“专家-社区护士-慢性阻塞性肺疾病家庭”疾病管理网络下社区护士的工作体验

贾秀芬，王君俏

Jia Xiufen,Wang Junqiao

(Nursing College of Fudan University，Shanghai 200032 China)

“专家-社区护士-慢性阻塞性肺疾病家庭”疾病管理网络下社区护士的工作体验

贾秀芬，王君俏

Jia Xiufen,Wang Junqiao

(Nursing College of Fudan University，Shanghai 200032 China)

摘要：[目的]深入了解“专家-社区护士-慢性阻塞性肺疾病(COPD)家庭”疾病管理网络中社区护士的工作体验，为进一步探索社区慢性病管理策略提供信息。[方法]以半结构化访谈的方式对参与“专家-社区护士-COPD家庭”疾病管理网络的7名社区护士进行深入访谈，运用Colaizzi分析程序对资料进行分析。[结果]本研究共提取4个相关主题，包括工作价值感提升、业务能力增强、疾病管理信心增加和对政策支持的渴望。[结论]“专家-社区护士-COPD家庭”疾病管理网络能够提升社区护士的工作价值感，增强其业务能力，增加疾病管理信心，是在目前社区卫生人力资源条件下促进与保障社区护士慢病管理能力的一种工作模式。

关键词：社区护士；专家支持；家庭；疾病管理；慢性阻塞性肺疾病

目前，我国社区护士普遍存在专业知识面窄、专科护理能力明显不足等现象，这与我国社区护士肩负慢性病防控的重大责任极不相称[1-2]。加强对社区护士专科护理知识培训的深度和广度，提升社区护士对社区居家病人的家庭疾病管理能力，可以有效地提高疾病控制率、节约卫生资源。因此,我们尝试以慢性阻塞性肺疾病(COPD)家庭为例,建立“专家-社区护士-家庭”疾病管理网络,探讨该网络对社区护士开展工作的意义。专家指导小组、社区护士小组和COPD家庭三级结构组成的疾病管理网络的工作模式：由专家小组对社区护士小组进行专业指导，再由社区护士小组对其辖区内的COPD家庭进行干预。其中,专家小组成员主要由医疗专家和护理专家组成，负责对社区护士进行专业培训与指导,护理专家除承担集中培训的主要任务外,通过定期经验分享会、日常的微信平台和电话咨询承担社区护士的持续性专业指导和疑难问题的解答。社区医生除了与社区护士共同为病人提供服务外，也承担社区护士日常的医疗专业问题咨询。社区护士负责辖区内COPD家庭的疾病管理指导和护理服务,并与有关社区医生合作工作。本研究采用质性访谈法,深入了解在以“专家-社区护士-家庭”疾病管理网络为框架的工作模式中社区护士的工作体验,以及对其疾病管理能力和自信心的影响，为探索符合现状、合理的社区慢性病管理方案提供参考。

1对象与方法

1.1研究对象2014年11月—2015年1月访谈了在“专家-社区护士-COPD家庭”疾病管理网络中参与社区COPD疾病管理工作6个月的7名社区护士。年龄28岁～49岁，均为女性；专科1人，本科6人；主管护士3人，护师4人；社区护理工作年限5年～26年。所有研究对象均知情同意。访谈人数的确立是以被访者的资料重复出现，分析中不再有新的主题呈现为度。

1.2研究方法访谈前与被访谈对象共同商定访谈时间和访谈场所，并告知其提供的资料只用于本次研究并为其保密。访谈前课题组事先拟定若干访谈提纲，主要涉及在“专家-社区护士-COPD家庭”疾病管理网络中的工作感受、对工作的兴趣、对自身疾病管理能力和自信心等方面的影响。每人访谈1次或2次，每次30 min～60 min。访谈过程中与被访谈者建立良好的关系，运用刺探和鼓励等访谈策略，让被访谈者深入表达自己的思想、情感和看法，访谈过程全程录音，并记录被访谈者的一些非言语行为。访谈结束后，当天转录资料，并反馈给被访谈者验证。在反复阅读的基础上，由双人对访谈资料进行编码、分类、归纳、整理，形成初步主题概念，并通过持续的比较，最终提炼出主题及其要素。

