闭合复位微创经皮弹性髓内钉内固定治疗儿童长骨干骨折的临床疗效

黄常盛 王剑 吕正涛 熊伟 周金龙 何松

闭合复位微创经皮弹性髓内钉内固定治疗儿童长骨干骨折的临床疗效

黄常盛 王剑 吕正涛 熊伟 周金龙 何松

儿童四肢长骨干骨折是小儿骨折中较为常见的一种损伤。以往多采用手法复位外固定、各类牵引和切开复位钢板内固定，但保守治疗及牵引时间长、护理困难，切开复位内固定涉及两次切开手术，切口大、出血多、损伤较大，少数骨折因动力加压钢板的应力遮挡作用，钢板取出后会出现再骨折现象，极个别病例会出现骨不连。研究一种切口小、出血少、损伤小，尽量减少后期出现再骨折、骨折延迟愈合或不愈合的手术方式，在临床上具有一定的意义。法国Nancy医院的Ligier医生[1]最早报道了采用弹性髓内钉固定治疗儿童四肢骨折的临床疗效。后来弹性髓内钉在欧洲和北美地区得到了流行，成为了治疗儿童长骨骨折普遍采用的一种方法和技术[2]。近年来国内也有越来越多的医生使用弹性髓内钉治疗儿童四肢长骨干骨折。本研究采用闭合复位微创经皮弹性髓内钉内固定治疗儿童长骨干骨折患者42例，取得了较为满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 江西省上饶市信州区清水医院于2012年1月～2015年1月期间收治的42例四肢长骨干骨折的患儿，男28例，女14例，年龄5～14岁，平均(8.5±1.3)岁，股骨干骨折18例，胫骨干骨折10例，尺桡骨10例，肱骨干4例；42例均为闭合性骨折；简单骨折24例，复杂骨折18例。所有患者完善检查、排除手术禁忌后均在1周内手术。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 所有患儿采用基础麻醉或吸入麻醉（大龄儿童上肢选择臂丛麻醉或颈丛麻醉，下肢选用硬膜外麻醉），仰卧于透光手术床，部分儿童使用牵引床。

1.2.2 手术步骤 术野消毒铺巾后，用髓内钉直径大小的克氏针或斯氏针代替开口器经皮戳一小口（股骨于平髌骨上缘内外髁处，肱骨于内外髁处，胫骨于结节下内外侧1cm处，桡骨于Lister结节外侧，尺骨于近端桡侧），C臂机下定位，克氏针尖端抵于骺板上1～2cm处，45°方向用骨锤将克氏针敲击入单侧皮质，选择合适的弹性髓内钉植入，C臂机透视，弹性髓内钉至骨折断端，手法复位后继续插入弹性髓内钉。对部分手法复位不良影响插入的，可通过旋转弹性髓内钉协助复位，以便顺利通过骨折断端。对极个别有软组织 插无法闭合复位的，于断端行2.0cm左右的小切口，容纳食指进入即可，以协助弹性髓内钉通过骨折断端，达到固定复位的效果。C臂机透视，髓内钉到位、骨折力线满意，弹性髓内钉折尾埋于皮下。

1.2.3 术后处理 术前术后预防性使用抗菌素各1次；复杂骨折患者辅助石膏或夹板固定患肢3～4周，简单骨折不予外固定。

1.3 观察指标 观察儿童手术效果。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件，计量资料用“s”表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

42例儿童长骨干骨折病例均在闭合复位微创经皮弹性髓内钉内固定方法治疗下完成。其中6例辅助2cm左右小切口。术中出血20～50mL，平均(35.1±8.2)mL；手术时间30～60min，平均(45.2±9.1)min。所有病例均获随访，随访时间6～12个月，平均(9.4±1.1)个月，所有病例术后无双下肢不等长、无髓内钉脱出或断裂，有2例针尾皮肤刺激，经换药处理后愈合，均未出现骨不连，术后X线片显示骨折愈合良好，关节功能正常。所有病例骨折愈合后全部给予内固定取出，取出后无再次骨折现象。

