葛根汤临证新悟

罗家佩　钦州市中医医院　535000　广西钦州市二马路78号



葛根汤临证新悟

罗家佩钦州市中医医院535000广西钦州市二马路78号

关键词葛根汤；眩晕；肩凝证；不寐；便秘

葛根汤源出《伤寒论·辨太阳病脉证并治》，由葛根、麻黄、桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草7味药组成，方中葛根解肌生津，麻黄、桂枝、生姜散寒解表，芍药、大枣补血舒筋，甘草调和诸药，全方共奏散风寒、解肌表、生津液、舒筋脉之功效，原书主治“太阳病，项背强几几，无汗恶风”和“太阳与阳明合病，必自下利”二证。该方开中有合、散中能收、升中可降、动静相宜，笔者临证运用此方时将其中药物剂量进行变化，并随兼夹病机和病变部位适当加减，可使其具有升清、发散、收敛、润降之用，治疗头面五官、肢体疼痛、心脑胃肠等疾患，疗效满意，兹结合验案4则，以将其运用之要论述如下。

1　眩　晕

患者，女，42岁，2013年11月6日就诊。主诉：反复头晕6年。患者6年前开始在无明显诱因下出现头晕目眩、浑身无力，在当地卫生院静脉输液治疗（具体用药不详）后症状缓解。但此后眩晕一直反复发作，平均每月发作1～2次，轻时仅有头晕乏力，休息后可自缓，重时则如坐舟船，视物旋转，卧床不能起，需去当地卫生院静脉输液3～5天方能缓解。就诊时症见：头晕头昏，转头则头晕加重，周身乏力，颈项酸楚不适，得风寒则加重，汗出正常，纳食欠香，夜寐不实，二便正常。舌质淡红、苔薄白，脉弦细。四诊合参，辨证属营血不足、风寒痹阻、清阳不升，治宜以散风寒、补营血、升清阳为法，拟葛根汤加减。处方：葛根20 g，生麻黄5 g（先煮去沫），桂枝15 g，生白芍20 g，当归15 g，川芎10 g，蔓荆子10 g，生姜15 g，大枣15 g，炙甘草10 g。7剂，每日1剂，水煎2次，早晚分服，服药后1小时内避风寒。患者7天后来电告知，服上药3剂后头晕头昏感即完全消失，乏力明显改善，7剂后感觉头脑清爽，周身轻松，颈项舒适，纳寐均佳。6个月后患者因劳倦后头晕乏力再发，症状同前，电话中嘱在上方中加入黄芪20 g，服用7剂，药后病情痊愈，随访1年未见复发。

按：本患者虽以头晕为主诉，但其辨证关键在于颈项酸楚不适，得风寒则加重，为风寒痹阻太阳膀胱经的表现，膀胱经经络不畅，则气血不能上濡头窍，清阳不升，发为眩晕；周身乏力，脉弦细，为营血亏虚之象。故治疗上以葛根汤加减祛散风寒，补益营血，疏通经络，升利清阳。因本证风重寒轻，且兼营血不足，故葛根汤中麻黄少用，而白芍则相对多用，并加当归、川芎以补益营血，另加蔓荆子以加强祛风，且兼升利清阳。6个月后因劳累复发，考虑气血虚明显，故加黄芪，合当归则补气生血，同蔓荆子则补气升阳。

