一例脑外伤术后行腹腔镜辅助下直肠癌根治术的手术护理

戴静 韩小云

(江苏省无锡市惠山区人民医院手术室，江苏 无锡 214187)

一例脑外伤术后行腹腔镜辅助下直肠癌根治术的手术护理

戴静 韩小云

(江苏省无锡市惠山区人民医院手术室，江苏 无锡 214187)

直肠癌根治术； 癫痫； 颅骨缺损； 糖尿病； 护理

Rectal cancer radical surgery; Epilepsy; Skull defect; Diabetes; Nursing

直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，腹腔镜辅助下经腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)与传统开腹手术适应症一样，一般手术切除距肛缘5 cm以下的肿瘤。此手术需在左下腹行永久性结肠造口。结肠造口改变了粪便的正常出口，且排便不能随意控制，导致病人心理功能、躯体功能以及社会功能等改变，影响病人的生活质量[1]。目前，Miles手术一直被认为是中低位直肠癌的金标准[2]。近日我院对1例脑外伤术后癫痫发作20+年，左小腿截肢术后7年的糖尿病患者施行了腹腔镜下直肠癌根治术。围手术期经过精心护理，无血糖异常、癫痫发作、压疮等不良护理问题发生，患者恢复良好。现将护理过程总结如下。

1 病例介绍

患者，男，62岁，因无明显诱因大便带血半年余，门诊查肠镜示“结肠多发息肉，直肠占位(距肛门5 cm处)”。于2014年12月08日拟“直肠癌”收治入院。患者既往有糖尿病4年，皮下注射胰岛素控制血糖，血糖控制差；20+年前曾因脑外伤行开颅手术，术后频发癫痫，长期口服丙戊酸钠控制发作；7年前因外伤后左小腿骨髓炎，行左小腿截肢。于2014年12月19日完善术前准备，全麻下行腹腔镜辅助下直肠癌根治术。手术顺利，术后转ICU治疗，于2014年12月23日病情稳定转出ICU，2014年12月28日顺利出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 预防癫痫护理 患者20+年前曾因脑外伤行开颅手术，术后频发癫痫，长期口服丙戊酸钠控制发作。此手术要求手术室护士充分掌握患者癫痫发作诱因、发作先兆、临床表现及合并症、抢救措施。通过术前访视了解患者在情绪激动、过劳、受惊等情况下易诱发癫痫。癫痫发作前有烦燥不安、精神恍惚、胡言乱语、错觉、幻觉等先兆表现。患者长期口服丙戊酸钠，术前查看无血小板减少、肝功能损害、出血时间延长等异常检验。由于癫痫发作突然，术前充分准备抢救药品、物品，特殊物品开口器、舌钳、压舌板备齐，为患者提供安全保证。护士熟练掌握癫痫患者发作时及持续状态的紧急处理方法。

患者入手术间后，医护人员注重沟通，避免高声说话与强音刺激。患者卧于手术床上即刻解开病员服，松开裤带使呼吸不受束缚，检查假牙是否取出。给予多参数监护仪监测生命体征和血氧饱和度，持续2～4 L /min低流量吸氧。采用约束带适当约束患者，防止患者在陌生环境下诱发癫痫而坠床。非侵入性操作动作轻柔，摆体位和插导尿管、麻醉动脉穿刺侵入性操作在全麻后进行，减少人为干扰因素。护士定时正确评估其言行，密切关注患者神态意识、心率、血压等生命体征，有无肌肉痉挛及肢体异常活动等情况。保持呼吸道通畅，预见性观察与判断，防止患者发生意外。手术全程严密监测和控制血糖。Schauwecker[3]提出高血糖或者低血糖不仅可以诱发癫痫发作，也能增加癫痫患者的病死率。

2.1.2 颅骨缺损护理 患者颅脑外伤后左额颞区约10 cm×12 cm的颅骨缺失，戴手术帽后在麻醉插管、颈内静脉穿刺、放置肩托时有误伤可能。为此巡回护士术前应给患者戴有做红色标记的手术帽以提示工作人员，术中头下垫啫喱头圈加以保护，术后与ICU护士详细交接。

