医院中药房管理对中药汤剂疗效的影响

肖保国



医院中药房管理对中药汤剂疗效的影响

肖保国

现在中医治病时常会出现病准，方对，药不灵的现象。造成这种现象的主要因素包括中药饮片质量、中药炮制质量、中药调剂质量、中药煎煮质量，这几个方面也是中药房需要加强管理的内容。根据多年的工作经验，将中药房管理对中药汤剂临床疗效的影响因素进行总结、分析，说明加强中药房管理的重要性，身为一名中药工作者一定要严格把关，确保患者用药安全有效。

中药房；管理；中药汤剂；疗效因素

医院中药房管理包括中药饮片质量管理、中药炮制质量管理、中药处方调剂管理、患者煎药指导管理，这些方面管理的好坏，会直接影响到中药汤剂疗效，为什么这样说呢？下面就工作中遇到的中药房管理对中药汤疗效影响因素与同仁探讨。

1　中药房中药质量管理对中药汤剂疗效的影响

1.1中药收取对中药汤剂疗效的影响现在中药饮片质量管理虽然非常规范，但以假充真、以劣充优、染色增重等情况依然存在，这严重影响中药汤剂的疗效。在工作中发现有用前胡冒充防风，用独活冒充当归，用党参冒充野生防风，用其他木头染色冒充三七，金银花用淀粉染色增重，海马体内注水泥，地龙体内泥土较多，桑螵蛸内包石头等情况。另外，在工作中发现有不合格炮制品。如黄芩变绿[1]。黄芩在炮制软化过程中，如遇冷水处理，易变绿。疗效会降低。这是由于黄芩中所含的酶在一定温度和湿度下，可酶解黄芩中的黄芩苷和汉黄芩苷，产生葡萄糖醛酸和两种苷元，即黄芩素和汉黄芩素。其中黄芩苷元是一种邻位三羟基黄酮，本身不稳定，容易被氧化成醌类物资而变绿，使疗效降低。

中医治病遣方用药非常讲究君、臣、佐、使配伍，如果把伪劣及不合格炮制品调剂到处方中去，虽处方药有其名但实际用药已无其实，中药处方君、臣、佐、使配伍也就无从谈起，中药的疗效会直接受到影响。所以，药房工作人员要严格把关，发现质量有问题的中药拒绝装斗调剂，确保临床用药安全有效。

1.2中药养护对中药汤剂疗效的影响中药养护是保证饮片质量可靠，汤剂安全有效，减少药品浪费的重要措施。中药在储藏过程中如果不加强养护，容易出现虫蛀、霉变、气味散失、风化、潮解等情况。中药一旦出现上述问题，它的有效成分就会被破坏、含量降低，甚至失效或产生毒副作用。如果把这样的中药调剂到处方中，会严重影响汤剂疗效，影响患者用药安全。所以中药房要定期对药品进行养护，作好养护记录。对一些容易生虫、霉变、变色、泛油等情况的药物重点养护，如山药、党参、独活、地龙、杏仁、桃仁、枸杞子等。如果在养护中发现虫蛀、霉变、变色、泛油等情况的药物要单独存放，做好标记，不能再用。确保中药质量可靠。

2　中药房中药调剂对汤剂疗效的影响

中药调剂是一项技术性很强而又严谨的工作。其工作质量好坏，直接关系到中药汤剂疗效和患者的用药安全。药房工作人员在工作中一定要按照中药处方调剂流程进行操作，每一个环节都不能减少，更不能敷衍了事。

2.1处方审核对汤剂疗效的影响处方审核是处方调剂流程中非常关键的一步，它会影响患者用药安全。在处方审核时一定要结合医师的临床诊断审核，不能敷衍了事。如我在工作中审方时发现，一位肝阳上亢的眩晕患者，医师开具的处方中有升麻。升麻具有升阳举陷之功，肝阳上亢的患者用升麻，可能会造成患者眩晕更厉害，与医生沟通后发现是医生笔误，把天麻写成了升麻。如果处方不审核把关，患者用药后可能会出现用药不良反应，影响患者用药安全。因此要加强这方面的管理，处方审核不能流于形式。特别是对一些超剂量用药处方、有毒性饮片处方、儿童处方、孕妇处方更应该慎之又慎。超剂量处方一定要与医师沟通，如果根据病情需要，医师坚持要用，药房人员要求医师重新签字确认，否则拒绝调剂。

2.2调剂称量和分计量对汤剂疗效的影响中医之秘在方，中药之秘在量。中药汤剂有效与否很大程度上反映在君、臣、佐、使药物的配伍和剂量上。因此，在调剂中药处方时，称量一定要准确。如果称量不准确，甚至以手代称，这样调剂的药物剂量与处方量相比不是多就是少，中药汤剂的疗效会受到影响。如果称剂量准确，分剂量时不回称，估量分放，造成分计量不准确，这样调剂人员无形中改变医师处方的药物剂量，中药配伍的君、臣、佐、使就无从谈起，从而影响汤剂的疗效。