2结果

本次共对7名社区护士进行了7次访谈，提炼出4个关于社区护士参与“专家-社区护士-COPD家庭”疾病管理网络工作体验的相关主题，分别为：工作价值感提升、业务能力增强、疾病管理信心增加和对政策支持的渴望。

2.1主题一：工作价值感提升

2.1.1社区护理的工作成就感增强社区护士参与“专家-社区护士-COPD家庭”疾病管理网络工作体验到了工作的快乐，感受到自己的工作被认同。护士A表示:“看着他们(家庭成员)成长，就会很开心，觉得我的工作有意义。”护士G表示:“(初始阶段)有很多的不确定和不自信，但是慢慢地，自己竟然也能够应付和处理与这类家庭接触时遇到的困难，感觉很有成就感。”护士B表示:“(参与此份工作)给我带来了一定的快乐，比如我把我知道的知识和技能教给他们，让他们的病情得到改善，这样我就会觉得非常开心。”护士C表示:“不从功利性角度来说，我获得了很多东西，知识是别人偷不走的，经历也是别人学不到的，心里觉得很充实，在学到知识的同时，也能够更好地为病人服务，很满足。”

2.1.2对社区护理工作认识的改变通过培训和实践工作，社区护士对社区护理工作所涉及的范畴和价值有了新的、更为全面的认识，从原来重视站点服务，转化为重视家庭服务；从原来仅仅完成机械性服务和简单宣教，转化为重视个体化教育和家庭管理以及病人生活质量的提升。护士G表示：“用一个病人家属的话说，就把我当作懂医学知识的居委会大妈，我觉得这样也很好，我们社区工作不就是要为每一个家庭服务吗。”护士B表示：“(较以往重视口头宣教)现在更重视对病人和家属的技能培训，比如怎样吸氧、怎样用药、怎样叩背，我都是直接做给他们看，让他们再反过来做一遍给我看……现在我更加愿意根据他们自身的情况，针对性地培训他们一些技能。”护士D表示：“ 对病人的干预固然重要，对他们家属的宣教和管理也不容忽视。”

2.1.3职业发展前景认同感的增强面对日复一日枯燥、简单的社区护理工作，很多社区护士觉得相对于二级及三级医院来说，社区护士的职业发展机会很少，因此，也就越来越忽视自身职业发展的规划。在本疾病管理网络介入后，带动了社区护士工作的积极性和主动性，也让他们认识到了社区护理的发展前景和希望。护士G认为：“刚刚开始的时候觉得压力很大，但现在这份工作让我认识到自己还是比较有可塑性的，任何事情都是这样，不去做，肯定不行，今年我们单位写年终总结，我就重点写这份工作。”护士E认为：“许多病人家属甚至部分病人都对‘COPD’这个名称完全不知道，这让我想到是不是也可以做一个调查，去了解我们社区内的老年人对COPD这个概念知道多少，是不是也可以发表一篇文章。”护士F表示：“我现在觉得在社区做护士也很好，很多单位都开始跟社区合作做慢性病管理相关的课题，我们护理界现在也开始关注社区慢性病护理了，这也是我们社区护士的机会。”

