王国三经验治疗自身免疫性肝炎验案2则*

任会远 朱叶珊



王国三经验治疗自身免疫性肝炎验案2则*

任会远1朱叶珊2

自身免疫性肝炎是由自身免疫反应介导的慢性进行性肝脏炎症性疾病，其临床特征为不同程度的血清转氨酶升高、高γ-球蛋白血症、自身抗体阳性，组织学特征以淋巴细胞、浆细胞浸润为主的界面性肝炎，严重病例可快速进展为肝硬化和肝衰竭。中医认为自身免疫性肝炎临证多样，需根据其不同的症候辨证论治。王国三老先生根据患者的辨证不同，采用行气、健脾、化湿、清热、活血化瘀等方法治疗自身免疫性肝炎，取得较好的疗效。

自身免疫性肝炎；肝著；黄疸；柴胡疏肝散；茵陈五苓散

王国三老先生是唐山市中医医院名誉院长，国家级中医药学术继承指导导师，早年师承岳美中先生。王老在肝胆疾病的治疗上有独到的见解和临床经验，现举王国三老先生经验治疗自身免疫性肝炎病例2则如下。

1 案例1

患者冯某某，女性，46岁，于2012年3月17日初诊。主诉：右侧胁痛，胸腹胀满，伴厌食、乏力、便溏2月余。患者于2012年1月初无明显诱因出现右侧胁肋部胀痛，按之得舒，胸腹胀满感，伴食欲不振、乏力、夜寐不安、大便溏，每日4行。舌质淡红，苔薄白，脉弦细。自身免疫性肝炎抗体测定示：ANA、SMA阳性。根据患者舌脉证，中医辨证为肝著病之肝郁脾虚证，予柴胡疏肝散加减，药用柴胡10 g，白芍9 g，炒白术10 g，香附6 g，郁金6 g，陈皮9 g，枳壳6 g，川芎10 g，茯苓10 g，山药10 g，砂仁6 g，泽泻10 g，炙甘草10 g。

二诊：患者服上方7剂后胸腹胀满感减轻，仍有右侧胁肋部疼痛，呈刺痛，夜间尤甚，乏力减轻，无便溏，舌质淡红，有瘀斑，苔薄白，脉细涩。原方去香附、山药、泽泻，加旋覆花9 g，当归9 g，茜草9 g以行气活血。

三诊：患者服上方7剂后右侧胁肋部疼痛减轻，胸腹胀满感消失，食欲改善，稍感乏力，夜寐渐安，无便溏，舌质红，有瘀斑，苔薄白，脉沉涩。上方中去陈皮、砂仁，加丹参10 g，赤芍10 g以活血化瘀。

四诊：患者服上方7剂后，诸症缓解，并门诊随诊半年，未复发。

按：《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》提出“肝著，其人常欲蹈其胸上”。王老指出，本例患者表现为右侧胁肋部胀痛，按之得舒，属于中医“肝著”的范畴。患者中年女性，多思易怒，加之劳倦伤及气血，导致肝气郁结，气机郁滞，故出现胁肋胀痛。肝气横逆侮脾，脾失健运，故出现食欲不振、乏力、大便溏。舌质淡红，苔薄白，脉弦细均为肝郁脾虚之象。故治法以疏肝理气、健脾止泻，方予柴胡疏肝散加减：方中柴胡疏肝解郁；香附、郁金、枳壳、陈皮行气止痛；白芍养阴柔肝；炒白术、茯苓、山药、泽泻、砂仁健脾止泻；川芎活血化瘀；炙甘草既可缓急止痛又可调和药性。经服用上方7剂后，患者胸腹胀满感减轻，乏力减轻，便溏消失，说明脾虚之症改善，但其胁肋痛转为刺痛，舌脉兼有血瘀之象，治法上加以活血化瘀。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》提出“旋覆花汤主之”，故方中加旋覆花、当归、茜草以行气活血。继服7剂后，患者胁肋部疼痛减轻，胸腹胀满感消失，肝气渐舒，脾虚之势渐减，但瘀血仍著，故方中去陈皮、砂仁，加丹参、赤芍以活血散瘀，防止形成癥瘕、积聚之证。

2 案例2

患者史某某，女性，68岁，于2013年4月3日初诊。主诉：反复皮肤发黄、小便黄，伴腹胀痛1月余。患者于2013年3月初出现皮肤发黄、小便黄，伴腹胀痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴乏力、食欲不振，伴胸胀痛，舌质红，苔腻微黄，脉濡。患者体胖，平时嗜食肥甘厚味之品，无饮酒史。自身免疫性肝炎抗体测定示：ANA、SMA阳性。根据患者舌脉证，中医辨证为黄疸之湿重于热证，予茵陈五苓散加减，药用茵陈15 g，茯苓9 g，生白术9 g，党参9 g，泽泻9 g，猪苓9 g，石菖蒲12 g，藿香9 g，白豆蔻仁9 g，丹参10 g，柴胡9 g，白芍9 g。

二诊：患者服上方7剂后皮肤黄染颜色变浅、小便颜色变浅，仍腹胀痛、胸胀痛，伴有恶心、乏力，无呕吐，可少量进食清淡食物，舌质红，有瘀斑，苔腻微黄，脉濡。原方加草果仁9 g，滑石6 g以增强利湿清热功效，加当归9 g，川芎9 g，赤芍9 g以养血活血。

三诊：患者服上方7剂后皮肤黄染消退，小便颜色正常，仍诉腹胀满、大便不实，仍乏力，口淡无味，舌质淡，有瘀斑，苔微腻，脉沉迟。中医辨证为脾虚湿盛、瘀血阻滞证，予参苓白术散加减。药用党参10 g，茯苓9 g，炒白术9 g，泽泻9 g，郁金9 g，白豆蔻仁9 g，丹参10 g，薏苡仁9 g，厚朴9 g，白芍9 g，当归9 g，川芎9 g，赤芍9 g，白扁豆9 g。

