血栓闭塞性脉管炎的诊疗现状与应用前景▲

花奇凯 高 伟

(广西医科大学第一附属医院骨关节外科，南宁市 530021)

血栓闭塞性脉管炎的诊疗现状与应用前景▲

花奇凯 高 伟

(广西医科大学第一附属医院骨关节外科，南宁市 530021)

本文综述了血栓闭塞性脉管炎的病因、病理过程、临床表现及诊断方面的特点，针对目前在诊断指标以及病因学假说方面的新进展、新观点进行了阐述，在治疗方面综合了各种有效的内科及外科治疗的方法及进展，并对下一研究阶段的诊治思路及方法进行了初步的展望。

血栓闭塞性脉管炎；诊断；治疗；综述

血栓闭塞性脉管炎(thromboangiitis obliterans，TAO)又称Buerger病，是血管的炎性、节段性和反复发作的闭塞性疾病，多侵袭四肢中、小动脉，以下肢多见，男性青壮年好发。我国各地均有发病，北方较南方多见，是临床上常见的周围血管疾病之一[1，2]。现将该病的诊疗研究状况综述如下。

1 概 述

1.1 病因 TAO的确切病因尚未明确，相关因素可归结为外部因素(有吸烟、潮湿与寒冷的生活环境、慢性损伤和感染)和内在因素(自身免疫功能紊乱、性激素和前列腺素失调以及遗传因素)两方面。其中吸烟是TAO发生和发展的重要因素[1]。

1.2 病理过程 该病的发生发展常始于动脉，后累及静脉，由远端向近端呈节段性分布发展，两段之间血管较正常。活动期受累动静脉出现管壁全层的非化脓性炎症，内皮细胞和成纤维细胞增生；淋巴细胞浸润，中性粒细胞较少浸润，巨细胞偶见；管腔被血栓堵塞。后期炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成。动脉周围有广泛的纤维组织形成，包埋静脉和神经。侧支循环虽逐渐建立，却不足以代偿，因而可见病变区各组织的缺血性改变[1]。

1.3 临床表现 发病始初多为肢端发凉和间歇性跛行，后逐渐发展为静息痛、皮肤溃疡甚至坏疽，最终不得不截肢以缓解疼痛[1]。

2 血栓闭塞性脉管炎的诊断

2.1 临床症状 尽管TAO的病因尚不明确，临床诊断目前主要依靠以下要点：①多为有吸烟史的青壮年男性；②患肢存在程度不同的缺血症状；③有游走性浅静脉炎的病史；④患侧足背动脉和(或)胫后动脉搏动减弱或消失；⑤一般无糖尿病、高血压、高脂血症等易致动脉硬化的疾病[1]。

2.2 实验检测 有相当的研究通过对TAO发病时体内某些指标的变化的检测，使得TAO的诊断有了更有说服力的化验或检查结果的支持。

2.2.1 由于TAO发病的相关因素中有自身免疫功能紊乱，而自身免疫反应发生的基础是免疫耐受能力的减弱或消失[3]。有结果表明，TAO病人的T4+ 、T8+细胞的百分率都有不同程度减少，尤以T8+减少更为明显。由此分析，TAO病人的T8百分率明显下降可能导致下述情形发生：①患者T8封阻功能或主动抑制能力的减弱或丧失，会使机体免疫系统对已暴露的动脉壁抗原处于应答状态，为TAO自身免疫反应的发生奠定了基础。②TAO病人T4、T8受损程度不同，其中T4功能相对亢进， 使得T8对生成抗动脉抗体(AAA)的抑制能力减弱了，增强了T4对AAA产生的辅助作用。TAO组AAA及循环免疫复合物(CIC)阳性率均升高表明，TAO病人确有体液免疫的异常，而T4/T8比值增高与AAA阳性梯度的增加呈明显正相关表明，T细胞亚群比例失调与AAA的产生有相关性。特别是在炎症活动期，其相关程度呈高度显著性(r=0.84，P<0.01)。AAA与动脉壁抗原结合形成免疫复合物，CIC沉积于血管壁可激活补体引起一系列反应，最终导致血管壁的损伤，并形成血栓。③T细胞可直接引起自身免疫反应的发生。自身反应性T细胞主要为T4+细胞。TAO病人T4功能相对亢进，结合浅静脉炎结节发作，及疾病活动期病变处淋巴细胞浸润等迹象表明，TAO患者的T细胞(T4)可能直接参与机体的自身免疫反应，造成血管壁损伤[4]。

