腹腔镜下广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术的围术期护理

姜 涛

(南京医科大学第一附属医院妇科，南京市 210029)

腹腔镜下广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术的围术期护理

姜 涛

(南京医科大学第一附属医院妇科，南京市 210029)

目的 探讨宫颈癌患者行腹腔镜下广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术的围术期护理体会。方法 回顾性分析收治的85例宫颈癌患者的围术期护理方法。结果 本组85例患者中，术后发生泌尿系统感染5例，尿潴留8例，下肢深静脉血栓5例，盆腔淋巴囊肿2例。结论 护士术前需根据患者情况进行整体评估，做好术前护理；术后认真观察病情，及时与医生沟通，根据患者情况，进行术后护理，才能更好地促进患者早期康复，预防并发症的发生，缩短住院天数，提高护理的满意度。

腹腔镜；宫颈癌；子宫切除；护理

宫颈癌发病率仅次于乳腺癌，占女性恶性肿瘤第二位，居生殖系统恶性肿瘤之首[1]。随着诊疗技术的发展，早期的宫颈癌患者越来越多。腹腔镜下广泛子宫切除联合盆腔淋巴结清扫(TLRH+LPL)是早期宫颈癌治疗的首选方式。该手术范围广、损伤大，术后易出现各种并发症，不利于患者康复。2013年1月至2015年3月我院85例早期宫颈癌患者行腹腔镜下广泛子宫切除联合盆腔淋巴结清扫，取得了一定的效果，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 纳入标准：采用2012年国际妇产科联盟(FIGO)的临床分期为：早期宫颈癌(ⅠA2～ⅡA)，首次接受腹部手术。排除标准：合并心血管、内分泌、造血系统的严重疾病，合并其他恶性肿瘤的患者。选择在我院诊治符合纳入标准的85例早期宫颈癌患者为研究对象，年龄29～63(46.6±8.1)岁。病理类型：鳞癌78例，腺癌6例，腺鳞癌1例。根据国际妇产科联盟(FIGO)标准分期：ⅠA2期3例，ⅠB1期50例，ⅠB2期19例，ⅡA期13例。

1.2 手术方式 其中60例行腹腔镜广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫术，25例行腹腔镜次广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术。麻醉方式：采用气管插管加静脉复合麻醉。

2 结 果

术后出现泌尿系统感染5例(5.9%)，尿潴留8例(9.4%)，下肢深静脉血栓5例(5.9%)，盆腔淋巴囊肿2例(2.4%)。经积极治疗和细致周到的护理，患者均治愈出院。

3 护 理

3.1 心理护理 由于缺乏疾病的相关知识，超过90%的患者存在恐惧心理，担心癌症的分期及复发、围术期风险、术后能否恢复，而手术造成的女性生殖器官缺失会使患者丧失自信，害怕影响夫妻感情。对医护人员及家属的语言、行为敏感多疑，情绪低落。住院后，周围环境的不适应、规章制度的约束、病人角色的转换也给患者造成了一定的压力。为此责任护士要与患者建立和谐的护患关系，及时恰当地沟通，了解患者所需，耐心解答患者的问题，鼓励家属参与到护理活动中来，让患者感受到护士和家属的关心，尤其是其丈夫的关心[2]，减轻患者的恐惧不安心理，重拾生活的信心。

3.2 术前护理

3.2.1 阴道准备 术前1 d和术日晨用碘伏纱布擦洗阴道2次/d，操作时注意动作轻柔，避免引起宫颈出血；若有宫颈出血，则根据医嘱改为碘伏棉球擦洗阴道，檫洗前后清点棉球的数目，避免遗漏。

3.2.2 肠道准备 术前行杜密克与恒康正清联合应用清肠：术前2 d晚上顿服3包杜密克[Abbott Biologicals B.V.，15 mL ∶10 g(以乳果糖计)]，术前1 d上午顿服3包杜密克，术前1 d下午服恒康正清2盒(江西恒康药业有限公司，A包：氯化钾0.74 g，碳酸氢钠1.68 g；B包：氯化钠1.46 g，硫酸钠5.68 g；C包：聚乙二醇4000 60 g)。观察排便情况，至排出的粪便呈清水样无粪渣，方符合要求。

