病案管理中常见医患纠纷原因及预防方式研究

叶细珍

[摘要] 目的 分析病案管理中常见医患纠纷原因及预防方式。 方法 根据病案优化管理实施前后，选取2011年1月～2012年12月期间实施常规病案管理的我院200例病例资料，将其作为传统管理组，并选取从2013年1月～2014年12月期间实施科学透明化病案管理的我院200例病例资料，将其作为优化管理组，对比两组的医患纠纷发生率、患者对临床工作的满意度评价和病案管理质量，并对常见医患纠纷原因进行总结分析。 结果 两组医患纠纷发生率相比较，优化管理组明显低于传统管理组（P<0.05）。对病案管理中医患纠纷的原因进行调查发现主要包括医患双方在医学认知和疾病认知上存在差异、患者对医疗质量期望值太高、病案管理缺陷（如病案立法滞后、病案不完整、医护人员病案法律责任意识低等）。两组对临床工作的满意度评价和病案管理质量相比较：优化管理组明显高于传统管理组（P<0.05）。 结论 医患纠纷发生的原因较多，通过科学透明化病案管理的实施，有效降低了医患纠纷发生率，提高了临床工作满意度和病案管理质量，值得推广。

[关键词] 病案管理；常见医患纠纷原因；预防方式

[中图分类号] R-051 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2016）01-184-04

[Abstract] Objective To analyze and study the common cause of doctor-patient dispute and prevention methods in medical record management. Methods According to the pre-and post implementation of medical record optimal management， 200 clinical data， who were adopted conventional medical record management in our hospital from January 2011 to December 2012 were selected as traditional management group， while the other 200 clinical data， who were adopted scientific lucidification medical record management in our hospital from January 2013 to December 2014 were selected as optimal management group. To compared the incidence rate of doctor-patient dispute， the patients' satisfaction evaluation of clinical work， the quality of medical record management， to summarize and analyze the common cause of doctor-patient dispute. Results The incidence rate of doctor-patient dispute in optimal management group was obviously lower than which in traditional management group（P<0.05）. The investigation on doctor-patient dispute in medical record management showed that， there were differences on medical cognition and illness perceptions between doctors and patients， patients had too high expectation medical quality， there were defects on medical record management， such as hysteretic legislation of medical record， incomplete medical record， low awareness of legal duty of medical record on medical staff. The patients' satisfaction evaluation of clinical work， the quality of medical record management in optimal management group were obviously higher than which in traditional management group（P<0.05）. Conclusion Scientific lucidification medical record management adopted on the much causes of doctor-patient dispute， could effectively reduce the incidence rate of doctor-patient dispute， to improve the patients' satisfaction evaluation of clinical work and the quality of medical record management， is worthy of clinical popularization.

[Key words] Medical record management； Common cause of doctor-patient dispute； Prevention methods

所谓病案，即为所有医疗文件总称，为医疗行为一种文字化载体，也是科技档案管理重要组成部分，其对医务人员所有医疗行为资料、文字和图像等进行记录，因此，病案管理是医院管理的中药内容，其受档案法法规和医疗卫生技术相关法规的约束和调整[1]。目前，我国医疗机构病案管理较为散乱，病案资料记录不正确、不齐全、书写混乱等所致医疗纠纷非常常见，对医院、医师带来不良影响，也不利于司法鉴定和医疗技术鉴定的正常开展，基于此，规范病案管理非常重要。本研究探讨了病案管理中常见医患纠纷原因及预防方式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据病案优化管理实施前后，选取2011年1月～2012年12月期间实施常规病案管理的我院200例病例资料，将其作为传统管理组。其中，200例病例资料来自内一科70例、内二科45例、骨科35例、康复科20例，外科30例。其中，男、女分别为105例和95例。中位年龄为（43.2±1.4）岁。并选取从2013年1月～2014年12月期间实施科学透明化病案管理的我院200例病例资料，将其作为优化管理组。其中，200例病例资料来自内一科65例、内二科45例、骨科36例、康复科24例，外科30例。其中，男、女分别为103例和97例。中位年龄为（43.6±1.1）岁。两组病例性别、年龄和所在科室相比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