有些处方药物完全相同，但是剂量不同，治疗疾病也不同。如桂枝汤与桂枝加桂汤[2]，这两个方子药物一样，就是桂枝加桂汤中桂枝用量比桂枝汤中桂枝多6 g，两个方子主治病症就发生了变化。桂枝汤具有解肌发表，调和营卫的功能，用于外感风寒表虚证。桂枝加桂汤具有温通心阳，平冲降逆功能。主治心阳虚弱，寒水凌心之奔豚；太阳病，误用温针或因发汗过多而发奔豚，气从少腹上冲心胸，起卧不安，有发作性者。又如小承气汤和厚朴三物汤，两方都由大黄、枳实、厚朴三味组成。但小承气汤主治阳明腹实轻证，病机是热实互结在胃肠，治当轻下热结，所以用大黄四两为君、枳实三枚为臣、厚朴二两为佐。厚朴三物汤主治大便秘结、腹满而痛，病机侧重于气闭不通，治当下气通便，所以用厚朴八两为君、枳实五枚为臣、大黄四两为佐。两方相比，厚朴用量为1∶4，枳实用量为3∶5，大黄用量相同。小承气汤和厚朴三物汤两方主治症候和病机都不相同，所以方药组成的配伍关系上有了改变，药量也随之而异。由此可知，药量的增加或减少，可以随着组成配伍关系的改变而功能、主治发生变化。所以，调剂处方时称剂量和分剂量一定要做到准确无误，保证汤剂疗效可靠。药房要加强处方调剂称剂量和分剂量监督管理，让工作人员养成良好的称剂量和分剂量习惯，保证称剂量和分剂量准确无误，确保汤剂疗效可靠。

2.3落实“脚注”对汤剂疗效的影响“脚注”是指中药处方药名右上方或前上方的说明性术语，用来说明对药物的特殊煎服方法或加工炮制的要求。“脚注”落实好坏也影响汤剂的疗效和患者的用药安全。

在调剂处方时，如果处方书写的生地黄，而调剂时付熟地黄，这就没有落实好处方“脚注”，会直接影响汤剂的疗效。因为生地黄具有清热凉血、养阴生津的功效。用于热病烦躁、发斑消渴、骨蒸劳热、吐血、衄血、尿血、崩漏。生地黄蒸制成熟地黄后，药性由寒转温，味由苦转甜，功能由清转补。具有滋阴补血、益精填髓的功效。用于肝肾阴虚，目昏耳鸣，腰膝酸软，消渴，崩漏等。它们的功能和作用有很大的区别，所以在汤剂中的作用也就不同。如果用熟地黄取代生地黄，会产生调剂与用药目的不一致，而导致汤剂疗效改变。一些有毒的药物调剂时更应注意，如生川乌与制川乌，生草乌与制草乌，生马钱子与制马钱子等，在调剂时一定要认真仔细，处方中没有标明生品的一定要调剂炮制品，以免误服误用引起医疗纠纷。另外，对于脚注中要求先煎、后下、包煎、冲服、另炖等特殊煎煮要求，调剂时要“单包”，在包装上写明“脚注”要求，以防患者煎煮时出错，影响汤剂疗效和患者用药安全。

2.4碾、捣对汤剂疗效的影响有些种子类、矿物类、动物类药材，由于质地特殊，不便于切片，入煎剂时应该捣碎或碾碎[3]，如瓜蒌子、酸枣仁、决明子等，它们的种皮比较厚，质地坚韧，有效成分很难煎出，按规定入煎剂都要捣碎。又如龙骨、珍珠母、龟甲等动矿类药材，它们的质地坚硬、体积较大，入煎剂时有效成分不易充分煎出，入煎剂时要碾碎。一些芳香类药物要在调剂时捣碎，如白豆蔻、益智仁等。如果调剂时不捣碎，在煎煮时它们会漂浮水面，不能煎透，有效成分根本溶解不出来，这样就起不到应有的治疗作用，汤剂的整体疗效也会受到影响。

所以药房工作人员一定要抓好中药炮制质量关，做到调剂时该碾、捣的药物必须碾捣，该炮制的药品必须炮制，为患者吃到安全有效的中药把好质量关。

2.5复核发药对中药汤剂疗效的影响复核发药是处方调剂的关键一步。在复核药品时一定要认真仔细，防止调配错误和遗漏。如果在调剂时出现取错、发错或漏取药物，这无形中改变了处方的药物组成，改变了处方配伍关系，改变了药物的疗效，增加了患者用药的风险。所以在复核处方时，注意调配的药味和称取的分量与处方是否相符，有无多配、漏配、错配或掺混异物现象；饮片有无生虫、发霉、变质现象，有无以生代熟、生熟不分的处方应付错误，有无应捣未捣的情况；需特殊处理的药物是否按要求单包并注明用法，贵重药品、毒性药品是否处理得当等。杜绝差错事故，确保患者用药安全有效。

