剖宫产后子宫瘢痕妊娠的研究现状

刘玉洁，宗利丽



剖宫产后子宫瘢痕妊娠的研究现状

刘玉洁，宗利丽△

【摘要】随着中国二胎政策的放开，越来越多的剖宫产妇女面临着子宫瘢痕妊娠风险。瘢痕妊娠发展到后期可能发生大出血、子宫破裂等严重并发症，故应在疾病早期发现及干预。早期瘢痕妊娠的症状是停经后的阴道出血及腹痛，结合人绒毛膜促性腺激素水平、超声表现、核磁共振成像或宫腔镜等方法可将其确诊并进一步分型。近年来，研究人员重点对瘢痕妊娠发病机制、高危因素及治疗方法进行了探索，复发性瘢痕妊娠的高危因素及诊治也是学者们关注的焦点。

【关键词】妊娠，高危；剖宫产；手术后并发症；子宫；瘢痕

作者单位：501515广州，南方医科大学（刘玉洁）；广州中医药大学第一附属医院妇产科（宗利丽）

△审校者

（J Int Obstet Gynecol，2016,43：99-102）

剖宫产后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）指受精卵种植于剖宫产术后子宫瘢痕处的妊娠，是剖宫产的远期并发症。CSP的发病率仅为1/1 800～1/2 216[1]，属罕见疾病，但近年来随着中国剖宫产率的上升和二胎政策的放开，其发病率逐年升高。另一方面，CSP在晚期常有严重并发症，若发生无法控制的大出血和子宫破裂需切除子宫，对妇女的生育能力造成影响，故本病受到越来越多的妇产科医生的重视。除了以往强调的早诊断早治疗，研究人员还对CSP高危因素、发病机制和新的治疗方法进行了探索。此外，有学者已对复发性剖宫产子宫瘢痕妊娠（recurrent cesarean scar pregnancy，RCSP）的高危因素和治疗方法进行研究，现重点对上述内容作一综述。

1　CSP的可能发生机制及高危因素

1.1CSP的可能发生机制CSP的确切发生机制仍不明了，目前研究认为CSP的发生可能与局部瘢痕处血供不良、炎症反应、免疫因素以及整个宫腔的肌层蠕动失常有关。Qian等[2]认为子宫瘢痕处内膜及肌层中断会导致局部血供不良以及子宫内膜间质蜕膜化不充分，受精卵若在此处着床，常发生底蜕膜的缺损，若黏附和侵入能力增强滋养细胞进入未愈合的肌层微管甚至穿透浆膜层，将引发CSP。Naji等[3]认为切口瘢痕不仅仅影响局部微环境改变，还对整个子宫产生影响：CSP与瘢痕处某些炎症因子和氧化应激会扰乱子宫结合带正常的收缩波，改变肌层蠕动方向，从而影响受精卵着床[4]。Kliman等[5]通过胎盘和内膜移植实验发现，胚胎倾向于种植在上皮暴露的瘢痕处，而此处正存在内膜局部损伤和炎症反应。Ben-Nagi等[6]在一篇文献中提到，剖宫产妇女子宫瘢痕处的粒细胞和新生血管较少，瘢痕处内膜与宫腔其他部位内膜成熟不同步，影响正常胚胎种植，且子宫内免疫环境的改变也是造成CSP的原因。

1.2CSP的高危因素由于CSP发生率低，单中心大样本深入研究的文献较少，综合现有文献观点，剖宫产、刮宫术、子宫肌瘤切除术等子宫手术的切口中有6%～10%会发生瘢痕憩室[7]，而此类切口愈合不良正是CSP最大的高危因素[2]。Bij de Vaate等[8]提出术后切口肌层对合不良、血运不佳、感染以及剖宫产时的缝合方式，如子宫单层缝合均会影响伤口的愈合。Naji等[3]和Bij de Vaate等[8]的研究发现，多次剖宫产以及剖宫产和下一次妊娠的时间间隔较短者更易发生CSP[3,8]。此外，较大的子宫瘢痕憩室使受精卵着床于瘢痕的概率增高，也会提高CSP的发生率[9]。另有研究人员发现，子宫后屈也是CSP的高危因素之一[8]。