3 讨论

3.1 弹性髓内钉内固定属于微创技术，允许骨折端微动，有利于骨折愈合，符合骨折治疗的生物学固定理念，近年来在临床上得到了广泛应用[3-6]。本研究认为关键在于两方面：第一为手术适应症证的掌握，弹性髓内钉主要适用于横形骨折及带有楔形骨块的短斜形骨干或干骺端骨折，年龄限度为3～15岁[7]。第二为不同部位手术的操作技巧及注意事项。

3.2 注意要点

3.2.1 主要适用于横形骨折及带有楔形骨块的短斜形骨干或干骺端骨折，对于复杂骨折需结合外固定3～4周。

3.2.2 中医手法闭合复位，恢复患肢力线，必要时辅助断端有限小切口，容纳食指进入即可，以协助弹性髓内钉通过骨折断端，达到固定复位的效果。

3.2.3 弹性髓内钉的预弯，预弯弧高应为髓腔的3倍，两根髓内钉应进行相同预弯，髓内钉钉头弯曲方向应与弧形一致。

3.2.4 选择的髓内钉直径通常为骨干髓腔峡部直径的40%（例如，最狭窄部位1cm，可选择直径4mm的弹性髓内钉）。这样，两根针的直径将充满髓腔的80%[8]。两根髓内钉的直径相同，避免内外翻。

3.2.5 入钉点避开骨骺，以免损伤，影响生长发育。

3.2.6 C臂机引导：弹性髓内钉顺利经髓腔穿过骨折断端，旋转弹性髓内钉，弧弓的顶点应位于骨折区域至三点固定。

3.2.7 对于桡骨远段骨折选择去弹性化弹性髓内钉内固定[9]，避免损伤桡神经浅支和伸肌腱。

3.2.8 合并间室综合征的需行间室切开。

综上所述，闭合复位弹性髓内钉内固定治疗儿童四肢长骨干骨折，出血少、损伤小，后期出现再骨折、骨折延迟愈合或不愈合的概率低，效果满意，是治疗儿童四肢长骨干骨折的较好方法之一。

[1] Ligier JN,Metaizeau JP,Prevot J,et al.Elastic stable intramedullary nailing of femoral shaft fractures in children[J].J Bone Joint Sury Br,1988,70(1)：74-78.

[2] Spiegel DA,Ganley TJ,Flynn JM.Titanium elastic nailing of pediatric femur fractures[J].Oper Tech Orthop,2005,15(4)：326-330.

[3] 陈维军，朱晓兵，莫文海.弹性髓内钉内固定治疗儿童股骨干骨折[J].中医正骨，2012,24（5）：36-37.

[4] 曹湘予，王明君，苗卫东，等.钛质弹性髓内钉内固定治疗儿童股骨干骨折[J].中医正骨，2013,25（9）：49-50.

[5] 朱建，李立.弹性髓内钉在治疗小儿长骨骨折中的问题及并发症[J].中华创伤杂志，2014,30（5）：440-442.

[6] 王明千，马长生，杜传宝，等.弹性髓内钉内固定治疗少年儿童尺桡骨骨干双骨折[J].中医正骨，2013,25（9）：71-72.

[7] 张文路，崔厚轩，马红茹，等.AO钛制弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2007,22（3）：249.

[8] 朱通伯,戴尅戎.骨科手术学[M].北京：人民卫生出版社,1999,331.

[9] 葛翼华，王志刚，蔡海清，等.弹性髓内钉去弹性化治疗儿童桡骨干远段骨折[J].中华骨科杂志，2010,30（8）：764-767.

目的 研究对儿童长骨干骨折后实施闭合复位微创经皮弹性髓内钉内固定治疗的应用效果。方法 选取采用闭合复位微创经皮弹性髓内钉内固定治疗儿童长骨干骨折患者42例，观察其临床治疗效果。结果 术中出血平均(35.1±8.2)mL；手术时间平均(45.2±9.1)min。所有病例均获随访，术后X线片显示骨折愈合良好，关节功能正常。结论 临床采用闭合复位弹性髓内钉内固定治疗儿童四肢长骨干骨折，手术中用时较短，出血量较低，手术效果较好，是治疗儿童四肢长骨干骨折的较好方法之一。

儿童长骨干骨折；闭合复位；经皮弹性髓内钉内固定

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.18.062

江西 334000 江西省上饶市信州区清水医院微创骨科 （黄常盛王剑 吕正涛 熊伟 周金龙 何松）