浅析我国精神障碍患者的医疗救助措施

吴新星，刘昌慧

（湖北中医药大学，湖北武汉430065）



浅析我国精神障碍患者的医疗救助措施

吴新星，刘昌慧

（湖北中医药大学，湖北武汉430065）

随着我国社会经济迅猛发展，精神障碍患者的数量与日俱增。虽然适用了《中华人民共和国精神卫生法》等法律法规，但是面对现实中的各种复杂情况时，现有的救助措施依旧显得有些力不从心。因此如何准确地提出完善我国当前精神障碍患者的医疗救助措施不足的建议尤为重要。本文着重分析了大陆法系的保安处分措施、英美法系的社会防御措施和日本的开放管理模式，并结合我国当前实施的医疗救助措施的主要不足，提出更加完善的建议。

精神障碍患者；医疗救助；完善建议

据WHO的推算，中国精神疾病负担到2020年将上升至疾病总负担的四分之一，我国各类精神障碍患难人数目前已经超过1亿人，其中重度精神障碍患者达到1600万精神。健康问题将成为我国社会问题的焦点，急需政府进行政策或立法上的管理与控制。其中，对精神障碍患者的医疗救助措施的完善是现阶段我国精神卫生工作的重中之重。［1］

本文重点分析国内外有关地区的先进经验，结合现阶段我国对于精神障碍患者医疗救助措施，剖析其不足之处，结合国外的经验，提出一些切实有效的完善建议，以期为我国的精神卫生事业的发展与完善提供些许借鉴。

一、精神障碍和医疗救助的概念

精神障碍又称心理障碍，指由各种原因引起的感知、情感和思维等精神活动的紊乱或者异常，导致患者明显的心理痛苦或者社会适应等功能损害。［2］

医疗救助指国家和社会针对那些因为贫困而没有经济能力进行治病的公民实施专门的帮助和支持。它通常是在政府有关部门的主导下，社会广泛参与，通过医疗机构针对贫困人口的患病者实施的恢复其健康、维持其基本生存能力的救治行为。

二、国外常见的精神障碍患者的医疗救助措施介绍

（一）保安处分措施

该措施主要在德国、法国、俄罗斯、澳门、台湾等国家和地区实行，其目的是公益保护和社会防卫。大陆法系国家强制医疗的临时安置、审理过程和执行阶段都要遵循刑事司法的的基本构造和运行规律以接受司法审查。在审判阶段过程中，各国一般由法官审理后以判决形式作出决定。例如在德国，具有公共危险的精神障碍患者经法庭审理后，认定无刑事责任能力的将被强制送往犯罪精神病院。如果表明被指控的患者有刑事责任能力，应转入刑事程序进行审理。在执行过程中，各国也特别注重保障被申请者及其近亲属的申诉救济权，目的是防止公权力的滥用。例如在法国，被判强制入院的病患本人、家属或代表病患的其他任何人在任何时候都可以向大审法院申请立即释放。［3］

（二）社会防御措施

不同于大陆法系国家，英美法系国家结合本国的特点设置了若干社会防御措施，包括事前的预防措施和事后的治疗措施，此外还特别注重发挥有关社区模式的作用。针对近年来精神障碍患者数量日渐上升所带来的社会问题、犯罪风险和诉讼压力，英美法系国家通过修正法律或者解释判例的方式以不断完善现有的程序。美国实施的精神健康法庭、精神病人强制住院治疗法律制度［4］和“人性化社区治疗模式”与“心理卫生服务责任区模式”［5］都发挥了很好的作用，以下分别加以介绍。

1.精神健康法庭

精神健康法庭是处理精神障碍患者的刑事责任问题的专门法庭。其出现的原因一方面是法官认为标准化的刑事程序不适用于精神障碍患者，另一方面，随着犯罪数量的急剧上升，需要建立相应的精神健康法庭。该法庭的出现大大降低了精神疾病罪犯的累犯率和暴力行为。

2.精神病人强制住院治疗制度

精神病人强制住院治疗制度也是美国各个州自行实施的一项重要的法律制度，类似我国的行政强制住院措施，是一种通过法庭程序剥夺和限制精神病人权利的制度。该制度针对的是达到特定法律标准的精神病人，即并非所有的精神障碍患者都要被强制进行住院治疗而是具备人身危险的患者，并且是在没有征得患者的同意下适用的。