2.2主题二：业务能力增强

2.2.1知识和技能得到提高社区护士肩负着社区内慢性病管理的重任，但其COPD等慢性病知识和技能掌握欠佳等，都成了制约其实施慢性病管理的因素。在本疾病管理网络介入后，通过上岗前的集中培训和工作后的专家持续指导等途径，多数社区护士均表示提升了COPD相关的疾病管理知识和技能。护士A表示：“这份工作让我在知识方面增长了不少，最大的收获是药物相关知识”。护士F表示：“我在这个过程中成长了，知识和技能都得到很大提升”。护士C认为：“知识和技能都有了很大的提高，每个方面的收获都很大”。护士G认为“牺牲了点时间，换取了知识”。护士E认为“知识掌握总体都有提高，我觉得我在预防知识和运动知识方面掌握得最好”。护士D认为：“知识面得到了扩展，对COPD这个疾病有了更加深入和系统的学习。”护士B表示：“比如之前我根本不知道COPD诊断的标准及疾病严重程度的划分等级，对疾病的用药也只是大概了解，我其实不知道吸入剂的用药剂量和他们的适用频率和使用方法的，但是通过学习我觉得我整体知识都提升了”。所谓教学相长，社区护士在与病人家庭接触的过程中，也会从COPD病人和照顾者们身上学到一定知识。护士B表示：“每次我跟她(病人)接触的时候，她都会与我探讨这些(健康保健)知识，她觉得我是一名医务人员，会对这些知识更加理解，想让我帮他们去伪存真，当然我也在这个过程中学到了很多小知识”。护士E表示：“ 以前我对氧气机懂得很少，我们站点都是用氧气瓶，但是我在一个病人家中学会了氧气机的一些小知识，也能够用在指导其他病人上。”

2.2.2沟通能力得到提高社区护理工作要一直跟病人和家属打交道，社区护士的沟通能力是其业务能力的重要组成部分。不少社区护士提及在进入本疾病管理网络后，因需上门并主动提供各类服务，故提升了与病人家庭的沟通能力。护士G表示：“以前虽说也是常与病人打交道，但是实际上多数是与病人本人交流，以家庭为单位去认真沟通的机会真不多，现在觉得跟家属沟通起来也毫无障碍。”护士D表示：“我觉得我都搞得定病人家属了，算是找到了一个与他们相处和沟通的秘诀吧，交流起来更加顺畅和自然了。”护士B表示：“我觉得我与病人及家属沟通方面的能力得到了提升，以前只是给他们打针的时候很简单地跟家属交流一下，但是现在让我又多了一些深入认识他们的机会。”护士E表示：“有一个家庭，刚开始的时候，我每次上门都不怎么乐意，因为觉得他们家儿子说话不是很好听……后来发现他每天去幼儿园接孩子我都会遇到他，我就在幼儿园门口跟他聊天，啥都聊，慢慢地就熟了，以后都很客气的，我觉得这也是我与人相处的技巧有所提高。”

2.2.3独立解决问题能力得到提升社区护士在工作中遇到困难时，并不是总能即刻获得专家的帮助，而这也恰好锻炼了社区护士独立思考和解决问题的能力。护士A表示：“我必须以一个管理者的角度来考虑如何更好地管理病人，它能够帮我们反思很多想当然的事情。”护士B表示：“参与这个工作后，我的业务能力(解决问题能力)得到了提升。”护士E表示：“(最初的时候)一整个下午只能去两家，效率很低，以后慢慢地就学会合理安排时间了，评估病人和家属问题，帮助他们解决问题的效率也比以前高多了，我感觉现在比以前能干多了。”护士C表示：“在这个过程中我觉得我也越来越能够独立开展工作了，我觉得这种工作方式对我工作能力的提高还是蛮好的。”护士A表示：“(病人咨询一个肺功能锻炼产品)这是新出来的一个产品，我没见过，开始我觉得我需要联系管我的专家，但我不确定他们一定知道，就打电话给一个做医疗器械的朋友咨询。在以前，我可能就直接回答不知道，现在有了强烈的意识去主动解决各类问题。”