2　CSP的诊断方法

由于对CSP病情发展缺乏了解，研究人员无法预测患者疾病的转归[10]，所以现主要强调对CSP能够做到早期诊断，及时选择个体化治疗方案，避免发生严重并发症。虽然大多数既往有剖宫产史的患者有停经后轻度到中度下腹痛以及少量阴道出血的症状，但30%的CSP无明显症状[11]。

CSP的辅助检查包括血清人绒毛膜促性腺激素（hCG）测定、超声检查、核磁共振成像（MRI）、宫腔镜和腹腔镜检查以及病理检查。目前对CSP辅助检查方式的研究表明，血清hCG可作为指导治疗方法选择、监测治疗过程中胚胎活性及治疗后随访的指标。高水平的hCG将提示医生避免行盲目的清宫术。但目前尚未发现hCG水平升高的妊娠与正常妊娠的差异。

超声是诊断CSP最常用的方法。现CSP超声下的诊断标准为：①宫腔内无孕囊；②宫颈管里无孕囊；③孕囊种植在瘢痕处，膀胱和孕囊之间有肌层缺损；④接近孕囊的子宫前壁连续性已破坏[12]。但Timor-Tritsch等[11]提出在经阴道超声下分辨CSP、宫颈妊娠和子宫下段正常妊娠困难，假阴性率较高，而Naji等[13]认为CSP在诊断的同时需要进一步分型：有些孕囊的种植部位只是接近或围绕，而非植入瘢痕，这将会导致过度治疗，因为后者有可能维持到妊娠至足月。

除上述检查方法之外，MRI、宫腔镜、腹腔镜以及病理检查均能为CSP的诊断提供依据。MRI下CSP表现为形态不规则的孕囊附着于子宫前壁下段，附着处前壁变薄，明显前凸呈反“3”字征或“C”字征，T1WI呈低信号、混杂斑片状高信号，T2WI及 STIR呈混杂高信号，病灶周围可见低环形线状低信号包膜带。薄膜完整时呈典型环征，不规则时呈囊中囊、不规则征和不规则混杂信号，另外还有子宫结合带的中断[14]。目前对CSP的影像学诊断研究不多，无法评价MRI相对于其他检查的优势，但因检查费用昂贵，仅作为对超声难以鉴别病例的补充检查。

宫腔镜和腹腔镜最大的优势在于能够在诊断瘢痕妊娠的同时对疾病进行治疗，将在瘢痕妊娠的治疗部分进一步阐述。

最终CSP的确诊依赖于病理检查。术中若一并切除瘢痕组织，可在镜下看到此处的平滑肌组织连续性中断，肌层组织中有微管存在，其内可见绒毛。外生型的CSP患者此种表现尤为明显。

3　CSP的分型与结局

3.1CSP的分型不同类别CSP的并发症严重程度也不一样，对CSP的分类主要是为之后的治疗做准备。传统分型分为内生型和外生型：内生型是指孕囊大部分在子宫和宫颈管，种植于瘢痕处的部分较浅，孕囊和瘢痕及周边肌层少许粘连，但分界清楚；外生型是指孕囊在瘢痕憩室中，有时侵入子宫壁及内膜，植入较深，与周围肌层紧密粘连[15]。

也有学者在研究治疗方法时根据孕囊植入深浅分型，包括浅表型及深部型。浅表型CSP中，随着孕周增加，孕囊将通过子宫颈峡部进入宫腔；而深部型中，孕囊将继续植入肌层，突破浆膜直至造成子宫破裂和危及生命的大出血[10]。

3.2不同分型CSP的结局浅表型和内生型CSP相对安全，有成为宫腔内正常妊娠的可能，但增加了植入部位大出血和瘢痕部位低置或前置胎盘的风险。深部型和外生型CSP危害较大，出现并发症较早并较危险。深部型和外生型CSP更易在妊娠早期引起腹痛和阴道出血，如不及时终止妊娠，晚期可能发生子宫破裂、大出血、凶险性前置胎盘及子宫切除。此外，CSP和早期胎盘植入有着共同的组织学病因，晚期会发展成病理性胎盘黏附，增加大出血、弥漫性血管内凝血（DIC）、子宫切除的风险，对母儿安全危害较大[16]。