2.2.2 自抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)首次在免疫复合物型节段坏死性新月体性肾小球肾炎患者中被发现[5]，已成为检测许多自身免疫性疾病及血管炎患者的一个特异性指标。有实验表明，TAO中ANCA的检测率为52.2%，而在动脉硬化闭塞症(ASO)中ANCA的检出率为4%，两者差异具有统计学意义(P<0.05)。当临床上TAO与ASO有时因临床表现相似易于混淆时，ANCA的检测对TAO是一个有效的血清学检查[6]。

2.3 影像学检查 由于TAO是血栓堵塞血管而导致的一系列症状的疾病，因而行DSA检查可以直观地了解患肢处的血管情况，对TAO的诊断及严重程度的评估均具有重要价值。其DSAF下的主要表现为：腘动脉闭塞时，闭塞端呈“杯口”状，可见膝上动脉增粗，细分支增多，分支末梢与闭塞血管的远端异常相通，侧支与胫前、胫后动脉相通，病变血管壁毛糙、粗细不均、分布失常、节段性狭窄；胫前、胫后动脉节段性狭窄时，其粗细不均，狭窄段血管壁毛糙，呈虫噬状；腘动脉以下血管完全闭塞及对侧股动脉闭塞时，对侧下肢残端将由腰动脉、骶正中动脉、臀上动脉等供血。此时加用接触性溶栓治疗，亦是TAO炎症静止期治疗血管狭窄时广泛使用的方法[7]。

3 血管闭塞性脉管炎的治疗

TAO的一般支持疗法有戒烟、防寒、防潮及避免外伤等，应注意不要使用热疗，这会增加组织需氧量而使症状加重。疼痛严重者可给予止痛及镇静剂，但应慎用易成瘾的药物。患肢要进行适度的锻炼以促进侧支循环的建立。除给予抗血小板药物、扩血管药物、溶栓药物、高压氧舱治疗外[1]，亦有许多内科疗法和外科疗法，对缓解TAO病情、提高病人生活质量起到了功不可没的作用。

3.1 内科治疗

3.1.1 甘草酸二胺注射液配合西医常规疗法 予肠溶阿司匹林100 mg，每日1次，晨起空腹顿服；盐酸罂粟碱氯化钠注射液90 mg、盐酸消旋山莨菪碱注射液10 mg、5%葡萄糖注射液250 mL，每日1次静脉滴注。另外，用低分子右旋糖酐氨基酸注射液500 mL、丹参注射液20 mL、硫酸镁10 mL、尿激酶2万U、0.9%氯化钠注射液250 mL[8]，每日1次静脉滴注，并加用甘草酸二胺注射液250 mg、5%葡萄糖注射液250 mL，每日1次静脉滴注，以15 d为一个疗程，疗程间可休息3～5d，3个疗程后发现患者闭塞的动脉内径、血流速度及血流量均得到了改善，且要优于不加用甘草酸二胺者。

3.1.2 前列地尔与西洛他唑联用疗法 给予低盐、低脂饮食，控制血压及血糖后，将前列地尔20 μg溶解于100 mL生理盐水中静脉输注，1次/d，连用2周；西洛他唑100 mg，2次/d，口服，连用4周。由于前列地尔是将PGE1包裹在脂微球中，运输到病处释放，故药剂稳定、效果持续，相较于以往的PGE1制剂，小剂量便可取得预期效果[9]；西洛他唑能扩张血管，降低周围动脉阻力，改善周围血管流量，减轻下肢疼痛，提高患者生活质量。此种疗法总有效率相比于单用前列地尔者虽然差异没有统计学意义，但可使患肢痛、麻、冷、跛等临床症状得到明显的改善[10]。