3.2.3 皮肤准备 术前1 d嘱患者淋浴，肥皂液清洁脐孔后碘伏消毒。

3.2.4 术前指导 入院后指导患者进高蛋白、高热量、富含维生素饮食，术前2 d进半流质饮食，术前1 d无渣饮食，手术前禁食6 h、禁饮4 h。术前1 d向患者简单介绍手术经过，让患者对手术过程有一定的了解，减轻患者的焦虑。详细介绍术后患者床上活动、第一次下床及保护性咳嗽的方法，并指导患者进行活动的模拟训练，发现错误时及时纠正。此时患者的参与度高，学习效果好，能增加患者的安全感。

3.2.5 盆底肌群锻炼的指导 术前护士阴道擦洗后，暂时不将窥阴器从阴道退出，指导患者主动逐步收缩肛门、阴道、尿道，行盆底肌群锻炼，通过观察窥阴器在阴道内移动情况来判断其盆底肌群锻炼是否正确。每次收缩维持3 s以上，术前晚、术晨、术后24 h开始行盆底肌群锻炼，逐步增加活动量，达到3次/d、15～30 min/次，直至出院后3个月。患者在行此锻炼之初逐步更换体位，由卧位至坐位再至立位，练习熟悉后可随意体位行盆底肌群锻炼[3]。

3.3 术后护理

3.3.1 一般护理 患者术后平卧2 h，意识清醒后鼓励在床上进行下肢的主动活动，包括踝关节和膝关节。生命体征平稳后，逐步抬高床头，从低坡卧位改为半卧位；鼓励并督促患者每2 h翻身1次，讲解床上活动的重要性，提高患者的依从性。

3.3.2 饮食护理 无禁忌者术后2 h进清流质饮食，避免进食牛奶豆浆等产气食物。观察患者肠蠕动恢复情况，待肛门排气后进高蛋白、高热量、富含维生素的半流质饮食。指导患者少量多餐，逐步过渡到普食。

3.3.3 疼痛护理 行腹腔镜下广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术的宫颈癌患者，因手术创面大，术后疼痛较明显。责任护士应主动积极评估并耐心听取患者主诉，根据评估结果，采取相应的护理措施，如做好疼痛原因的解释、指导帮助患者转移注意力、保持环境安静、治疗护理集中进行、操作轻柔、规范使用静脉镇痛泵，并及时评价疼痛护理措施的效果。必要时及时汇报医生，遵医嘱应用止痛剂。

3.3.4 留置尿管的护理 密切观察尿液的性质及量，留置尿管期间给予会阴护理2次/d，每3 d进行尿常规检查1次，每周进行1次尿培养，发现异常及时报告医师；由于留置尿管时间长，嘱其多饮水，应保持在1 500 mL/d以上；使用长效集尿袋，每周更换，注意无菌操作。

3.3.5 留置引流管的护理 术后常规留置腹腔引流管。妥善固定引流管，每班检查要挤捏引流管，保持引流通畅；严密观察引流液性质及量，若引流液颜色转为淡红，量减少，<20 ml/d，方可拔除腹腔引流管。

3.3.6 术后康复指导 回病房后，患者清醒，即指导其在床上主动活动；术后第一天，指导并协助患者下床活动，密切观察患者的面色、脉搏，注意患者的主诉，防止跌倒；患者卧床期间，鼓励进行床上活动，包括翻身、腹式深呼吸、抬臀、膝关节、踝关节的活动，促进全身血液循环，预防下肢深静脉血栓、坠积性肺炎等并发症的发生。术后24 h，排除腹腔内出血等禁忌后，指导督促患者进行盆底肌群锻炼[3]，3次/d，15～30 min/次，发现锻炼不到位时，应及时指导并纠正。