2.1.3 围手术期护理 糖尿病可增加结直肠癌围术期并发症发生率，直接影响患者预后。因此，围手术期血糖控制可以减少心血管相关并发症和病死率，同时还可以改善预后[4]。患者II型糖尿病史4年，皮下注射胰岛素控制血糖，血糖控制差。术前访视了解患者血糖监测情况，入院时末梢血糖17.7 mmol/L，经临床10 d调整，患者的空腹末梢血糖控制在7.2～8.3 mmol/L，血糖控制在最佳手术期，经内分泌科会诊无手术禁忌，于2014年12月19日在全麻下行腹腔镜辅助下直肠癌根治术。患者术前禁食、禁水，消化液丢失会引起和加重葡萄糖代谢紊乱。访视时指导患者术前卧床休息，防止低血糖发生坠床。安排患者首台手术，入手术室考核查患者禁食、禁水时间，遵医嘱选择乳酸钠林格注射液建立静脉通路。

2.2 术中护理

2.2.1 体位放置 患者左小腿行截肢术，手术采用仰卧位加截石位加头低足高位，摆放体位时安全有效。患者从平车移至手术床时协助其臀部移至手术床背板下线，臀部越出手术背板床缘大于10 cm，臀下垫啫喱软垫，臀部抬高15°～30°。肩托妥善固定，肩托与患者肩部之间放软垫。左手外展不超过90°，右手紧靠身体中单包裹，以不影响医生操作为原则。截石位摆放：将垫啫喱软垫的右托腿架安装在手术床上，根据患者的右腿长调整托腿架高度，与大腿在仰卧屈髋时的高度相等。托腿架支托患者小腿肌肉丰富的部位，关节端朝向腘窝，足部略抬高，检查是否压迫腓骨小头和腘窝。因患者左小腿截肢，将垫啫喱软垫的左托腿架安装在手术床后，支撑左大腿肌肉丰富部位。双腿外展45°，髋关节屈曲<90°，卸下双侧床腿板。各关节处于功能位，约束带捆绑松紧适宜，体位摆放结束后检查身体各部位未与床缘金属接触，术后缓慢先后平放双腿。

2.2.2 深静脉血栓的预防 患者年龄大，62岁且伴糖尿病、腹腔镜CO2的使用、截石位的摆放、腹腔冲洗、手术时间长3.5 h、失血等因素均会使血液黏稠度增加，血流减慢，血管壁损伤，无疑使下肢DVT发生率增加。研究表明，合并有糖尿病的结直肠癌患者由于体内葡萄糖代谢障碍而导致脂肪分解加速、血脂增高及血液存在高凝状态，同时由于体内恶性肿瘤的存在，患者血栓和心肌梗死等高危疾病的发生风险明显提高。器械、巡回护士术前备物齐全，术中默契配合以利于缩短手术时间，护理操作轻柔、精细避免损伤。CO2使用按流程操作，合理使用超声刀以减少出血，围手术期做好充分保暖，术中使用加温冲洗液。双下肢体位安置合理到位，各部位避免受压，捆绑带松紧适宜，术中手术人员禁止压迫双腿，术后松解捆绑带缓慢放平下肢。

2.2.3 无瘤技术 护士应严格遵循无瘤技术，熟练掌握手术步骤，术前检查腹腔镜仪器、器械处于完好备用状态，尽量保护正常组织。除遵循原则管理有瘤、无瘤器械外，需特别注意以下3点：穿刺鞘穿刺成功后提醒医生缝线固定牢固，防止穿刺鞘上下移动导致如有腹腔种植的癌细胞随CO2气体，从穿刺鞘与切口间隙冲出；会阴部手术医生进盆腔前应提示巡回护士暂停气腹机，提示腹部组医生释放气腹，避免CO2气体自会阴部切口漏出而污染医护人员。手术结束时先放气再拔穿刺套管，防止“烟囱效应”。

2.2.4 无菌技术 由于患有糖尿病的患者其本身免疫功能低下，抗感染能力较弱[5]。严格执行消毒隔离和无菌技术，严防伤口和泌尿系感染。术中建立供会阴部操作的无菌台，所使用器械单独清点，器械护士明确区分清洁与污染器械。手术时间超过3 h时，提醒医生术中追加抗生素，预防感染。术中控制人员进出，避免不必要的走动。

2.2.5 预防术中压疮 巡回护士根据压疮风险评估单，对患者从Braden评分、年龄、受力点皮肤、手术体位、预计术中施加的外力、预计手术时间、特殊手术因素7个项目进行术前评估，评估分值12分，表明压疮风险为高危。采用压疮预警体系：(1)器械、巡回护士熟练掌握器械和仪器的使用，保证手术顺利进行，缩短手术时间，有效预防患者因手术时间过长引起压疮发生。(2)患者长期受高血糖状态影响，皮肤抵抗力弱，安置体位时避免拉拽动作，手术床单平整无皱折，提式床单移动患者。患者头下垫啫喱头圈。肩托与患者肩部之间放软垫，防止术中取头低足高位时躯体下滑的剪切力。上肢、骶尾部、截石位腿架上垫啫喱垫，双腿捆绑固定，松紧适宜。(3)取适量消毒液消毒，防止过量消毒液沿身体两侧流至患者躯体下造成潮湿环境。腹腔冲洗时加保护圈防止冲洗液浸湿无菌单和床单。(4)肢体固定安全稳固，处于功能位，无接触床缘金属。(5)各管道、电极线无受压。