3.1.3 骨髓动员后自体骨髓源单个核细胞移植疗法 移植前使用粒细胞集落刺激因子作为骨髓动员的刺激剂，300 μg/d，动员3～5 d，过程中给予低分子肝素抗凝。动员后穿刺抽取骨髓血150～200 mL，离心提取单个核细胞后用生理盐水制成约50 mL悬液。采用缺血处肌肉注射，沿下肢的动脉走行进行多点注射。其治疗缺血性疾病的作用机制可能为组织缺血、缺氧促进血管生长因子的分泌，而骨髓中含有包括血管内皮祖细胞在内的多种干细胞，这些细胞在缺血的组织中可分化成血管内皮细胞，生成新生血管。自体骨髓干细胞移植到缺血肌肉处分化成内皮细胞，而后演变为毛细血管，再逐渐形成小的侧支血管。而经动员刺激的骨髓内存在大量更原始、分化能力更强的干细胞和(或)血管内皮祖细胞，更有利于细胞的融合和血管的新生；同时动员刺激后骨髓间充质细胞的贴壁能力下降，经穿刺针的抽吸，可抽出更多的骨髓间充质细胞及一部分细胞生长因子，更利于形成一个细胞生长所需要的内环境[11]。

3.2 外科治疗

3.2.1 大隐股浅静脉动脉化疗法 ①大隐静脉动脉化术：患肢踝上2 cm起沿大隐静脉的走行到其起点下0.5 cm处解剖游离大隐静脉，剪下全长，浸泡在生理盐水肝素液(25 U/mL)中，用2%利多卡因扩张大隐静脉至其内径达3 mm以上。于阻塞部位以上5 cm处分离一段股动脉，将外膜剥离干净，从内踝上大隐静脉的断口，破坏其瓣膜后，将充满肝素液的大隐静脉经适当修剪后倒转，将其近端与股动脉行呈45度角的端-侧吻合，远端与踝上大隐静脉行端-端吻合。②股浅动静脉转流术：阻塞部位以上5 cm处起分离出一段股浅动、静脉，分别将外膜剥离干净，阻断动静脉血流，行吻合口处0.6～0.8 cm的侧-侧吻合。于吻合口上方2 cm处用丝线环绕静脉两周，将线固定于皮下，术后3个月结扎缝线，达到二期静脉动脉化的目的。此疗法适应证为三期TAO的患者和第二期病变经过长期保守治疗、症状无明显改善者。具体选择术式：大隐静脉无病变者，既适合行大隐静脉动脉化也适合行股浅动静脉转流术，而大隐静脉存在病变者，则选择股浅动静脉转流术[12]。

3.2.2 改良法腰交感神经节毁损术 即化学性腰交感神经切除术(CLS)。患者俯卧于DSA摄像台，穿刺点于L2～L3椎间隙患侧旁4 cm。消毒铺巾后穿刺针垂直进针，触及L3横突后退针至皮下，针体稍向内及向头侧倾斜，沿此横突上缘进针，在显示屏引导下使针尖置于L2～L3椎间隙的前外侧缘。进针深度约8.5～9 cm，回抽无血及脑脊液后，缓慢注射碘海醇2 mL，注射1%利多卡因2 mL，测量血压并观察10 min后，患侧下肢发热，疼痛消失，无其他不适，再缓慢注入无水乙醇2 mL，于3 min左右注完，使药物集中于L2交感神经节[13]。此改良方法穿刺次数少，操作时间及接触X线时间明显缩短，无水乙醇用量和并发症明显减少，且取得了与传统方法基本一样的疗效。此疗法的理论基础是通过化学方法毁损腰交感神经节，使下肢血管扩张，解除血管痉挛及开放更多的侧支循环，以便下肢缺血部位获得更多的血液供应[14，15]。

3.2.3 胫骨横向搬移血管再生术 麻醉后在胫骨嵴内侧纵行切开，逐层分离并切开骨膜后，画定截骨范围，宽20 mm、长120 mm。先于截骨块上钻2个直径2 mm的孔，插入2根横向牵引针。并在胫骨远近端平行钻入4根直径4 mm固定针。在截骨范围四周钻孔后，用骨刀切断骨皮质形成骨窗，过程中避免损伤骨髓，最后安装横向骨搬移装置。术后第5天以约1 mm/d的速度横向搬移截骨块(分15～20次移动)，至22 mm时结束[16]。此方法利用张力-应力法则再生血管的原理，重建末梢血循环系统，达到治疗血栓闭塞性脉管炎的目的[17]。