我院2011年1月～2012年12月期间实施常规病案管理，为传统管理组，病案管理工作按照以往进行，无特殊化处理。

2013年1月～2014年12月期间实施科学透明化病案管理，为优化管理组。通过总结以往病案管理中常见的医患纠纷，对病案管理方式进行改革，以有效规避纠纷的发生。

1.3 评价指标

（1）根据科室医患纠纷登记表，统计并对比两组医患纠纷发生情况。

（2）对临床工作的满意度评价：满意度调查为我院发放自制调查表，由病案管理处发放给相应患者，由患者进行填写。内容包括医护人员工作态度、病案管理透明度、疾病治疗情况、延续护理情况进行评价，每一项分数为0～25分，总分为0～100分，分数越高，满意度越高。（为医院自制调查表，无参考文献）

（3）比较病案管理质量。由医院病案管理部具有长期丰富病案管理经验、综合素质高的病案管理质量评估小组统一进行评价，病案管理质量包括病案资料完整性、病案立法新颖性、病案书写规范性、病案问题处理及时性四个方面，每一项分数为0～25分，总分为0～100分，分数越高，病案管理质量越高。

1.4 统计学处理

所有数据在经过EXCEL统计数据库整理编码后，输入SPSS13.0软件中行统计学分析与处理，计数资料采用百分率表示，行x2检验；计量资料采用（）表示，行t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组医患纠纷发生率相比较

计数资料经卡方检验显示，优化管理组医患纠纷发生率明显低于传统管理组（P<0.05）。详见表1。

2.2 病案管理中医患纠纷的原因分析

传统管理组医患纠纷原因包括：2例医患双方在医学认知和疾病认知上存在差异、1例患者对医疗质量期望值太高、5例病案管理缺陷（包括1例病案立法滞后、3例病案不完整、1例医护人员病案法律责任意识低）。

优化管理组医患纠纷原因包括： 1例患者对医疗质量期望值太高，1例病案不完整。

2.3 两组对临床工作的满意度评价、病案管理质量相比较

优化管理组对临床工作的满意度评价、病案管理质量明显高于传统管理组（P<0.05）。详见表2。

3 讨论

目前，随着我国医疗体制改革进一步加深，人们法律观念和自我保护意识也相应增强。作为医院窗口，病案室为医院医护人员服务的透视镜，通过优化病案管理，可对医疗服务漏洞进行补救。因此，对患者资料应充分利用，形成良好科学的病案信息，建立良好、稳定、信任、和谐的医患关系，有效规避医疗纠纷事故。病案管理对医疗质量、医院管理都产生重大影响[2]。

3.1 病案管理中常见医患纠纷发生的原因

第一，患者期望值过高。随着目前人们生活质量改善，其对自身健康的期望值也相应提高，但常受各种广告的误导，相信立竿见影等医疗广告信息。同时，由于患者对医学了解程度不高，容易对医院、医护人员给予过高的期望，但却忽视了患者个体差异和对疾病的认识，存在盲目性，以为医院包治百病，一旦出现生命危险或不良事件，便将责任全部转移到医护人员身上[3-4]。

第二，医患关系不对等。医患对医学信息和知识的掌握不同，患方有明显弱势，因此在临床上较为被动，但这样也使得诊疗给患者带来了较多的痛苦和医疗费用负担等消极影响，有的患者在要求最佳治疗方案的同时希望可获得较低的经济负担。但医方无法随意更改治疗方案，因此关系特殊性使得医患矛盾加深。

第三，病案立法相对滞后。目前，病案管理为档案管理重要部分，但其依旧未能在国家相关法律中找到相应的依据，一些病案管理问题处理方法无据可依。而目前随着病案管理工作的开展，从病案的形成到病案的复印等过程中，如果确保病案更加合法和安全为必须思考的问题[5]。