2　肩凝证

患者，女，53岁，2015年5月10日就诊。主诉：右肩部疼痛8年，加重3年。患者8年前开始出现右肩部疼痛，未行特殊治疗，近3年来右肩部疼痛逐渐加重，影响活动，在当地中医院行针灸按摩治疗，症状时好时坏。就诊时症见：右肩部疼痛明显，局部发凉，有冷风钻入感，右上臂活动受限，抬举困难，夜间因肩臂疼痛加重而影响睡眠，颈项僵痛恶风，汗少，口和，纳常，二便正常，舌质淡红隐紫、苔白腻，脉浮紧。辨证属风寒湿痹阻经络，太阳经气血凝滞。治拟葛根汤加减以祛风散寒除湿、行气活血止痛。处方：葛根40 g，生麻黄15 g（先煮去沫），桂枝15 g，生白芍30 g，赤芍15 g，苍术15 g，羌活15 g，姜黄15 g，细辛15 g，生姜15 g，大枣15 g，炙甘草10 g。7剂，每日1剂，水煎2次，早晚分服，温服令微汗，汗后1小时避风寒。5 月17日复诊：患者药后汗出津津，右肩部疼痛明显减轻，局部发凉感消失，右上臂活动改善，可抬举至头顶，颈项僵痛及恶风感消失，但夜间醒时觉右上肢酸痛乏力，舌淡红、苔薄白，脉稍紧。守法继进，处方：葛根40 g，生麻黄10 g（先煮去沫），桂枝15 g，生白芍30 g，姜黄15 g，羌活10 g，桑枝10 g，鸡血藤20 g，生姜15 g，大枣15 g，炙甘草10 g。7剂，每日1剂，水煎服。5月24日三诊：患者右肩部疼痛感已不明显，活动基本正常，夜间右上肢酸痛乏力亦缓减，守二诊方去鸡血藤，加生黄芪20 g、当归15 g，续进7剂，以巩固疗效。

按：本案患者以右肩部冷痛、活动不利为主症，属于中医学“肩凝证”之范畴，其伴见颈项僵痛恶风，舌苔白腻，脉浮紧，故辨证属风寒湿痹阻太阳经络，治以葛根汤加减祛风散寒除湿以疏通太阳经络气血。本证寒湿重，气血痹阻之象明显，故葛根汤中重用麻黄散寒，重用芍药除血痹，重用葛根濡筋脉，并加羌活、苍术、细辛散寒除湿止痛，姜黄行气活血除肩痹。因患者肩部疼痛甚，舌质隐紫，有瘀阻之象，故白芍、赤芍并用，取赤芍祛瘀止痛之能；又局部发冷，有钻风感，乃沉寒痼冷内伏之征，故加用较大剂量的细辛，以其擅除沉寒痼冷也！二诊时肩部疼痛明显减轻，寒湿已去大半，故去细辛、赤芍，并减麻黄用量，患者夜间右上肢酸痛乏力，乃血虚络痹之象，故加鸡血藤、桑枝活血祛风通络。三诊时右肩部活动基本正常，右上肢酸痛乏力缓减，需补益气血以巩固疗效，故以当归易鸡血藤，并加黄芪补气生血行血。

3　不　寐

患者，女，63岁，2015年4月19日初诊。主诉：入睡困难3个月。患者3个月前开始出现入睡困难，睡后易醒，醒后难以入寐，曾服用养心安神口服液，夜寐改善不显。就诊时症见：入睡困难，躺在床上时没有睡意，需辗转反侧1～2小时方能入睡，睡后多梦，且稍惊则醒，晨醒后头昏疲倦，左手指时发麻木，颈项常觉酸痛，左侧风池穴处压痛明显，头昏蒙不清爽，眼睛胀痛，鼻干口干，大便偏干，纳可，二便正常，舌质淡红稍暗、苔薄白，脉右浮大左弦细。辨证属太阳阳明经络虚滞，阳不入阴。治拟葛根汤加减以疏通二经之滞，敛阳入阴。处方：葛根40 g，生麻黄10 g（先煮去沫），桂枝15 g，生白芍30 g，丹参20 g，夜交藤20 g，生姜15 g，大枣15 g，炙甘草10 g。7剂，每日1剂，水煎2次，早晚分服。4月26日复诊：药后入睡已不难，但夜间梦仍多，自感头脑较前清爽，颈项酸痛减轻，眼睛干胀、口干均消失。守初诊方改生麻黄5 g（先煮去沫），加当归15 g、炒酸枣仁20 g，继进7剂，以巩固疗效。

