声晕及血管分布对脂肪肝局灶性脂肪缺失与肝脏恶性病变鉴别的价值

刘光清，吴嗣泽，崔晓菁，梁娴，柏雪菲

(海南医学院附属医院超声科，海南 海口 570102)

声晕及血管分布对脂肪肝局灶性脂肪缺失与肝脏恶性病变鉴别的价值

刘光清，吴嗣泽，崔晓菁，梁娴，柏雪菲

(海南医学院附属医院超声科，海南 海口 570102)

目的 探讨声晕、血供特征的多普勒超声特征对非均匀性脂肪肝局灶性脂肪缺失与类似于局灶性脂肪缺失的肝脏恶性病变的鉴别价值。方法回顾性分析2012年1月至2015年8月期间在我院超声科检查的47例肝脏局灶性恶性病变患者的58个类似于局灶性脂肪缺失肝脏恶性病变病灶和52例脂肪肝患者的52个非典型非均匀性脂肪肝局灶性脂肪缺失的多普勒超声特征。以声晕、内部血供和血流速度为参数评价其在分析非均匀性脂肪肝局灶性脂肪缺失中的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值。结果肝脏恶性病变的声像特征有声晕、较多血管和血流信号较丰富，脉冲多普勒检测有动脉血流，而非均匀性脂肪肝局灶性脂肪缺失很少探及动脉血流，二者静脉分布数都少。区分二者时，以有声晕、有较多血管和探及动脉血流为肝脏恶性病变判断标准，无声晕、有较少血管或无血管、探及不到动脉血流为肝局灶性脂肪缺失（良性病变）判断标准。结果显示，58个肝脏恶性病变病灶中有13个符合良性或良性可能，45个符合恶性或恶性病变可能；52个非典型非均匀性脂肪肝局灶性脂肪缺失中13个符合占位性病变或占位性病变可能，36个符合脂肪肝局灶性脂肪缺失。以有声晕、有较多血管和有动脉血流存在为恶性病变参照标准鉴别恶性与良性（低脂肪灶）病变，则其敏感性为81.69%、特异性为79.03%、准确性为80.45%、阳性预测值为81.69%、阴性预测值为79.03%。结论出现于无恶性病变危险因素的脂肪肝患者肝脏中无声晕及无动脉血流的可疑病变可能是不典型局灶性脂肪缺失或其他病变，为肝癌或转移癌的可能性较小。有无声晕及有无动脉血流对不典型局灶性脂肪缺失与恶性病变鉴别有一定价值。

声晕；血流；脂肪肝局灶性脂肪缺失；肝脏恶性病变；超声

非酒精性脂肪肝病(Nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)是常见病，按脂肪分布情况可分为弥漫性均匀性脂肪肝、弥漫性非均匀性脂肪肝、节段性非均匀性脂肪肝、非均匀性脂肪肝伴局灶性脂肪缺失、局灶性脂肪浸润[1-3]。超声成像检查是发现脂肪肝的常见方法，在健康筛查中被广泛应用。不典型非均匀性脂肪肝局灶性脂肪缺失的超声表现类似肝内结节性病变和肝癌，这给临床诊断带来困难[4-6]。正确认识非均匀性脂肪肝局灶性脂肪缺失对区分脂肪肝合并肿瘤性病变有重要价值，可以避免和减少误诊，减少不必要的进一步检查。根据以往研究中不典型非均匀性脂肪肝局灶性脂肪缺失和肝脏恶性病变的超声表现，声晕特征、血供丰富是肝癌等肝脏恶性病变的重要表现，其是否出现于不典型非均匀性脂肪肝局灶性脂肪缺失还未见报道[2，7-8]。本研究旨在探讨声晕、血供特征的多普勒超声特征对非均匀性脂肪肝局灶性脂肪缺失与肝脏恶性病变的鉴别价值，以提高超声成像的评估水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性研究2012年1月至2015年8月来本院就诊的最终诊断为非均匀性脂肪肝局灶性脂肪缺失与类似于局灶性脂肪缺失的肝癌及肝脏转移恶性病变患者临床及相关检查资料，内容主要包括病史、临床表现、实验室检查、超声检查、肝活检病理检查和其他影像学检查。入选47例恶性病变患者(其中男性39例，女性8例，平均年龄56岁)的58个类似于局灶性脂肪缺失的肝脏恶性病变病灶；52例脂肪肝患者(其中男性36例，女性16例，平均年龄44岁)的52个非典型非均匀性脂肪肝局灶性脂肪缺失。

