腔静脉滤器保护下经小隐静脉置管溶栓治疗急性下肢深静脉血栓



腔静脉滤器保护下经小隐静脉置管溶栓治疗急性下肢深静脉血栓

陈培升, 罗汉传, 周瑞, 吴瑞正, 覃俊仕, 滕奔宇

(广西壮族自治区贵港市人民医院 肝胆腺体外科, 广西壮族自治区 贵港, 537100)

关键词:腔静脉滤器; 深静脉血栓; 溶栓治疗; 尿激酶

血栓类疾病，尤其是急性下肢深静脉血栓(DVT), 发病率比较高[1-2], 主要由血管内膜损伤、静脉内部血流受阻和血管内高凝状态所致，目前DVT的治疗方法仍存在争议[3]。抗凝、溶栓治疗有助于抑制血管内膜的炎症反应，降低血管内膜通透性，使血栓机化延缓，保护血管壁正常功能，最终达到静脉再通[4]。传统的系统性溶栓治疗药物不能充分发挥作用，必须加大剂量并延长治疗周期，同时常伴有术后肺栓塞等并发症，严重威胁患者生命。本研究采用植入腔静脉滤器(VCF)保护下经患肢小隐静脉置管对急性下肢DVT进行溶栓治疗，取得了满意的疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取本院2011年2月-2014年2月收治的急性下肢DVT患者50例为试验组，2007年6月-2010年12月收治的急性下肢DVT患者69例为对照组。所有患者均经下肢静脉造影或静脉超声多普勒检查确诊，并出现腹股沟区疼痛或压痛、患肢胀痛等症状。2组患者的年龄、性别以及血栓部位等一般资料比较，均无显著差异(P>0.05), 具有可比性。

1.2方法

对照组采用常规抗凝或系统溶栓方法治疗。试验组采用植入VCF保护下经小隐静脉置管溶栓治疗，方法: ① 植入下腔静脉滤器：植入永久性滤器35例、可回收性滤器15例，植入可回收性滤器10～15 d后，其中14枚顺利取出，1枚由于周围有大块血栓聚集，放弃取出。② 置管植入：超声检测评估血栓部位及范围，决定置管位置及长度。患肢小隐静脉起始段常规消毒、局部麻醉，于患肢外踝与跟腱连线中点做1 cm小切口，显露小隐静脉起始段，插入4F鞘，通过导管鞘将导丝沿小隐静脉直接进入腘静脉，上行插过近心段头部，通过导丝将溶栓导管植入血栓内部，进行常规固定。③ 溶栓给药治疗：每天尿激酶用量40万U/次, 2次/d, 自溶栓导管推注，约60 min/次；常规肝素1.25万U+生理盐水60 mL维持24 h, 至拔除导管。超声监测，至血栓完全溶解，静脉血流恢复后，将溶栓导管后退约15 cm, 继续治疗，治疗周期一般为3～5 d。

1.3观察指标

观察2组临床疗效，对比平均治疗时间、尿激酶用量、血栓复发情况、肺栓塞及出血性并发症发生率等指标，术后随访12个月，据Villalta评分准则[5], 记录2组Villalta评分。

1.4疗效评价

无效：下肢肿胀、肿痛仍然存在，并未减轻，影像学检查静脉血栓未溶解，静脉血流不畅；有效：下肢肿痛、肿胀明显减轻，影像学检查深静脉内仍有残留血栓，且再通/闭塞比例小于50%; 显效：下肢肿胀明显减轻，疼痛明显减弱或者消失，影像学检查深静脉血流通畅，但仍然残留部分血栓，再通/闭塞比例大于50%; 治愈：下肢肿胀、疼痛完全消失，影像学检查下肢深静脉血流再通，或有少许附壁血栓残留。

2结果

2.12组临床疗效比较

试验组50例，失访1例，治愈13例，显效34例，有效2例，总有效率98.0%(49/50); 对照组69例，治愈11例，显效26例，有效5例，无效27例，总有效率60.9%(42/69)。试验组疗效总有效率明显高于对照组(P<0.01)。