3.人性化社区治疗模式

人性化社区治疗模式是20世纪60年代逐步发展起来的。为了响应肯尼迪总统的建议而建立起来的社区精神卫生中心，使众多的精神障碍患者从隔离性的病房中转移到社区中。在这一医疗体系下，病人逐渐恢复健康，重新回归社会。随着社区治疗模式的成功，美国的精神病院数量也日趋减少。

4.心理卫生服务责任区模式

心理卫生服务责任区模式建立于20世纪90年代，每个责任区都建立一所社区心理卫生中心（CMHC），社区是心理卫生服务的重要组成部分，充分强调了家庭和社会对精神障碍患者康复的重要性，也为他们回归社会奠定了基础。

（三）开放管理模式

“开放管理模式”是日本采用的主导模式，旨在通过该模式恢复患者的社会生活能力和工作能力，让患者能够回归家庭和社会。该模式有开放式的病房和治疗训练两种形式。对于患者而言，参加此类活动以后可以获得有用的的社会生活的实践经验，同时也加强了其与社会的接触，强化了与正常人的人际交往关系网络；对社会而言，可以逐步消除对精神障碍患者的误解，促进了患者的康复，以及社会和谐。

三、相关国家精神障碍患者的医疗救助措施的优势与劣势分析

我国对于精神障碍患者实施的医疗救助措施开展得较晚，而西方国家在这一方面起步较早，例如英国在1800年就颁布了《精神错乱者法》保护精神障碍患者的权利，美国、日本在上个世纪就开始实施的社区开放和人性化管理模式等，但这些西方国家实施的具体医疗救助措施存在不同的优势与劣势。

（一）优势

1.从立法与司法上充分保障人权

大陆法系国家在实施整个医疗救助过程中都非常注重司法审查以及对患者实施刑事责任能力的评估。在英美法系国家也是如此，英国是通过不断制定的精神卫生法的判例指导社会实践，以此来保证患者的利益；美国则是通过建立精神健康法庭来审判处理精神障碍患者的刑事责任问题。由此可见，做好相关的立法和司法工可以更好地保障患者的合法权益。

2.注重发掘社区和家庭的独特作用

由于痊愈后的患者是要回归社区和家庭的，因此建立相应的社区模式，使即将迈进社会的痊愈患者有足够的时间和空间进行缓冲，以便于他们更好的回归社会，创造自我价值。

3.切实落实现有医疗救助措施

不论是德国、法国，还是日本、美国，都已经制定了相应的医疗救助措施，并严格落实执行。但随着社会现状的不断变迁，原来的措施或多或少会出现一些问题，需要有关国家政府及时解决。例如，美国在20世纪开始时实施的是强制住院治疗制度，但是随着民权运动的发展，美国开始逐步建立专门的精神健康法庭来解决强制住院措施带来的忽视患者人身权利的问题，其目的也是为了维护因判强制入院治疗患者的权益。

（二）劣势

1.两大法系和中外意识形态存在的固有冲突

由于我国属于大陆法系，判例不是我国法律的渊源，因此难以直接将外国尤其是像英国200多年来的优秀判例法经验吸收到我国的立法与司法实践中来。同时一些司法制度如美国精神健康法庭审判上的“当事人主义”模式等也很难被接受，使得我国对外吸收先进经验受到限制。

2.过分关注“患者”权利而导致的弊端

西方国家对于“患者”权利的过分关注，缺乏相应的鉴定监督机构和明确化标准，可能会使不法分子钻法律的漏洞，逃脱正义的制裁。由于其缺乏准确性的认证标准，一些犯罪分子可以先“被精神病”，再通过申请获得释放，最终逃脱法律的制裁。类似的还有美国的精神健康法庭，它是各个州自行建立的，其对于精神障碍患者的认证标准也是因地区而异的。这些都不利于保障患者真正的合法权利。