1.2 仪器与方法 超声检查仪器用GE公司的Logiq9、Siemens公司的Sonoline Premier型彩超仪、HP公司的HD11XE、迈瑞公司的Mindray DC-8，探头频率为2.5～5 MHz。超声检查由富有经验的医师进行，检测项目包括观察及测定肝脏及病灶回声、形态、边缘、声晕、后方回声、回声均匀性、血管、血流速度。应用彩色多普勒超声测量血流动力学参数时取样线与血管血流方向夹角校正至小于60°，测血流时的取样点血管内，每项测量2～3次，取平均值。应用以往文献关于肝脏恶性病变和非典型非均匀性脂肪肝局灶性脂肪缺失的多普勒超声特征，对经验证的非均匀性脂肪肝局灶性脂肪缺失和肝脏恶性病变进行分析，以是否有声晕、内部血供和血流速度为参数评价其在分析非均匀性脂肪肝局灶性脂肪缺失中的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值。

2 结 果

肝脏恶性病变有声晕与较多血管与血流，有动脉血流，而非均匀性脂肪肝局灶性脂肪缺失很少探及动脉血流，二者静脉分布数都少，见表1。以有声晕、有较多血管和探及动脉血流为肝脏恶性病变判断标准，无声晕、有较少血管或无血管、探及不到动脉血流为肝局灶性脂肪缺失判断标准。结果显示，58个肝脏恶性病变病灶中有16个符合良性或良性可能，42个符合恶性或恶性病变可能；52个非典型非均匀性脂肪肝局灶性脂肪缺失中21个符合是占位性病变或占位性病变可能，31个符合脂肪肝局灶性脂肪缺失。以有声晕、有较多血管和有动脉血流存在为恶性病变参照标准鉴别恶性与良性(低脂肪灶)病变的敏感性为81.69%、特异性为79.03%、准确性为80.45%、阳性预测值为81.69%、阴性预测值为79.03%。肝脏恶性病变与非均匀性脂肪肝局灶性脂肪缺失的有关特征见图1及图2。

表1 肝脏恶性病变与非均匀性脂肪肝局灶性脂肪缺失的多普勒超声特征比较(例，±s)

表1 肝脏恶性病变与非均匀性脂肪肝局灶性脂肪缺失的多普勒超声特征比较(例，±s)

注：-和+：血管密度1级；++：血管密度2级；+++：血管密度3级；++++：血管密度4级。

观测参数 分类 脂肪缺失 恶性病变 χ2值或t值P值声晕0 52血管与血流有无动脉静脉流速(cm/s) 1 4血管分布密度-+ + + 9.84±3.5 47 3 2 0 0 32 26 28 9 43.6±18.1 21 8 26 +++ ++++ 3 0 40.46 40.46 30.34 1.16 12.35 34.09 1.96 24.27 3.29 -＜0.001＜0.001＜0.001 0.165＜0.001＜0.001 0.21＜0.001 0.113 -

图1 肝局灶性脂肪缺失：周边无声晕(箭头)

图2 肝癌：周边可见低回声晕(箭头)

3 讨 论

非酒精性脂肪肝病是一种无过量饮酒史，以肝细胞脂肪变性和脂质贮积为特征的病理综合征，包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性纤维化和脂肪性肝硬化4个病理过程[9-10]。正常人肝脏脂类占重约为肝湿重的5%。当肝细胞内脂质蓄积超过肝湿重的5%，或组织学切片1/3以上面积肝细胞脂变时，称为脂肪肝[9]。