2.3主题三：疾病管理信心增加目前我国社区护士的总体疾病管理知识和技能水平不足以应付复杂的社区慢性病管理需求，但依靠专家支持，社区护士对承担家庭疾病管理这一任务表现出了较大的信心。护士B表示：“对于能否胜任像‘COPD家庭疾病管理’这样的慢性病管理工作，我(现在对自己)还是比较有信心的”。护士F表示：“我以前做得也都很认真、很用心，但现在觉得有些地方做得还不够好。如果说一直有机会加入像COPD家庭疾病管理工作团队这样工作的话，我觉得我还是能够胜任的。”护士C表示：“我觉得我对现在这种管理病人的方式还是蛮有信心的。”护士E表示：“有了这样的工作模式，我觉得如果继续做下去，也挺好的，我感觉自己还是能够胜任的”。护士G表示：“我觉得有一点点的不自信是源于我不知道如果没有这个网络支持的话，没有这么多后备力量支持我的情况下，我是不是还能独立地开展家庭疾病管理工作，如果有现在这样的专家同事支持，我还是很有信心的。”

2.4主题四：对政策支持的渴望社区医疗卫生资源是慢性病管理的基石，如何促进社区护士参与慢性病管理的积极性和主动性也是亟须解决的问题。目前我国尚缺乏社区医务工作者参与慢性病管理工作量如何计算相应的政策，受访护士大多表现出了对政策支持的渴求。护士B表示：“在实施疾病管理的时候，最好能够得到更多的支持，比如得到中心领导的全面认同，从政策上把我们做的这个事情算作工作量。”护士C表示：“如果可以把我们的工作算工作量的话就好了”。护士D表示：“让我们社区护士来做疾病管理的话，我们也很愿意，但就是让我们以后如果持续做这部分工作的话，一定要有报酬，我听说国外人家护士上门家访都是有钱的。”护士F表示：“如果政策支持我的话，我觉得我会更有信心做好这件事的。”

3讨论

3.1“专家-社区护士-家庭”疾病管理网络对社区护士的影响在“专家-社区护士-家庭”疾病管理网络中，对社区护士的专业支持是关键点和特色之一。目前，我国社区护士普遍专业能力较低，参加培训、提升专业的机会也较少。杨立群等[3]对161名社区护士的调查结果显示：23.0%的护士从未参加过专业培训，且认为自己“非常需要培训”的护士占52.8%。所以，建立社区护士专业能力提升的有效途径是提升目前社区护理质量，确保社区卫生服务能够担负慢性病管理的重任。本研究在以COPD为例的社区慢性病管理网络的构建阶段，对社区护士的具体培训和专业支持方案做了详细的规划，编制了培训材料、上门指导材料，建立了专家-社区护士的微信平台和电话咨询的途径。对社区护士的集中培训采用多媒体授课、案例讨论、现场演示等方式，上岗后培训采用经验分享会、微信平台和电话咨询等方式。参与访谈的社区护士大多表示：课题组所提供的工作前集中培训以及后续的分享讨论会、微信与电话支持等，使得其疾病管理能力和工作信心有了较大提高；部分护士表示在培训前对COPD诊断标准、疾病严重度评估等知识了解较少，对吸入剂使用和肺功能锻炼等掌握程度和指导技巧也不够理想，对自己进入家庭进行慢性病管理、教育与指导的能力信心不足，但是参与本项目后，通过前期培训和后续的持续强化，知识、技能和工作信心等均得到了很大提升，并使她们赢得了更多病人家庭的尊重和认可。而这种良好的工作体验又提升了护士自身对社区护理工作价值的认可度和职业兴趣。

3.2“专家-社区护士-家庭”疾病管理网络对社区卫生服务的影响根据发达国家的社区卫生服务运行模式，社区护士应是社区服务团队中的中坚力量。我国社区护士的工作场所和工作性质也决定了他们是与居家病人和家庭接触最为密切的医护服务专业人员。因此，社区护士不仅需承担居家病人的医嘱性护理，也应承担对社区病人家庭的评估和疾病管理指导任务，改善居家病人的病情，提升整个家庭的健康水平与生活质量。然而，我国现有的社区护士总体上专业能力较差，尚不能完全胜任社区服务所期待的角色任务[4]，在一定程度上限制了社区卫生服务功能的拓展以及服务质量的提升，阻碍了社区卫生服务在人群健康管理中应有的作用。“专家-社区护士-家庭”疾病管理网络从技术层面较好地解决了社区护士服务能力低下、工作激情和主动性不高的难题，依靠专家持续的专业支持，可有效提升社区护士的专科知识和技能水平，而经验分享会和微信也为社区护士提供了一个同伴激励的平台，在分享工作经验的同时，也分享各自的收获、信念和能力信心，这对于工作早期、护士工作能力与任务要求还不完全匹配的时期是一个重要的信念支撑平台，有利于社区护士度过工作早期的不适应，最终成长为能够自信地完成对整个家庭的评估和疾病管理指导任务。