第四，病案资料不完整。病案资料不完整也是引发医患纠纷的常见因素，作为医务工作者，应对病案中该记录的内容进行规范，并明确哪些需要患者签字，确保整个诊疗过程有详尽的记录，包括文字、影像、图片和符号等资料。目前，临床上病案资料不完全体现在较多方面[6]，如一般较为重视的是入院记录，而病程过程和出院后的记录容易被忽视。另外，护理记录也是容易缺漏的部分，因为护士工作量比较大，较为重视病房护理而轻视病案记录。另外，病案重要组成部分还包括检验报告，其可为临床医生诊疗提供良好的依据，更可为医疗事故和医疗纠纷鉴定提供依据，但在实际情况中常出现检验报告虚构或者填写不完整等现象。另外，也有借阅病案而不严格履行借阅手续的情况出现，导致病案保存不完整。

第五，医务人员法律意识不强。病案法制化管理应贯穿医疗始终，但医务人员往往更注重科研价值而忽视了病案法律意识，因此导致记录的真实性降低，甚至提供虚假病案，引发医疗纠纷[7]。

3.2 病案管理中医患纠纷预防方式

第一，作为医疗机构，在对病案进行整理和管理时，需确保资料具有完整性，并制订相应的检查制度，确保病案的正确性，避免遗失和损毁。

第二，新形势下，必须加强对病案被随意涂改或者伪造、甚至丢失等现象的管理，对使用者权限进行明确，并加强患者使用权的保护[8-9]。而这些都需要病案立法的规范化和成熟，确保有法可依，并对病案管理行为进行规范，使其走上制度化、系统化的道路。

第三，每个医务人员均要认真学法，对疾病治疗有明确的认识，也要对病案资料的法律凭证作用有足够的重视度，在临床上需要用医学和法律的思维综合对待病案管理工作，根据医学和法律相关要求，对病案进行及时、准确、客观地记录，确保病案管理法制化和系统化[10]。

第四，确保封存病历的时效性，在医疗事故鉴定中，患方常会提出复印封存病历，但医护人员往往先对病历进行研究，生怕出现不规范之处，从而耽误时间造成患方不满。因此，必须对封存病历时效性进行规范，在日常中加强对病历规范化书写的监管，在需要时第一时间进行复印或封存[11]。

第五，避免过度保护病案资料产生误解。病历只能在医务人员间进行传递，因此相关部门和医务人员有看管病历责任，但在实际中，对于患者接触病历的行为，医务人员往往只通过简单阻止，缺乏良好的沟通，导致患者及其家属误解和对医院产生不信任感，因此在进行病案管理的时候对于随意接触病历行为在制止同时还应做好解释工作[12-13]。

第六，加强病案过程管理。病案资料管理应注重过程识别、过程管理和过程控制，以更好为不同服务对象提供更多元化的服务。同时，对于病案管理过程应加强检查、监督，确保其质量，避免造假、虚构等病案的出现[14]。

第七，医务人员还要转变观念，让病案从真正意义上接受社会的监督，从而从根本上改善病案质量，缓解医疗纠纷状况，为和谐健康的医患关系的构建做好铺垫[15]。

本研究中，优化管理组医患纠纷发生率明显低于传统管理组，对病案管理中医患纠纷的原因进行调查发现主要包括医患双方在医学认知和疾病认知上存在差异、患者对医疗质量期望值太高、病案管理缺陷，如病案立法滞后、病案不完整、医护人员病案法律责任意识低等。经管理后，优化管理组满意度评价和病案管理质量明显高于传统管理组。

综上所述，医患纠纷发生的原因较多，通过科学透明化病案管理的实施，可以有效降低医患纠纷的发生率，并提高临床工作满意度和病案管理质量，值得推广。

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（收稿日期：2015-10-10）