脂肪肝的存在使得影像学检查局灶性病变复杂化，因为部分病灶会变得模糊不清而难以探测，有的病灶特征发生变化，变得不典型。在进行超声检查时，肝癌及肝内其他恶性病变及转移瘤多为低回声，也可为等回声和高回声，但局灶性脂肪缺失总是表现为相对低回声，有的肝内恶性病变占位效应不明显而类似于局灶性脂肪缺失的，易致鉴别诊断困难[3，5-6]，本研究结果支持这一结论。典型的局灶性脂肪缺失较常见，呈低回声，常位于肝脏左内叶、右前叶胆囊旁，形态不规则，有的呈地图样改变，比较容易识别[4，6，11-12，14]。但不典型非均匀性脂肪肝局灶性脂肪缺失类似肝内结节性病变和肝癌，需要进行鉴别[2，4-6]。要防止将局灶性脂肪缺失误诊为肝癌等占位性病变而增加患者进一步检查负担，降低超声检查的信誉度，另一方面，也要注意防止将类似于局灶性脂肪缺失的早期肝癌和其他占位性病变误诊为局灶性脂肪缺失[13]。但常规超声检查鉴别有时比较困难[2，5-6]。

本研究结果显示，虽然肝局灶性脂肪缺失有的表现与肝脏恶性病变相似，但前者无声晕，后者可有声晕，据此对二者有区分价值。肝脏恶性病变常有较多血管，肝局灶性脂肪缺失区有时也可探及血管，但前者有动脉和静脉，后者几乎都是静脉，动脉血流速度明星较静脉的高，但静脉分布在二者间无显著性不同，藉此认为，动脉的显现可有助于二者的区分。就血管分布密度而言，肝局灶性脂肪缺失者大多数无血管血流信号，恶性病变者可探及血管血流信号者显著较多。换言之，对于无肝癌危险因素的患者，如果发现无声晕和异常回声区内无血流或有少量静脉，则其为肝癌或转移癌的可能性较小。采用该特征分析具有较高的敏感性、准确性、阳性预测值和阴性预测值，对于快速区分局灶性脂肪缺失与肝癌或转移癌有较高用途，可为进一步处理或随访提供决策参考。

总之，出现于无恶性病变危险因素的脂肪肝患者肝脏中无声晕及无动脉血流的可疑病变可能是不典型局灶性脂肪缺失或其他病变，为肝癌或转移癌的可能性较小。彩色多普勒超声检查发现是否有声晕及动脉血流对不典型局灶性脂肪缺失与类似于局灶性脂肪缺失的恶性病变鉴别有一定价值。

[1]陈桂华,林佳英,尚勇.彩色多普勒超声对非均匀性脂肪肝的诊断价值[J].滨州医学院学报,2007,30(4):317-318.

[2]金云芳,朱宏伟,康莉.超声和CT对脂肪肝中低回声病变病灶诊断的临床分析[J].医学影像学杂志,2011,21(7):1101-1102.

[3]牟荣骥.彩色多普勒超声误诊局限性脂肪肝9例分析[J].中国误诊学杂志,2011,11(16):3929-3929.

[4]Size W,Rong T,Guangqing L,et al.Focal fatty sparing usually does not arise in preexisting non-alcoholic diffuse homogeneous fatty liver [J].Journal of Ultrasound in Medicine.2014,33(8):1695-1702.

[5]刘健,刘晓玲,李敬东,等.超声造影在脂肪肝背景下肝低回声结节鉴别诊断中的应用[J].中国医学影像学杂志,2012,20(10):758-761.

[6]万晋州,李加伍,尹瑞,等.超声造影对肝脏局灶性脂肪浸润或缺失的诊断价值[J].中国医学影像技术,2015,31(2):268-271.

[7]Wernecke K,Vassallo P,Bick U,et al.The distinction between benign and malignant liver tumors on sonography:value of a hypoechoic halo[J].Am J Roentgenol,1992,159(5):1005-1009.

[8]Mentha G,Terraz S,Morel P,et al.Dangerous halo after neoadjuvant chemotherapy and two-step hepatectomy for colorectal liver metastases[J].Br J Surg,2009,96(1):95-103.