按：《灵枢·大惑论》曰：“卫气不得入于阴，常留于阳则阳气满，阳满则阳跷盛，不得入于阴，则阴气虚，故目不瞑矣。”《素问·热论》曰：“伤寒……二日阳明受之，阳明主肉，其脉挟鼻络于目，故身热目疼而鼻干，不得卧也。”本案患者虽以不寐为主证，但有颈项酸痛的太阳经证和眼睛胀痛、鼻干口干等阳明经证的表现，且其舌质淡红偏暗，脉右浮大左弦细，乃营血虚而有瘀滞之象，四诊合参，辨证属于因太阳阳明经络虚滞，阳不入阴而引起的不寐。治疗上以葛根汤疏通二经之滞以引阳入阴，另辅加丹参、夜交藤安神利眠。本案葛根汤中重用白芍，补营血以敛卫阳，其用量3倍于麻黄，使得本方的格局变以收敛为主，发散为辅；又因本证阳明燥热症明显，故葛根亦重用。复诊时夜寐改善，但梦多，故加当归、炒酸枣仁补血以安神。

4　便　秘

患者，女，72岁，2014年8月16日初诊。主诉：大便难解1年。患者颈肩腰腿疼痛反复发作多年，近1年来出现便秘，逐渐加重，自服芦荟胶囊，便秘可缓，但停药后则便秘加重。就诊时症见：大便干结如羊屎，难以解出，3～5日一行，甚时7日一行，腹无所苦，颈肩腰腿酸痛，稍劳则加重，口干，但饮水正常，夜寐不实，小便调。舌质淡紫、苔薄欠润，脉右紧滑左弦细。辨证属太阳寒凝，气血不畅，阳明燥热，肠腑津亏失润。治拟葛根汤加减，处方：葛根60 g，生麻黄10 g（先煮去沫），桂枝15 g，生白芍45 g，当归20 g，桃仁15 g，生姜15 g，大枣15 g，炙甘草10 g。7剂，每剂水煎2次，早晚分服，每日1剂。8月24日复诊：药后大便通畅，每日一行，但仍偏干，颈肩腰腿疼痛亦减轻，夜寐改善。守上方改生麻黄5 g（先煮去沫），继服7剂以巩固疗效。

按：本患者多年颈肩腰腿疼痛，乃太阳寒凝之证，太阳之寒不解，渐次传入阳明，致阳明经气化失常，渐现燥热伤津之证，然寒邪仍以在太阳为主，并未完全入阳明，其便秘非燥热内结之承气汤证，乃因表不开通而里不畅降、燥热伤津而肠道失濡所致。故治疗上以葛根汤散表邪而化太阳寒凝，升津液而化阳明燥热，另加当归、桃仁润肠通便。本案津液不足之象明显，故重用葛根；白芍亦重用，其目的有三：一则除血痹以止痛，一则防止麻黄发散太过而伤津液，再者，重用白芍能通大便［1］。

5　小　结

葛根汤虽为太阳伤寒和太阳阳明合病所设，但其运用远远超于外感病的范畴，有学者统计，该方已广泛用于呼吸、神经、循环、消化、传染、内分泌及五官科等多科疾病［2］。笔者认为，该方宣通太阳阳明二经气化，太阳开则可升清和发散，清阳不升所致的头面五官病和风寒湿内蕴酿成的肢体疼痛证可治；阳明合则可收敛和润降，阴不敛阳或阳不入阴以及浊阴不降所成的心脑胃肠疾患能疗。其临证运用之要有三：第一是抓主症，不论何病，但见颈项不适（或僵硬或疼痛或酸楚），便可考虑运用本方；第二是变化葛根、麻黄和白芍三味药物的剂量：若欲升清为主，葛根要轻用，白芍不能重用，若欲发散为主，则重用麻黄，若欲收敛为主，则要重用白芍，而麻黄不能多用，若欲润降为主，则要重用葛根和白芍；第三是根据兼夹病机和病变部位进行药物加味：风重加蔓荆子、防风，寒重加羌活、细辛，湿重加苍术、薏苡仁，血虚加当归，气虚加黄芪，血瘀加红花，头面诸疾加川芎为之引，肩臂病证加姜黄、桑枝，腰腿疾患加牛膝、木瓜、独活，胃肠病变加法半夏、厚朴。

参考文献

［1］刘洪明.重用白芍治便秘［J］.山东中医杂志，1997，16（2）：81.

［2］谭素娟，艾华.葛根汤证证治规律的研究［J］.国医论坛，1992，27（3）：7-8.

（2015－08－23收稿/编辑刘强）

·治验集锦·

中图分类号：R289.5

文献标识码：B

文章编号：1003-0719（2016）01-0055-03