从《温疫论》论今时之下法

魏　媛　郭思佳　李小娟　孙增涛



【学术论著】

从《温疫论》论今时之下法

魏媛1郭思佳2△李小娟2孙增涛2

1.天津中医药大学研究生院硕士研究生2014级(天津 300193)；2.天津中医药大学第二附属医院呼吸科(天津 300150)

摘要：明末吴又可所著的《温疫论》以下法逐邪理论最具代表性，其中包括“急证急攻” “下不厌早”等。现代医家指出下法在某些疾病中取得了很好的疗效。如感染类疾病、慢性病的预防以及急危重症等。围绕《温疫论》下法治疗思想和原则，联系今时之用，并总结下法的临床意义，旨在重拾先贤攻下逐邪法的学术思想，不应局限于下法伤正或只有燥屎内结之时才用之，与临床工作者重新学习如何灵活正确地运用该法，不致延误病情。

关键词：《温疫论》；下法；现代临床

明末著名医家吴又可所著的《温疫论》[1]是温病学理论的重要里程碑，其“ 疠气”致病理论是中医界对传染病等疾病认识的创新和突破。在当时战乱连年，民不聊生，致使瘟疫横行的社会背景下，医者往往“误以伤寒法治之，未尝见其不殆也，或以急病用缓药，虽不即受其害，然迁延而致死，比比皆是”。吴又可总结前人经验，认为此与伤寒所论的外感疾病大有不同，亦与六淫之邪作用于人体而发病的情况有异，从而提出“疫气致病”的观点。时至今日，某些疾病虽不同于疫病，但无论外感内伤，其病机与吴氏理论相符合者亦可运用其理论而作诊治，常可取得疗效。因此，吴氏的思想——“戾气”学说，为温病学奠定了理论基础，同时对于现代某些疾病的治疗也起到了很好的指导作用。

纵观全书，吴氏详尽记载了其治疗疫病的理法方药，并通过具体病案以作说明。其中最为常见的治法便是下法。吴氏占用大量篇幅对下法进行阐述，认为此乃祛邪的重要手段。疫病之邪其病位在膜原，但往往患者被失治误治，使邪气入里，而生变证。故吴氏提出“温病下不厌早”等思想，在现今的临证中亦有很大指导意义。

1　下法的治疗思想

1.1“急证急攻”思想吴又可认为温疫初起，早服达原饮，以其疏利透达使膜原之邪溃败，再据其症状加以辨证，在外者当消外，在内者当消内。用药后若邪溃而见烦渴等里证，是为邪传入胃，“羁迟二三日，必死”，故当急下之，以此告诫临床医生当明确疫病的传变，及时施药。而在现代临床中，无论是外感疫病亦或是外感寒热之邪，多见邪气入里而生热邪，甚则直入肠腑，可见腹胀、便秘等阳明腑实证，甚或邪热蕴毒入于脑髓，而见神昏、谵语等危重症候。此时定当通腑泻下，一可除热，二可泻毒。故有现代研究表明，通腑泻下法可以改善危重患者的胃肠紊乱，恢复肠道屏障功能，降低患者炎性反应，从而改善预后[2]。

例如，急下法在中风急性期中应用较为广泛，尤其是中风急性期痰热壅塞等证中，患者表现为起病急，口眼歪斜，半身不遂，神昏或清，喉中痰鸣，腹胀便秘，舌红苔黄腻或燥，脉弦滑数[3]。此为痰热壅腑，蕴结成毒，热毒扰于清窍，故当急下泄热，通利腑窍。正如王冰所注：“疏其壅塞，令上下无碍，血气通调，则寒热自和，阴阳调达”。皆因“魄门亦为五脏使”，且肺主气，朝百脉，与大肠相表里，故腑气通则周身气血得运。这也是吴氏主张和推崇的“急证急攻”思想，是早期促邪溃败，不致邪盛攻害脏腑之由。此症状表现多为大热、烦渴、腑气不通等里实热证为主，若不急攻，则正气大亏，阴液暗耗，过后再用他法，亦无回天之力。因此，切不可认为下法恐伤正而用平和之法，若投缓剂，邪气必不除。临证中见一肺炎患者，高热、寒战、腹胀、大便不下、嗳腐吞酸、不欲食，住院医师欲下胃管为其补充营养，吾师则认为胃气乃降为顺，此举更伤胃气，故用承气汤通腑泄热，患者服1剂后便通热退而痊愈。因此，急证急攻在现代临床某些急证中应用较为广泛。