2.3 整体干预

2.3.1 造口术前定位和术后护理 术前检查皮肤准备完善，造口定位正确。造口设计符合根治性治愈和方便患者自身护理的原则。造口位置定位在左侧脐与骼前上棘中上1/3交界处的左腹直肌内。术后与ICU护士交接造口黏膜血运良好，无活动性出血。术后回访时观察造口黏膜血运良好，无出血或缺血、吻合口瘘等早期并发症。观察造口底板固定牢固，周围皮肤干燥，无排泄物漏出刺激皮肤的情况。

2.3.2 心理护理 Miles术是低位直肠癌的常规治疗方法，虽然结肠造口可以挽救病人生命，但是永久性结肠造口病人社会心理适应水平较低，严重影响病人的生活质量[1]。直肠癌的诊断与造口造成的自我形象紊乱对患者是一个重大的心理打击，再加上糖尿病和癫痫的基础疾病，手术室护士在围手术期要关注患者心理变化，并进行心理疏导。

术前1 d下午巡回护士进行术前访视，介绍手术室先进的医疗条件和经验丰富的医护团队，增强患者战胜疾病信心。全程通过患者面部表情，动作姿态掌握患者的心理状态，恰当地回答患者的疑问，避免任何语言上的不良刺激。术日患者入手术间后护士与患者交谈分散其注意力，耐心细致地倾听和解答提问。在麻醉诱导前医护人员语言谨慎，避免诱发癫痫。护士以熟练的操作技术和与麻醉医生默契的配合增加患者的信任感。

2.4 术后护理

2.4.1 术后病情交接 手术结束，标记各引流管，评估患者受压皮肤完好，整理病员服。携带便携式心电监护及简易呼吸器转运患者入ICU，途中监测生命体征，保持静脉通畅，做好保暖。与ICU护士交接患者情况，如：生命体征、手术用药、癫痫病史、颅骨缺损等。交接各管路通畅，引流液颜色及量的情况，查看手术部位敷料和造口处渗血、渗液情况；交接完成后填好交接单。

3 小结

由于手术时间为3.5 h、术野皮肤裸露、输液、冲洗液、麻醉等原因易导致患者体温调节机制紊乱，增加低体温的发生。虽然我科采用增加室温、棉被的传统保温措施，但患仍者没有得到理想的保温护理。在今后的工作中可建议领导适当添置加温设施加以护理。该患者既往有开颅手术和左小腿截肢术史，患有糖尿病、癫痫病，这对手术室护理工作提出了更高的要求。护理人员在术前访视、术前准备、术中配合、术后护送交接都比较到位。此手术时间长、创伤大，增加了压疮、深静脉血栓等并发症的发生率，护理人员提供了合理的身心护理，同时还特别加强了癫痫、糖尿病的围手术期护理。手术室护士只有严格履行完善的制度，认真执行护理措施，才能保证患者安全度过手术期，提高护理质量和患者及家属的满意度。

[1] 胡爱玲,张美芬,张俊娥，等.结肠造口患者适应状况及相关因素研究[J].中华护理杂志,2010,45 (2):109-111.

[2] 鲁凤英.全程优质护理在直肠癌Miles手术患者护理中的应用效果[J].河南医学研究,2015,24(2):160.

[3] Schauwecker PE.The effects of glycemic control on seizures and seizure-induced excitotoxic cell death[J]. BMC Neuroscience ,2012,13(1):94-107.

[4] Vries FM,Denig P,Pouwels KB,et al.Primary prevention of major cardiovascular and cerebrovascular events with statins in diabetic patients:a meta-analysis[J].Drugs,2012,72(18): 2365-2373.

[5] 谢绮雯,何雪梅,陈欣智，等.结直肠癌合并2型糖尿病围手术期护理体会[J].护士进修杂志,2012,27(15):1424-1425.

戴静(1983-)，女，江苏，本科，主管护师，副护士长，从事临床护理工作

R473.73

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.09.034

2016-01-19)