3.3.7 并发症护理 尿潴留是腹腔镜下广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术后最常见的并发症。发生原因：①手术损伤了支配膀胱和尿道的神经[4]；②术中广泛游离膀胱，影响其血液供应；③手术切除了部分阴道，造成膀胱的后倾；④手术后尿道括约肌反射性痉挛及患者的心理精神因素等。因此需向患者做好解释工作，告知尿潴留发生的原因及处理方法。术后留置导尿管10～14 d，使膀胱得到充分的休息，若切除范围过广还可适当延长。拔管前3 d开始，白天夹闭尿管并定时开放，患者主诉有尿意时或每2 h开放1次，以训练膀胱功能，促使正常排尿功能恢复。夜间持续开放，防止因患者熟睡不能及时排尿而引起膀胱过度充盈造成的膀胱肌的损伤。给予患者心理疏导，采取诱导排尿的措施，如听流水声、温水冲洗会阴、按摩膀胱区以刺激膀胱肌收缩，引起排尿反射；若排尿困难，还可配合体位进行排尿，指导患者排尿时上身前倾，改善因膀胱后倾引起的排尿不畅。拔管后测残余尿，小于100 mL无需导尿。本组出现的8例尿潴留患者，均重新导尿，给予健康宣教和护理，15 d后拔除尿管，小便均能自解，残余尿均小于100 mL。

3.3.8 下肢深静脉血栓的预防及护理 术前根据患者小腿的周径，选择合适的膝长型抗血栓压脉带，并在手术前穿上[5]。手术后2 h指导患者定时进行下肢的主动活动。术后第一天开始，每天晚上协助患者脱下抗血栓压脉带，检查皮肤情况，予温水泡脚10～15 min擦干，30 min后继续穿上抗血栓压脉带。关注患者主诉，是否有下床活动后小腿腓肠肌处疼痛，并观察双下肢的皮肤颜色、温度，是否增粗、对称，怀疑有血栓者，及时行B超检查。B超明确诊断为下肢深静脉血栓的患者，应及时遵医嘱皮下注射低分子肝素进行抗凝治疗。急性期间患者必须卧床，抬高患肢20～30 cm并制动，以促进血液循环，测腿围1次/d，并做好记录，禁止按摩下肢和冷热敷。5例下肢深静脉血栓患者，经B超诊断均为肌壁间血栓，经积极的治疗和处理，未发生血栓脱落。

3.3.9 淋巴囊肿 广泛子宫切除加盆腔淋巴清扫术，局部淋巴组织清除后，后腹膜留有死腔，回流的淋巴液在此潴留容易形成囊肿。护理措施：①手术后回室，责任护士需按高举平台法固定好腹腔引流管，避免引流管扭曲、受压、堵塞，保证有效的负压引流状态。每班认真观察并记录引流液量、色、质，发现异常及时处理；②如下肢出现肿胀、疼痛等压迫症状，及时汇报医生，并抬高患肢，促进淋巴回流；③个别囊肿较大者需配合医生进行B超引导下穿刺引流，做好抗感染治疗。

3.4 出院指导 患者出院时，指导其注意休息、加强营养，保持会阴及腹部伤口清洁。指导患者3个月内禁性生活、避免重体力劳动并继续进行盆底肌群锻炼。需坐浴者，指导患者正确的方法。嘱其定期门诊复查、坚持治疗。

腹腔镜下广泛子宫切除术和盆腔淋巴结切除术治疗子宫颈癌的手术范围广、创伤大、术后并发症多，对护理提出了更多的挑战。因此，配合医生做好围术期护理尤为重要。临床护士术前需根据患者情况进行整体评估，做好术前护理；术后认真观察病情，及时与医生沟通，根据患者情况进行个性化术后护理，才能更好地促进早期康复，预防并发症的发生，缩短住院天数，提高患者对护理的满意度。

[1] 姚远洋,王 悦,王建六,等.早期宫颈癌保留生育功能治疗后肿瘤和妊娠结局的多中心研究[J].中国妇产科临床杂志,2013,14(1):4-7.

[2] 胡桂娟,路启芳,石喜妹,等.提高宫颈癌根治术后患者性生活质量的护理[J].护理学报,2013,20(1B):43-44.

[3] 姜 涛,戎明梅.盆底肌群锻炼联合生物反馈对全子宫切除术后盆底功能障碍性疾病的作用[J].江苏医药,2014,40(20):2487-2488.

[4] 陈青青,张 颐,孟祥凯,等.减少宫颈癌根治术后尿潴留发生方法分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2015,31(2):156-159.

[5] 聂 微,哈 颖.宫颈癌手术患者预防下肢深静脉血栓形成的护理干预[J].华西医学,2014,29(3):539-541.

姜涛(1976～)，女，本科，主管护师，研究方向：妇产科护理。

R 473.71

B

1673-6575(2016)02-0307-03

10.11864/j.issn.1673.2016.02.61

2015-12-06

2016-02-01)