减轻患者焦虑、抑郁等负性情绪, 有效降低乳腺癌患者的疾病不确定感, 促使患者釆取更为积极有效的应对方式,改善其心理状态,从而提高患者自我形象水平[27]，提高个体的幸福感。

2.8 接纳与承诺疗法 接纳与承诺疗法是一种以关系框架理论和功能情景主义哲学为基础的经验性行为心理疗法，它通过接纳、认知解离、关注当下、情景化自我、价值观及承诺行动等过程，增强人们心理适应上的灵活性。乳腺癌康复者根据自己的价值观灵活地采取行动，从患病的自责、焦虑、后悔、抑郁等负性情绪中解脱出来，接纳乳房缺失的现实，克服遇到的困难，建立一种积极的态度拥抱这种经验，勇敢地面对现实，接纳自我形象改变，有效地促进了心理健康[28]，提高自我形象水平，恢复患者原有的生活状态，享受家人、朋友及医护人员的关爱，以减少对未来的担心、恐惧及失控感，分享疾病引起自我形象改变的经历及心理成长历程，交流内心的想法和感受，发现自己的不足之处，借鉴他人优点，促进对自我形象的接纳，并按照自己的价值观选择生活方式，调整自己的身心状态，对未来充满希望，树立提高自我形象的信心，承诺努力实现目标，制订切实可行的计划，采取相应的行动，最终实现提高自我形象的目标。

2.9 情感与信息支持 患者多为居家生活，向提供丰富的专业信息、传播大量的健康知识，建立患者倾诉负性心理情绪及情感交流的平台，帮助患者解决康复过程中遇到的问题，超越了传统干预模式界限，陪伴患者共同度过她们最艰难的时刻，使患者感到心有所依，能够勇敢面对乳房缺失的现状，减轻对癌症的恐惧心理以及对癌症而引发疾病不确定感，增加了对社会的适应能力，尽早回归原有家庭、社会角色[29]。

3 小结

乳腺癌患者自我形象影响因素较多，而其护理治疗是一项高难度的、复杂的干预技术，国内外没有统一的标准，这就需要护理人员有极强的责任心、广博的专业知识、有效的干预技巧及勇于奉献的高尚情操。建议在今后的临床护理工作中，加强对自我形象紊乱的筛查，特别是关注年轻、居住在农村、无配偶、经济收入低、放化疗期间、术后时间较短及严重负性身心感受等的患者，根据患者自身特点及情况的不同，通过认知疗法、团体社会支持、音乐疗法、网络支持、有氧运动等护理干预手段，选择有针对性的干预方式或多种干预方式综合应用，重建患者对自我形象的认知，建立良好自我形象。

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王晴(1979-)，女，天津，本科，主管护师，护士长，从事临床护理及管理工作

R473.73，R737.9

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.23.010

2016-04-27)