4　CSP的处理及预后

由于CSP有大出血风险，故不主张盲目刮宫。对于有强烈生育意愿的浅表型及内生型CSP妇女，可以酌情选择期待治疗，但要做到孕期严密监护。因目前CSP的发病率不高，无大规模临床研究证明何种治疗方法更有效，所以尚无统一治疗标准。总的来说，应综合考虑患者症状的严重程度、血hCG水平、孕周大小、超声提示孕囊周围血流情况及最薄肌层厚度，制定个体化治疗方案。现在CSP的治疗包括药物治疗和手术治疗。

4.1药物治疗目前常用的药物包括甲氨蝶呤（MTX）、米非司酮和结晶天花粉等。用药方式包括全身、局部给药或联合全身及局部给药。一般观点认为全身用药时药物难以到达病灶处，但Bodur等[17]综合分析文献后认为MTX的全身性治疗有效，全身MTX用药成功率可达到85%[18]，且用药时可不考虑hCG水平[19]，无法回避的问题是此种给药方式所需MTX剂量较多，毒性较大[17]。局部用药可通过腹腔镜下监测或阴道超声引导行孕囊穿刺、局部注射MTX，或同时给予其他药物治疗，局部注射MTX的有效率可达到73.9%[19]。Yin等[20]对34例CSP患者注射MTX治疗，均取得满意效果，但研究同时强调，如果患者病情恶化，如出现腹腔出血或子宫破裂等严重并发症，应马上转手术治疗。

评估患者是否能应用药物治疗应考虑到CSP分型及患者意愿，如患者无生育要求，其CSP属浅表型或内生型且病情稳定，可应用药物治疗。使用药物时需定期检测血液hCG及行超声观察。但药物治疗无法解决瘢痕憩室问题，下次妊娠仍有可能出现CSP，故对仍有生育要求的患者，应向其履行告知义务。

4.2手术治疗当用药杀胚失败或患者属外生型/深部型CSP时，需行手术治疗。选择何种手术方式主要需综合考虑疾病严重程度以及患者生育要求，在充分进行沟通的情况下进行个体化的治疗方案制定。

4.2.1清宫术清宫术是传统的终止妊娠术式。但由于孕期子宫血供丰富，子宫瘢痕处多为瘢痕组织，在出血时无法有效收缩止血，CSP的清宫术发生大出血的概率较高。故清宫术前必须复查阴道超声，检查团块周边的血流情况，若血流丰富，不可盲目清宫[11]。

4.2.2子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）UAE是处理急性子宫大出血的有效方法。CSP患者可在UAE过程中将MTX灌注入子宫动脉，增大胚胎杀死概率，且UAE后24 h内孕囊周围血流减少，为清宫术及其他手术方式提供了可能。但UAE对设备和人员技术水平要求较高，UAE后的制动和疼痛也让患者感到不适，两者均限制了UAE的使用。

4.2.3宫腔镜下孕囊吸出术近年来，研究人员对不同的新术式进行探索，试图找到创伤和并发症最小的方法处理CSP，例如在宫腔镜直视下吸出妊娠囊是应用最广泛的终止CSP方法。Cheng等[21]强调，宫腔镜下吸出妊娠囊只适用于浅表型CSP患者，在其试验中，浅表型CSP的患者通过宫腔镜下吸出妊娠囊终止妊娠均取得了成功，但对于深部CSP患者这种方法并不适用，因为其无法避免大出血等危及生命的风险。

4.2.4高强度聚焦超声（high-intensity focused ultrasound，HIFU）及孕囊吸出术HIFU及孕囊吸出术是一种新技术，其中HIFU发送低能量波，透过身体使靶向组织的温度达到60～100℃，从而发生凝结消融，常应用于子宫肌瘤、子宫腺肌病、恶性肿瘤及复发性肿瘤的治疗。Huang等[22]应用MTX杀胚，再行HIFU将胚胎去活，最后吸出孕囊的方法终止CSP。这种方法能使血β-hCG在术后20 d内降至正常范围内。HIFU操作方便，但若控制不好，易对周围组织造成损伤。但文献中样本量较小，仍需大样本数据来支持这种治疗。