发药是调剂工作的最后一个环节，复核发药人员发药时一定要叫患者的全名，核对好性别、年龄、住址等信息，以防出现同姓同名或张冠李戴现象，影响患者用药安全。

3　中药房用药指导对中药汤剂疗效的影响

用药指导就是指导患者如何煎服中药。中药煎煮质量的好坏，直接影响中药汤剂的疗效。历代医家都非常重视中药的煎煮，如徐灵胎在《医学源流论》[4]曰：“煎药之法，最易深究，药之效不效，全在乎此。”李时珍曰：“凡服汤药，虽物品专精，修制如法，而煎者鲁莽造次，水火不良，火候失度，则药亦无功。”充分说明了煎煮中药的方法和条件与中药汤剂疗效密切相关。如煎药容器的选择对中药汤剂疗效的影响就非常大。梁代陶弘景曰：“温汤勿用铁器。”古人强调煎药用陶器，忌用铁器，这是因为陶器性质稳定不与药物发生化学反应。另外，陶器壁较厚传热均匀、缓和，药物不易糊化，所以煎药质量好；而铁器煎药虽然传热快，但其化学性质不稳定、易氧化，在煎药过程中易与药物发生化学反应而影响药物疗效。有实验证明[5]，铁与鞣质的水溶液发生反应，能使汤剂的颜色加深；与黄酮类成分易生成难溶性络合物，与有机酸生成盐类等这均可影响中药汤剂的临床疗效。如采用铁器煎煮处方中有诃子、苏木、地榆等含鞣质的药物时，煎出液会产生深紫色、黑绿色或黑色沉淀，就是因为含鞣质的药物在煎煮过程中与铁发生了化学反应，产生了新的物质而影响了汤剂的疗效。所以在给患者指导煎药容器选择时，一定要讲清楚不能选择铁锅，可以选择砂锅、不锈钢锅煎药。另外、泡药加水量、煎药火候、煎药时间、煎药次数等都要按要求给患者讲解清楚。

再者，服药时间也有讲究。《本草纲目》[6]中写道：“病在胸膈己上者，先食后服药；病在心腹己下者，先服药而后食。病在四肢血脉者，宜空腹而在旦；病在骨髓者，宜饱满而在夜”。一般来讲[7]，病在胸膈以上者如眩晕、头痛、目疾、咽痛等宜饭后服；如疾病在胸膈以下，如胃、肝、肾等脏疾病，则宜饭前服药。某些对胃肠有刺激的药物宜饭后服；补益药多滋腻碍胃，易空腹服；安神药宜睡前服；慢性病定时服；急性病、呕吐、惊厥及石淋、咽喉病需煎汤代茶饮者，均可不定时服。

另外，一些特殊煎煮要求的如先煎、后下、包煎等一定要对患者交代清楚，特别是一些毒性药物更要给患者强调“先煎”45～60分钟后再与其它药同煎，以防中毒，影响患者用药安全。

从以上几方面可以看出，中药房管理对中药汤剂疗效影响非常大。中药房要在中药材质量、中药炮制质量、中药调剂质量、中药煎煮用药指导方面加强管理，严格把关，注重药房人员中药综合知识和技能的培训，不断提高工作人员的责任心、业务技术水平和服务能力，确保患者用药安全、合理、有效。

[1]龚千锋.中药炮制学[M].北京：中国中医药出版社，2006:294.

[2]邓中甲.方剂学[M].北京：中国中医药出版社，2005:32-34.

[3]肖保国.炮制对中药汤剂疗效影响的探究[J].光明中医，2014,29(12):2668-2669.

[4]杨永良.中药学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1989:26.

[5]张兆旺.中药药剂学[M].北京：中国中医药出版社，2006：153-154.

[6]李时珍.本草纲目[M].北京：人民卫生出版社，1999:31.

[7]高学敏.中药学[M].北京：中国中医药出版社，2005:44.

[8]国中医药发[2009]3号.医疗机构中药煎药室管理规范[S].中华人民共和国卫生部，2009.

Influence of Hospital Pharmacy Management on Therapeutic Effect of Traditional Chinese Medicine Decoction

XIAO Baoguo

(Department of Pharmacy, Zhumadian Second Hospital of TCM, Henan, Zhumadian 463000, China)

In the process of traditional Chinese medicine in the treatment of disease, there is often accurate diagnosis, appropriate prescription and ineffective phenomenon. The main factors for this phenomenon include the quality of Chinese herbal medicine, traditional Chinese medicine quality, adjusting the quality of traditional Chinese medicine, Chinese medicine decoction quality, and these areas also need to strengthen the pharmacy content management. According to the many years of work experience in pharmacy management, the influence on the clinical effect of traditional Chinese medicine decoction were summarized and analyzed, and the importance of strengthening the management of the pharmacy was described. As a traditional Chinese medicine worker, he must be strictly controlled to ensure that medication is safe and effective.

TCM Pharmacy; Management; Influences; Traditional Chinese medicine decoction; Therapeutic factor

河南省驻马店市第二中医院药剂科(驻马店 463000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.20.058

1003-8914(2016)-20-3031-03

�振洲

2016-02-29)