1.2“因证数攻”思想吴又可在治疗瘟病时主张“因证数攻”的思想是由于疫邪太盛，难以一次攻下而尽去，即可见下后舌上复生苔刺，热渴未除等可复下的征象。而此证并非固定于几日则发，故其主张贵乎“临时斟酌”，如“下后脉复沉”其认为是余邪复瘀到胃，主张更下之。此外，“下后反痞”之实痞，即里实热证或“内壅不汗”等症，是为里不通，如同缚足之鸡，又如水注闭其后窍，气液不能蒸蒸以达表，当仍下之，痞不去，更下之。

故吴氏用“再下之”“更下之”“更宜下之”等字眼强调了治疗温疫中逐邪当尽的思想，并提出“凡下不以数计，有是证则投是药”，体现了他对下法的应用可谓“灵活而不失长度”。对比当时的医家及当代临床工作者因“经历未到，中道生疑”，不敢妄作下法，致使病情加重的情形数不胜数。此外，下法并不仅仅局限于急证中。例如，有研究表明，大黄可运用于高脂血症、高黏血综合征等，对于老年人体内痰湿与热胶结，导致腑气不通，邪热属阳故而上犯于清窍的中风证有一定的预防作用[4]。此虽为攻下法，然药量不可过大，用法不可过猛，考虑到老年人体质较虚，当佐以益气、养阴等品。因此，吴氏提出注意投药亦有“宽缓之间”。是选择轻法频下还是峻下数攻，皆需根据病人体质与正邪交争的结果来抉择。如吴氏对于下法的使用频率有隔日一下，连下二日间隔一日，连下三、四日等多种方式，而大黄的用量则以频繁大量为特点，但此类方法多与间服缓剂相配合，意在待邪复聚膜原后再下之。

此外，吴氏对于下法指征可简单归纳为舌红或芒刺，苔黄燥或黑，脉沉数或厥，潮热，谵语，大汗出或无汗，腹满便秘或热结旁流，小便短赤等。若见此者，方可下之，但不拘泥于某一症，应与兼症相结合而辨之。因此，面对初次使用下法后邪气虽溃而正气内陷，其症状表现较为危重，却不知当“更下之”，必定会加重病情。

1.3“逐邪勿拘结粪”“下不厌早”思想《温疫论·注意逐邪勿拘结粪》曰：“承气本为逐邪而设，非专为结粪而设也。如必俟其结粪，血液为热所搏，变证迭起，是犹酿病贻害，医之过也。”是故逐邪的目的不是单纯为了祛除结粪，而是在泄热，有热而无结粪者亦可用。在此篇中，其认为大黄实为“逐去其邪，是乃断其生积之原”，所以大黄当为逐邪之品。例如肺心病肺性脑病患者，症见胸闷咳嗽，痰声漉漉，喘息气急，不能平卧，面色青黑或晦黯，神志恍惚或不清，舌苔黄腻，六脉沉伏。此为肺热移于大肠，气机壅塞不通，予生大黄水煎送服芒硝粉通腑泻热，药后大便下，腑气通，转危为安[5]。又如，治疗肺炎、急性支气管炎、流脑、乙脑、肠伤寒、流行性出血热等急性热病中，在没有大便秘结的情况下，用苦寒攻下的办法尽早祛逐邪热，大大提高临床效果，减少病死率[6]。这与河间主张的“一切怫热郁结者，不必止以辛甘热药能升发也”，即着眼于郁热而非燥屎。因此，邪热为本，燥屎为标，若用下法当以邪热为主要矛盾，燥屎为次要矛盾或是或有之症。

由于下法勿拘结粪，故而吴氏强调温病“下不厌早”的下法特点。在疾病的早期，虽未形成燥屎，仍用承气辈尽下逐邪，使邪去自安。即“大凡客邪贵乎早逐，乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病人不致危殆，投剂不致掣肘，愈后亦易早复”。柳宝诒曾曰，“胃最善容纳，邪热入胃，则不复他传，故温热病热结胃腑，得攻下而解者十之六七。”但有些医者并不赞同过早使用下法的主张，一恐下后伤及正气，二则认为此乃只用于急下存阴之时。但笔者认为，下法乃祛邪之大法，不应当局限于此。余见习时曾见一患者暑日汗出后遇空调之冷风而夜间突发高热，伴腹泻、呕吐，曾于急诊予止泻抗炎药后无缓解，次日腹泻十余次，前来就诊，老师诊为“胃肠型感冒”，予承气汤合藿香之品，1剂后排出黑臭便，量多，继服2剂症状大减。后期予清热益气，祛湿除邪之剂，2剂后痊愈。