四诊：患者服上方5剂后已无腹胀痛，无恶心、呕吐，进食已正常，身体痊愈。

按：本例患者皮肤巩膜黄染，小便黄，属于中医“黄疸”的范畴。患者体胖，加之嗜食肥甘厚味，导致脾胃受损，运化功能失常，湿浊内生，湿浊之邪郁于肝胆，日久化热，湿热熏蒸，胆汁溢于肌表，故出现黄疸；湿热之邪困阻脾胃，脾不升清，胃不降浊，故出现食欲不振、恶心、呕吐；中焦为湿热之邪所困，上下不能通达，故出现胸腹胀满。虚实夹杂，故患者病情反复，迁延不愈。本患者发病之初以标实为主，辨证为湿重于热，故治法以利湿为主，清热为辅，予以茵陈五苓散加减：方中茵陈利湿清热；五苓散中去桂枝，防止桂枝辛温助热，取茯苓、泽泻、生白术、猪苓利水渗湿的功效；石菖蒲、藿香、白蔻仁化湿、行气、止呕；丹参活血凉血，防止血热瘀滞；柴胡、白芍疏肝柔肝兼清里热；祛邪不忘扶正，方中加党参以健脾益气。经服用上方7剂后，患者黄疸减轻，仍胸腹胀满，舌质红，有瘀斑，苔腻微黄，脉濡，说明患者体内湿邪仍盛，但随着病情的演变，病久邪气入络，瘀热互结，此时调整治法以利湿清热兼活血化瘀，方中加草果仁、滑石以加强利湿之效，加当归、川芎、赤芍以活血化瘀。疾病的后期，随着湿热之邪消退，患者本虚的证候逐渐显现，此阶段治疗以扶正为主，祛邪为辅，选用参苓白术散加减：党参健脾益气；炒白术、茯苓、白扁豆健脾利湿；白豆蔻仁、薏苡仁利水渗湿；厚朴、郁金既可行气化湿，又可行气活血；白芍、当归、川芎、赤芍养血活血，患者邪去正安，诸症悉除。

3 总结

自身免疫性肝炎发病机制尚不完全明确，细胞因子、免疫细胞、遗传背景、免疫调节网络等因素的综合作用可能导致肝细胞损伤[1]， 其基本病理表现为肝小叶周围有碎屑坏死，亦可出现桥样坏死，并有明显的淋巴细胞、单核细胞和浆细胞浸润[2]。此病男女发病比例为1∶4，任何年龄均可发病，常同时合并肝外自身免疫性疾病，免疫抑制剂治疗通常有效。但严重病例如不及时治疗，6个月病死率高达40%[3]。到目前为止，自身免疫性肝炎的治疗仍以免疫抑制剂为主，主要的药物为皮质激素和硫唑嘌呤，可供选择的治疗方案为强的松(龙)与硫唑嘌呤联合治疗或较大剂量的强的松(龙)单独使用[4]。

中医学认为，肝的功能特点为主疏泄和藏血，《素问·灵兰秘典论》：“肝者，将军之官，谋略出焉。”《素问·六节藏象论》：“肝者，罢极之本，魂之居也。”肝的疏泄功能失常，会导致出现肝气郁滞，胆汁分泌失常而发生黄疸，血液调节功能障碍，瘀血阻滞，肝脏气血瘀滞，著而不行，而形成肝著，如《临证指南医案·胁痛》说：“肝著，胁中痛，劳怒致伤气血”。王国三老先生在研读《黄帝内经》《伤寒杂病论》《脾胃论》《温病条辨》等经典著作的基础上，针对肝胆病的证治，在长期的临床实践中，总结出自己的宝贵经验，采用清热祛湿、疏肝健脾、化瘀通络、清热化瘀、清化痰浊等法治疗肝胆疾病[5]。王老指出。自身免疫性肝炎在疾病的不同发展阶段，表现出不同的病症，早、中期可表现为肝著、黄疸等，晚期可表现为鼓胀、癥瘕等病症。两例病案均属虚实夹杂之证，治以祛邪扶正，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，治肝病需注重脾胃，自身免疫性肝炎一般发病时间较长，久病入络，治疗方药中选择活血化瘀药以活血通络。尽管自身免疫性肝炎病情复杂，只要求其根本，辨证施治，同样能取得较好的疗效。

[1] Lapier re P，Beland K，Alva rez F.Pathogenesis of autoimmune hepatitis:from break of to lerance to immune-mediated hepatocyte apoptosis[J].Tr ansl Res，2007，149(3):107-113.

[2] 蒋明， David Yu，林孝义，等.中华风湿病学[M].北京:华夏出版社，2004:1498-1508.

[3] 王锦辉.陈曼湖.自身免疫性肝炎的诊断和治疗进展[J].广东医学，2008，29(7):1078-1079.

[4] 李新民.骆帆.自身免疫性肝炎的临床特点和病理分析[J].临床内科杂志，2006，23(8):525-528.

[5] 朱叶珊，任会远，聂欣宁，等.王国三治疗肝胆疾病的经验总结[J].中国中医药现代远程教育，2014，12(24):31-33.

国家中医药管理局全国第五批名老中医药专家师承项目；河北省中医药管理局指令性计划(No.2013119)

1.河北省唐山市滦县中医医院内二科(滦县 063700)；2.河北省唐山市中医医院脾胃科(唐山 063000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.21.060

1003-8914(2016)-21-3194-02

�秉余

2016-05-16)