四、借鉴国外先进经验完善我国当前精神障碍医疗救助措施的建议

（一）我国当前精神障碍患者医疗救助措施简介

1.经典的“社区管理模式”措施

（1）北京的“文馨家园”模式

让精神障碍患者走出医院，能够自主地过着普通的居家生活，是其回归社会与家庭的重要一步，该模式在北京市海淀区得到了很好的实施。把病情较稳定的患者送进“文馨家园”，在社区的康复站和志愿者一起活动，通过各种形式的社会活动，最后使患者慢慢恢复正常。

（2）香港的“设立康复机构”的模式

香港有多种形式的社区精神科康复机构，为出院后的精神障碍患者提供职业训练、辅助就业、消遣活动等的帮助，进一步促进病人的康复。其中有以下几种典型的机构：（1）家庭病床，是医院护理向社区的延伸；（2）中途宿舍，为出院后暂无定居的患者提供免费或低价的住处；（3）庇护工厂，为康复期的患者提供既受照顾又具有康复作用的工作环境；（4）辅助就业部，要求患者病情稳定，工作能力较强并适应外出工作，通过工作上与外界接触与交流，更好地恢复其社交能力；（5）日间训练及活动中心，其为社区的患者提供多元化的日间训练服务及康复活动以帮助他们融入社会，自立生活。

2.行政强制住院治疗措施

根据《中华人民共和国精神卫生法》第30条规定，诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有以下情形之一者，应当对其实施住院治疗：已经发生伤害自身行为，或者有伤害自身的危险的；已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。

事实上，为保障患者的切身利益，根据《中华人民共和国精神卫生法》第32条的规定，患者或者其监护人对于需要住院治疗的诊断结论有异议，不同意对患者实施住院治疗的，还可以要求再次诊断和鉴定。

（二）当前我国精神障碍患者的医疗救助措施存在的主要不足

1.社区精神卫生服务的水平低下

在现有的社区精神卫生服务里体现更多的是公益性社区志愿服务性质，较少有政府的投入，系统化与专业化程度低，配套的执行措施也不够充分，整体服务水平低下。

2.“行政强制治疗”措施侵犯患方的合法权利

在实施“行政强制治疗”的过程中，对于患者和家属的合法权利的侵犯较为严重。其中主要时患者“被精神病”的现象，如徐林东、朱金红等“被精神病”案例的出现，这是对公民的人身权的极大蔑视。除此之外，《中华人民共和国精神卫生法》第32条还规定，患者家属对于初次鉴定结果有异议的可以要求再次诊断和鉴定。但是对于家属的合理质疑，有关部门对此持漠视态度。因此，虽然实施“行政强制治疗”的主观目的是为了维护患方权利和社会安定，但实际效果却大相径庭。

3.专业人员的数量与质量不足

由于精神障碍类型疾病具有长期性、反复性、间歇性等特点，其诊断与治疗均存在着难度，加上从事此类工作又具有一定的风险性，所以从事此类工作的人员数量稀缺。同时开设精神障碍治疗专业的大学较少，很多治疗人员在本科学习的相关知识不足以应付日益复杂的精神障碍疾病。

4.各地区呈现出“两极化”发展

由于我国各地区经济水平参差不齐，于是就出现了某些发达地区优先发展（如北京、香港），而内陆贫困地区发展缓慢。这就为处理精神障碍类型疾病带来更大的压力。

（三）完善我国精神障碍患者的医疗救助措施的具体建议

1.制定统一性的法律，建立专门法院

政府应将全国和地方的精神卫生计划汇编成法律，为精神障碍患者提供医疗服务以及为其制定相应的就业、受教育及其他有关权利的法律标准，要充分保障人权。虽然《中华人民共和国精神卫生法》第32条规定患者及其家属对于强制住院治疗可以申请复议，但是毕竟仍存在一定的限制。所以要对于强制住院治疗的决定机构增设监督机构，防止公权力被滥用；同时对于强制住院的决定意见也要进行“听证”，［6］在充分听取疑似患者和诊断人员的意见的基础上，再做出是否强制住院的决定。

此外，还应当建立专门的精神障碍患者审判法院，对于精神障碍患者实施的违法或犯罪行为予以裁定或审判。当该法庭的审判人员（由法官、监督机构人员、专业治疗人员组成的混合法庭）认为该患者确实为发病患者且确实有违法犯罪的行为发生时，就执行强制住院治疗措施；当然，患者及其家属“听证”等正当权利也应当被保护。但是，经该法庭认为该患者为间歇期或假装发病，以逃避法律的制裁时，该法庭则应当积极的进行审判，进一步追究其法律责任，保护社会共有利益和他人合法权益不受侵害，维护法律的正当性和权威性。