上述患者并无燥屎内结，反而腹泻，实乃热邪客于肠腑，虽自身正气奋起御邪而腹泻，但佐加承气之辈后祛邪之力大增，故而邪气尽去，疾病乃愈。可见，下法的运用并不以燥屎内结为标准，且在疾病早期，及时使用下法能够助正气抵御外邪，反之，若不及时祛除邪气，患者腹泻不止，正气不足，阴液暗耗，势必加重病情。故笔者认为下法并不只是为存阴而用，意在邪去正安，阴液乃复。

2　关于攻补兼施

吴又可在使用下法之时并不仅局限于单用下法，因其考虑到患者自身体质以及邪正盛衰，对于下法亦是灵活运用，攻补兼施。如在攻下剂中加入益气养阴等扶正之品，抑或是用下法期间兼服补益之剂，一则待邪气复聚而再次攻下，二则助正气渐复，恐连续使用下法伤及正气。然而，无论是在当时还是如今的医疗水平，大多数病人应下失下而见危候，是由于邪热未尽去而过早运用补益之品，使邪热炽盛，耗伤阴液，正气反亏，机体无以御邪，病情危重。此时欲再下祛邪反而伤正，补之又易助邪，无数医者认为危不可治而放弃，但吴又可则采取攻补兼施，创黄龙汤或先承气后人参养荣汤等，并提出，运用攻补兼施之法当遵循：先虚后实者，先补后泻，待虚稍退，进而攻邪；先实后虚者，先泄后补，待邪退六七方可扶正。

笔者赞同其在此等情况下不可一味加以补药，当以虚证是否为病因的主要矛盾为原则，切不可肆意揣度而妄用补法，否则会加重病情，仍然强调“有是证则用是药”。对于攻补兼施的观点，笔者认为临床中很难分清虚实先后顺序，多数病人虚实夹杂，在治疗温热病热邪内结时选用攻逐之品当注意患者的虚证是否为主，正如某些慢性疾病的急性发作期，如慢性阻塞性肺疾病、哮喘等痰热壅肺证中，在清热豁痰攻邪之品中略加以补益药，一可顾护其本虚标实的疾病特征，鼓动正气奋起抗邪；二可防慢性疾病患者的正气易损。如有研究表明晚期胃癌术后患者身体虚弱至极，此时若用补法则患者虚不受补，反而加重腹胀、便秘、呃逆等症状，而又不可重用攻下之法，否则仅存的正气耗散，治疗亦回天乏术。而此时运用攻补兼施之法，即承气辈中佐加益气健脾、消食和胃之品，对于缓解患者胃腑症状，改善生活质量有明显疗效[7]。

然吴氏并非有虚即补，有邪即攻。他更强调人体正气的恢复有助于御邪外出。如“下后身反热”及“下后脉反数”均是由于内结开，正气通，郁阳暴伸，于此，既可待其自愈，又可加柴胡去知母、天花粉加葛根汤，“随其性而升泻之”。而对于下后脉证俱平尚有结块者，则据病人尚有“往来之气”，说明邪已去，正气尚未恢复而结存犹在，当渐复饮食，结存自去。笔者认为此虽未直接使用补益之品，但正气恢复即是补，正如《伤寒论》中对于太阳中风病后期，某些症状能够预示正气来复，此时可不必继服，尚且等待正气恢复，疾病自愈，即“正气内存，邪不可干”。而该理论并非与“因证数攻”“逐邪当尽”相矛盾，因“逐邪当尽”是乃告诫后世医家面对邪气未尽去之时当顺势攻下，同时结合攻补兼施的原则，令邪气复聚，再用下法，而当邪去后，患者正气未复，身体尚有不适，此时据其舌脉判断患者正气，若可自行恢复，不必用药；若虚象较明显者当再用补益之品助力。因此，其攻补兼施法是与攻下法相辅相成，只有辨证准确才能够灵活用之。