[9]Starley BQ,Calcagno CJ,Harrison SA.Nonalcoholic fatty liver disease and hepatocellular carcinoma:a weighty connection[J].Hepatology,2010,51(5):1820-1832.

[10]Kawamura Y,Arase Y,Ikeda K,et al.Large-scale long-term follow-up study of Japanese patients with non-alcoholic Fatty liver disease for the onset of hepatocellular carcinoma[J].Am J Gastroenterol,2012,107(2):253-261.

[11]Genchellac H,Yilmaz S,Ucar A,et al.Hepatic pseudolesion around the falciform ligament:prevalence,aberrant venous supply,and fatty infiltration evaluated by multidetector computed tomography and magnetic resonance imaging[J].J Comput Assist Tomogr,2007,31 (4):526-523.

[12]Terayama N,Matsui O,Tatsu H,et al.Focal sparing of fatty liver in segmentⅡassociated with aberrant left gastric vein[J].Br J Radiol, 2004,77(914):150-152.

[13]Onaya H,Itai Y,Kurosaki Y,et al.Metastatic tumors in irregular fatty liver mimicking focal sparing[J].Radiat Med,1994,12(2):69-73.

[14]Size W,Rong T,Enhai Z,et al.Findings and implications of focal fatty sparing at follow up:A preliminary study based on ultrasound, computed tomography and magnetic resonance imaging[J].Journal of Ultrasound in Medicine,2013,32(10):1695-1702.

Role of acoustic halo sign and vasculature in differential diagnosis between focal fatty sparing and liver malignancies.

LIU Guang-qing,WU Si-ze,CUI Xiao-jing,LIANG Xian,BAI Xue-fei.Department of Ultrasound,the Affiliated Hospital of Hainan Medical University,Haikou 570102,Hainan,CHINA

ObjectiveTo explore the value of the acoustic halo sign and blood supply characteristics of Doppler ultrasound in the differential diagnosis between focal fatty sparing and liver malignant lesions.MethodsThe clincial data of patients with solitary liver malignant lesions and single focal fatty sparing from January 2012 to August 2015 were reviewed.In 47 patients with liver malignant lesions,the Doppler ultrasound features of 58 malignant lesions mimicking focal fatty sparing were analyzed,and compared with 52 focal fatty sparing from 52 patients of single focal fatty sparing. Based on the presence and absence of acoustic halo sign,internal blood vessels,arterial blood flow in malignant lesions and focal fatty sparing(benign lesions),respectively,the sensitivity,specificity,accuracy,positive predictive value and negative predictive value were evaluated.ResultsLiver malignant lesions were characterized with acoustic halo sign,more internal blood vessels and abundant arterial blood flow signals,as well as arterial blood flow in pulse Doppler,while heterogeneous focal fatty sparing(benign lesions)were featured by no acoustic halo sign,less or no internal blood vessels and no arterial blood flow signals.Among the 58 liver malignant lesions in 47 patients,13 lesions were diagnosed as benign lesions or probably benign lesions,45 lesions were diagnosed as malignant lesions or probably malignant lesions.Among the 52 atypical heterogeneous focal fatty sparing in 52 patients,13 lesions were diagnosed as malignant lesions or probably malignant lesions,and 36 lesions were diagnosed as focal fatty sparing.The sensitivity,specificity,accuracy,positive predictive value and negative predictive value of the presence and absence of halo sign,internal blood vessels and arterial blood flow for differential diagnosis of malignant lesions from focal fatty sparing were 81.69%,79.03%,80.45%, 81.69%,79.03%,respectively.ConclusionLiver focal lesion without acoustic halo sign and arterial blood flow in pa-tients with no malignant risk factors may be atypical focal fatty sparing or other lesions,less likely be liver cancer or metastatic carcinoma.The presence of acoustic halo sign and arterial blood flow has a certain value in differentiating focal fatty sparing from liver malignant lesions.

Acoustic halo sign;Arterial blood flow;Focal fatty sparing;Liver malignant lesions;Ultrasound

R575.5

A

1003—6350（2016）07—1117—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.07.030

2015-09-30)

吴嗣泽。E-mail：wsz074@aliyun.com