2.落实现行的措施，建立基层管理责任区

有关部门应通力合作，共同落实国家对于治疗此类疾病的相关规定和措施，从而使精神障碍患者可以接受较好的医疗救助，直到恢复正常。还可仿照美国的“心理卫生服务责任区”模式，在中国的村委会和居委会等基层单位建立具有中国特色的精神卫生工作管理责任区。大力支持相关研究，充分强调各基层机构在对于精神障碍患者和正常人群的精神卫生方面的管理工作，提升责任区内的工作人员的工作水平，使得精神障碍类型的疾病可以被“早发现早诊断早治疗”，继而接受诊断与治疗，以免延误病情，还可节省大量医疗和资金资源。

3.构建中国化的管理社区

我国还可以向日本学习“开放管理模式”，结合美国实施的人性化社区建设方式，构建中国化人性关怀开放管理的社区。应着重在以下几个方面加强建设：首先要为痊愈的患者提供合理的工作、学习、生活的场所；其次要加强对患者的心理帮扶工作，提升患者的自信心，鼓励其积极融入社区和社会；再次要做好患者家属的教育与宣传工作，并且为患者提供精神和物质帮助，使得痊愈和处于正常期间的间歇性患者能够被社区乃至社会重新接受。此外，政府还要加大对于群众的宣传力度，了解精神障碍类型的疾病常识，加强社会舆论的正当的宣传，从而逐步提升患者的社会认知度。还要加快社会转型步伐，使经济发展与法制建设有机结合，加强政府工作人员的法治理念与法律思维的宣传与建设工作，树立正确保障患者和家属权利的意识，提升为人民服务的能力。

4.加大对研究的支持力度，提升专业人员的业务水平

国家和政府应当加强对于精神障碍疾病研究的支持力度，鼓励在治疗精神障碍疾病方面的创新发展，给予研制出更加有效的治疗方法和药物的科研团队更多的支持，提高精神障碍类疾病的治愈率。同时在大学里开设课程以培训相关的专业人员，并建立相应的政府认可的工作岗位，保证此类毕业生有相应的薪金水平和晋升途径。定期对精神科治疗人员进行资格认证，以确保其在各自的执业生涯中继续提供有效的高质量的服务，满足日益变化的精神卫生需要。

5.帮扶有效措施，实施专门保险，解决“两极化”发展弊端

对于已经证明有效的治疗措施，国家应当给予大力支持，使得有关治疗措施积极的转化为治疗精神障碍患者的有效方法，提高治愈率。另外，自主治疗精神障碍疾病是一个沉重的经济负担，政府可以联合保险公司出台对已经被确诊为间歇性精神障碍患者实施专门的医疗保险制度。当患者处于正常状态时，向保险公司交付一定的保险费用；在疾病的发作期，则由有关的保险公司为其提供治疗的资金和相应的服务。这样既可以最大程度的发挥保险业的特殊优势，也可以减少自主治疗带来的高额费用。最后，还要加大对偏远地区的经济发展扶持力度，协调各地区全面发展，着力解决由于经济发展滞后等所带来的“两极化”发展弊端。

［1］周蔚，肖水源.国外现行精神卫生政策概述［J］.中国心理卫生杂志，2014，28（10）：721-718.

［2］张静，赵敏.卫生法学［M］.清华大学出版社，2014-10.128.

［3］陈卫东，柴煜峰.精神障碍患者强制医疗的性质界定及程序结构［J］.安徽大学学报（哲学社会科学版），2013，（1）：124-136.

［4］胡肖华，董丽君.美国精神病人强制住院治疗法律制度及其借鉴［J］.法律科学（西北政法大学学报），2014，（3）：184-191.

［5］鲁静文.精神病人社会回归的社区模式实践与经验［J］.社会博览，2014-10.226-228.

［6］时延安.中美精神病人强制医疗制度的比较［J］.法学评论，2009，（4）：113-118.