4.2.5不同途径的瘢痕妊娠切除术开腹、腹腔镜和经阴道途径清除妊娠病灶，切除瘢痕组织，修补子宫是在CSP病灶较大，子宫肌层薄，血供丰富时可选择的术式。同时，也是RCSP的优选术式[9,23-24]，因为研究人员认为在术中对子宫的重新缝合能够使切口处肌层等厚度对合，从而改善局部环境，避免下次瘢痕妊娠的发生[15]。开腹行局部病灶切除术是传统的手术方式，应用率已较低，仅在急性大出血时使用。腹腔镜途径属微创术式，能够减少感染发生。Fuchs 等[25]应用垂体后叶素、止血缝合以及血管夹暂时阻断子宫血流，在腹腔镜下利用超声刀切除肌层中的妊娠囊和瘢痕组织。这种方法对术者的水平要求较高，只能在生命体征平稳的患者中开展，在一定情况下会有大出血的风险。上述两种途径处理CSP的劣势在于两种方法常难以达到盆腔深部的CSP病灶，带来操作上的困难，相比之下经阴道治疗CSP更显优势。经阴道途径能准确定位CSP病灶，损伤小，出血少，盆腔粘连机会小，且术前不需要预处理，患者住院时间短；术后hCG下降比单纯吸出孕囊快，患者恢复快[16]。Wang等[15]认为外生型CSP患者瘢痕处最薄肌层厚度＜5 mm，以及没有手术禁忌证的患者可以在去除妊娠囊的同时进行瘢痕憩室修补术。

4.2.6子宫切除术对于经保守治疗无法控制的大出血及没有生育要求的妇女，可行子宫全切术。子宫全切术应作为CSP治疗的最后选择。

5　RCSP的研究现状

RCSP是指发生两次或两次以上的CSP。发病率极低，但随着中国开始实行全面二胎的政策，发病率可能会呈“井喷式”上升，Qian等[2]的研究发现，在农村生产、瘢痕处剩余子宫肌层厚度≤5 mm、外生型、第一次CSP孕囊停止生长早以及有阴道出血或腹痛的CSP患者复发率高。此外，缺损大小和发生RCSP的概率成正比，剖宫产次数越多，越容易发生RCSP[2]；肌层未愈合完全也是发生瘢痕妊娠的原因。RCSP第一次报道于2005年[26]，目前有关RCSP的案例报道仅有8例，但均提到因RCSP会带来无法控制的大出血、子宫破裂、宫腔粘连、不孕及孕妇的心理压力，故在治疗方式的选择上应多方面考虑，如应重视患者的生育要求，在去除孕囊的同时应行瘢痕憩室修补术[23-25]。

6　结语

CSP可带来严重并发症，需得到所有妇产科医生重视。目前仍无法估测CSP的确切发病率，对其自然病程和转归也不了解，所以在诊断CSP上应进行分型，治疗CSP时需强调个体化；对于RCSP治疗应积极，重点考虑切除瘢痕妊娠组织，尤其是对于有生育要求患者，以避免再次发生CSP的风险。此外，科学地记录每一个病例的诊治过程，建立网站方便之后的统计，是CSP临床研究的一个很好的方法[10]，为配合中国全面放开二胎的政策，急需出台中国CSP诊治指南。

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[本文编辑王琳]

The Current Status of Cesarean Scar Pregnancy

LIU Yu-jie，ZONG Li-li.Southern Medical University，Guangzhou 501515，China（LIU Yu-jie）；Department of Obstetrics and Gynecology，The First Affiliated Hospital，Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405，China（ZONG Li-li）
Corresponding author：ZONG Li-li，E-mail：zonglili2012@qq.com

【Abstract】In recent years,China has loosened its decades-long one-child population policy,allowing couples to have two children.Consequently,an increasing number of women who had received cesarean section come across cesarean scar pregnancy(CSP)during their following pregnancies.More concerns should be strengthened by our obstetricians and gynecologists considering the risks of its severe complications,such as hemorrhea and uterine rupture.Two main symptoms of CSP are vaginal bleeding and abdominal pain after amenorrhoea,and it could be diagnosed and further classified by the transvaginal ultrasonography,MRI and hysteroscopy.In recent years,researchers have focused on the pathogenesis,risk factors and new treatment methods of the CSP,which would be introduced in this article.Moreover,the recurrent CSP and its risk factors and treatments would also been identified here.

【Keywords】Pregnancy，high-risk；Cesarean section；Postoperative complications；Uterus；Cicatrix

通信作者：宗利丽，E-mail：zonglili2012@qq.com

收稿日期：（2015-05-05）