在本疾病管理网络中，社区护士的服务是以家庭为中心，不仅需要评估居家病人的病情，为病人提供直接护理服务和健康指导，还需要评估家庭环境和主要照顾者的疾病管理能力，并提供必要的教育指导和精神支持。许多研究显示：照顾者的疾病管理知识和技能不仅决定着对居家病人的照护质量，也会对病人的疾病管理行为产生作用[5-6]。本疾病管理网络要求社区护士关注病人家庭的各个方面，通过积极主动沟通、各类关爱行为和专业能力展示与病人家庭建立良好的信任关系，提高整个家庭疾病管理知识和对护理指导的依从性，发挥家庭内部的疾病管理监督作用，改善干预效果。

3.3“专家-社区护士-家庭”疾病管理网络推广实施需解决的问题质性访谈显示：参与本疾病管理网络的护士普遍反映在本案所提供的工作模式下，他们有信心承担COPD病人家庭的疾病管理。但是，社区病人多为老年人，疾病种类多且常多病并存，若缺乏相应的资深专家指导，他们担心自己会因专科知识的缺乏而不能胜任，因此，要推广该模式，需要一批护理专家承担社区护士的指导任务，其解决办法有望借助双向转诊机制的建立加以积极探索。对于该疾病管理网络推广实施的第二个阻力是政策支持，包括人员配备、工作量核算、薪酬以及发展机会等。参与该工作模式需要社区护士付出更多的体力和脑力，其承担的责任也更大，若没有足够的人力配备和鼓励政策，最终可能会影响部分护士工作的积极性。因此，在对社区护士提高工作要求的同时，也需要有利的政策支持，不仅可保持护士工作的热情，也有利于吸引优秀护士加入社区卫生服务行列，最终从接受指导到指导他人，成为社区护理专家。

参考文献:

[1]卿泉,李燕秋,蒋羽霏,等.影响社区护士对居家慢性阻塞性肺疾病患者管理的质性研究[J].护理学杂志,2011,26(9):82-83.

[2]唐湘林,瞿云中,张叶英,等.护理人员慢性阻塞性肺疾病相关知识掌握情况调查与培训[J].护理学杂志,2010,25(21):61-63.

[3]杨立群,吴群红,鲁蕊.161名社区护士培训现状与培训需求的调查[J].中华现代护理杂志,2009,15(8):708-710.

[4]卿泉.社区护士慢性阻塞性肺疾病防治知识认知水平和学习需求调查[J].护理研究,2011,25(10B):2657-2659.

[5]吴锦珍,蔡淑慧,陈惜遂.家属参与模式在慢性阻塞性肺疾病患者健康教育中的应用[J].齐鲁护理杂志,2013,19(15):34-35.

[6]孟立波,张影,刘哲,等.家庭护理干预对提高稳定期慢性阻塞性肺疾病患者生活质量的研究[J].现代预防医学,2013,40(20):3792-3795.

(本文编辑张建华)

Work experience of community nurses in disease management network of experts-community nurses-chronic obstructive pulmonary disease family

基金项目上海市卫生局科研计划课题，编号：20134073。

作者简介贾秀芬，硕士研究生，单位：200032，复旦大学护理学院；王君俏(通讯作者)单位：200032，复旦大学。

中图分类号：R473.2

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.17.022

文章编号：1009-6493(2016)06B-2120-04

(收稿日期：2015-09-07；修回日期：2016-05-16)