3　下法的意义

从《温疫论》到今时之下法，其意义大致可以归纳为三个方面：①祛邪：此处所谓的邪气包括热、毒、痰、瘀等，通过攻下的方法祛除热邪是现代临床应用最为广泛的。热邪困于胃腑，多可见燥屎内结等阳明热证，而攻下之剂中药性以寒凉居多，故可泻热结于肠腑之中，因肺与大肠相表里，该法多在某些呼吸道感染类疾病中应用，如肺炎或合并肺感染等类疾病。热邪过盛，在机体内炼津成痰，血中津亏成瘀，日久热、瘀、痰三者胶结，客于肠腑，蕴而成毒，此时若不及时攻下热毒，病人危矣。承气辈中大黄既可迅速泻下通腑，又有活血化瘀之功，枳实能够助大黄荡涤肠腑，使邪毒尽去。故在危重症疾病中应用较多。如仝小林教授运用下法治疗糖尿病肾病IV期患者肾脏脉络瘀滞，意在通腑泄浊，祛瘀生新[8]。②“转大气”：《金匮要略·水气病脉证治》曰：“阴阳相得，其气乃行；大气一转，其气乃散”。其言“大气”为胸中之大气，似为宗气。清代喻嘉言在《医门法律》中提出“五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气，斡旋其间，大气一衰，则出入废，神气化灭，气立孤危。”腑气不通可导致周身气机运化失常，在上者可见头闷、头胀，气郁者又可化火。因肺主气，与大肠相表里，故泻下通腑可恢复胸中大气运行，此乃下法间接调畅气机之功。对于老年病大便不下而致心烦、易怒者较为常见，如通下法对老年人中风的预防作用意在及时逐邪的同时恢复周身气机，不致气、血、痰、瘀郁结于体内而发病。③急下存阴：“阳明病，发热、汗多者，急下之，宜大承气汤”(《伤寒论》)等条文用于治疗阳明病急证中燥屎内结不下，旨在急下存阴。可见不论伤寒或是温病，热邪郁结在里最易化燥伤及阴液，只有即刻攻下燥结，才能够救垂绝之真阴，扭转病势。现代临床中多用于危重症患者属邪热内结炽盛，阴液速亏甚或阴损及阳。例如，有现代研究表明大承气汤具有灭活内毒素，降低细胞因子、内皮素-1水平及脂质过氧化作用，从而减轻全身器官病理改变，控制炎症反应[9]。因此广泛应用于内毒素血症阶段，中医认为此乃“热毒证”，燥结不去，热毒难下，势必阴液枯竭，病人危矣。

吴又可下法逐邪的思想贯穿于整篇《温疫论》中，在前人的基础上提出了新的创见和思想，他善用下法而不妄用下法，其所用诸方诸药，也着实为后世医家提供了逐邪的理论依据和方法，尤其是“温病下不厌早“和”逐邪勿拘结粪“等思想一直沿用至今。《温疫论》下法治疗思想被现代医家广泛用于各类疾病当中，但临床医师是否可以灵活正确地运用该思想仍然是我们当今中医师的难题，笔者认为下法的运用远不止上述提及的几类疾病，其重要的临床价值尚待我们摸索和探讨。

参考文献

[1]吴又可.温疫论[M].北京：中国中医药出版社,2011：3

[2]陈晓勤，秦兵.通腑泻下法对危重患者胃肠功能障碍的治疗效果评价[J].时珍国医国药, 2014, 25(5):1165.

[3]孟祥，马健雄，余焙佳，等.下法在中风急性期的运用体会[J].新中医, 2013, 45(1):173.

[4]高兴来.通腑泻下法在中风病中的运用[J].实用中医内科杂志, 2008, 22(9):68-69.

[5]王黛,李庆威,赫冀桂.下法在内科急危重症之应用[J].河北中医，1996,18(5)：23.

[6]戴春福,翁晓红.“逐邪勿拘结粪”说是吴又可的重要贡献[J].中华医史杂志,1999,29(2)：77-78.

[7]杨洪生.浅谈中医攻补兼施法则在晚期胃癌术后的运用[J].内蒙古中医药, 1994(4):36-37.

[8]闫韶花，周强，郭允.仝小林运用下法验案举隅[J].辽宁中医杂志, 2013, 40(11):2359.

[9]汪德超,谢斌.浅议急下存阴法与内毒素血症[J].江西中医药, 2013, 44(3):10-11.

通讯作者△

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.12.001

文章编号：1003-8914(2016)-12-1677-04

收稿日期：(本文校对：王盛隆2015-09-09)

The Discussion of Clinical Purgation Methods from the Treatise on Pestilence

WEI Yuan1GUO Sijia2△LI Xiaojuan2SUN Zhengtao2

(1. Grade 2014 Graduate, Graduate School, Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300193, China;2. Respiratory Department, The Second Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300150, China)

Abstract：The Treatise on Pestilence written by Wu Youke in Ming Dynasty is the most representative work, including theory of eliminating pathogenic factors by purgation methods. The recent clinicians pointed that the purgation methods was exploited, such as infecting diseases, prevention of chronic and severe cases. This article will review purgation methods in ancient times, as well as associate today's using, and then conclude the significance of purgation methods. The purpose is to pick up the great medical scientists' theory and eliminating pathogenic factors by purgation methods, and to tell us we shouldn't use mild medicine in emergency. Besides, we cannot apply this method only when coproma is in the interior. So we must relearn that how to use this method flexibly and properly. Only in this way can we avoid delay the condition of a patient.

Key words：Treatise on Pestilence; Purgation methods; Modern Clinical