4 前 景

由于TAO的病因尚未明确，相关的防治工作目前只能在隔离相关因素，缓解或治愈早晚期症状处着手，故而无法从根本上治愈TAO。我院亦已行胫骨横向骨搬移促进血管再生术30余例，尚有5例无效的病例。我们认为这可能与以下因素有关：①患者的TAO处于活动期，病变处炎症反应较为活跃，抑制了血管的再生；②患者手术后未严格戒烟，未遵医嘱改善自己的生活习惯及生活环境；③手术本身可能造成了损伤，使得病变处血管无法再生。

我们目前已有的疗法对缓解病人病情、减轻病人病痛、提高病人的生活质量起到了举足轻重的作用。我们有理由相信，TAO的病因总有一天被发现，针对TAO的病因治疗将有可能完全治愈TAO。

[1] 陈孝平,汪建平.外科学[M].第8版.北京:人民卫生出版社,2013:503-504.

[2] 沈咏芳,孙媛媛.中西医结合治疗血栓闭塞性脉管炎的问题及对策[J].河北中医,2005,27(8):627-628.

[3] 谢蜀生.免疫耐受研究的新进展[J].国外医学·免疫学分册,1985,8(4):195-198.

[4] 孙大英,祁功才,赵文光,等.T细胞亚群比例失调在血栓闭塞性脉管炎发病机制中的作用[J].中国免疫学杂志,1990,6(4):241-242.

[5] Davies DJ,Moron JE,Nill TF,et al.Segmental necrotising glomerulonephritis with antineutrophil antibody: possible arbovirus aetiology?[J].Br Med J,1982,285(6342):606-610.

[6] 张 伟,赖俊谕,代远斌.抗中性粒细胞抗体在血栓闭塞性脉管炎中的临床应用[J].重庆医科大学学报,2008,35(3):421-424.

[7] 邵思辉,罗自金,黄进帮,等.血栓闭塞性脉管炎的DSA表现及接触性溶栓治疗临床观察[J].中国实用医药,2011,6(1):128-129.

[8] 闰景漠,缠双鸾.甘草酸二胺注射液配合西医常规治疗血栓闭塞性脉管炎99例疗效观察[J].河北中医,2010,32(5):787-788.

[9] 杨华元,张明刚.靶向药物转运系统[J].中日友好医院学报,2001,15(5):292-294.

[10]管 强,张云峰.前列地尔与西洛他唑联用治疗血栓闭塞性脉管炎临床观察[J].山西医药杂志,2011,40(11):1140-1141.

[11]李学锋,沈振亚,谷涌泉,等.骨髓动员后自体骨髓源单个核细胞移植治疗血栓闭塞性脉管炎[J].中国综合临床,2011,27(7):716-720.

[12]汤冠辉,陈泽芹,苏汝堃,等.大隐股浅静脉动脉化治疗晚期血栓闭塞性脉管炎[J].中华显微外科杂志,1998,21(2):147-148.

[13]贾和平,郭英俊,王晶晶,等.改良法腰交感神经节毁损术治疗下肢血栓闭塞性脉管炎的可行性[J].实用疼痛学杂志,2008,4(3):186-189.

[14]Bhattarai BK,Rahman TR,Biswas BK,et al.Fluoroscopy guided chemical lumbar sympathectomy for lower limb ischemic ulcers[J].JNMA J Nepal Med Assoc,2006,45(163):295-299.

[15]Sukovatykh BS,Itinson AI,Belikov LN,et al.Lumbar chemical sympathectomy in complex treatment of critical impairments of microcirculation in patients with decompensated forms of chronic venous insufficiency[J].Vestn Khir Im I I Grek,2006,165(2):95-97.

[16]曲 龙,王爱林,汤福刚.胫骨横向搬移血管再生术治疗血栓闭塞性脉管炎[J].中华医学杂志,2001,81(10):622-624.

[17]花奇凯,王 林,冼 呈,等.Ilizarov胫骨横向骨搬移微循环重建技术治疗下肢慢性缺血性疾病的临床疗效[J].中国矫形外科杂志,2015,23(21):2007-2011.

广西壮族自治区教育厅课题(编号：YB2014081)

花奇凯(1970～)，男，博士，副主任医师，研究方向：再生医学。

R 543

A

1673-6575(2016)04-0551-03

10.11864/j.issn.1673.2016.04.23

2016-03-26

2016-05-21)