2.22组一般检测指标及Villalta评分比较

与对照组比较，试验组平均治疗时间、尿激酶用量、出血性并发症均减少，差异具有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；血栓复发及肺栓塞减少，但差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，治疗后2组Villalta评分均明显降低，且试验组低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　2组一般检测指标及Villalta评分比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05, **P<0.01;

与治疗前比较, #P<0.05。

3讨论

对于急性下肢DVT急性期采用常规抗凝、系统溶栓方式治疗，溶栓药物很难在血栓处高浓度聚集，不能完全溶解血栓，静脉是否能够恢复血流，有很大的随机性。静脉置管溶栓治疗DVT手段虽然优于全身用药，但其适应症存在局限性，多用于急性期，药物溶栓治疗时间窗很窄，一般在发病48～72 h，超过此时限药物溶栓效果明显下降[6]。目前众多研究[7-9]发现，VCF可获取溶栓治疗后脱落的血栓，有效防止肺栓塞，使患者术后并发症明显减少。VCF分永久性和可回收性2种，一般建议青壮年患者选用可回收性，于术后10～15 d肺栓塞危险期度过后取出[10-11]，也可作为永久性滤器留置于下腔静脉。本研究采用VCF植入术经小隐静脉置管溶栓术联合治疗，与对照组比较，术后Villalta评分明显低于术前，且试验组低于对照组；试验组平均治疗时间也显著减少(P<0.05或P<0.01)。治疗后，试验组无1例出现肺栓塞、血栓复发及其他出血性并发症，溶栓有效率高达98%, 治疗效果明显优于对照组。

DVT治疗方案多以急性期尿激酶冲击治疗进行溶栓居多。尿激酶在激活纤溶酶原进行溶栓的同时也会造成全身纤溶系统功能亢进，导致皮肤、黏膜甚至颅内出血等一系列出血性并发症，尤其以颅内出血最为严重，进而引起脑压迫性全身症状，其严重程度与尿激酶用量成正比。本研究中通过置管溶栓将尿激酶直接送达血栓处，大大增加血栓局部尿激酶的浓度，提高尿激酶利用率，使得试验组尿激酶用量明显低于对照组(P<0.05)。证明VCF保护下经小隐静脉置管溶栓治疗急性下肢DVT, 既降低了尿激酶用量，有效溶解血栓，也减少了由尿激酶过量而引起的严重出血性并发症。

参考文献

[1]Kaplan G G, Lim A, Seow C H, et al. Colectomy is a risk factor for venous thromboembolism in ulcerative colitis[J]. World J Gastroenterol, 2015, 21(4): 1251.

[2]Hassan A, Ahmad B, Ahmed Z, et al. Acute subarachnoid hemorrhage. An unusual clinical presentation of cerebral venous sinus thrombosis[J]. Neurosciences (Riyadh), 2015, 20(1): 61.

[3]Nie Q, Guo P, Ge J,et al. Cerebral venous sinus thrombosis with cerebral hemorrhage during early pregnancy[J]. Neurosciences (Riyadh), 2015, 20(1): 48.

[4]蒋米尔, 刘光. 抗凝溶栓药物治疗血管疾病中出血风险评估及处理[J]. 中国实用外科杂志, 2011, 12(12): 1095.

[5]刘昌伟, 倪冷. 临时性与永久性腔静脉滤器的合理选用与评价[J]. 中国实用外科杂志, 2010, 12(12): 1025.

[6]Gao B, Zhang J, Wu X, et al. Catheter-directed thrombolysis with a continuous infusion of low-dose urokinase for non-acute deep venous thrombosis of the lower extremity[J]. Korean J Radiol, 2011, 12(1): 97.

[7]Li C, Lin CT, Kligerman SJ, et al. Enhancement Characteristics of the Computed Tomography Pulmonary Angiography Test Bolus Curve and Its Use in Predicting Right Ventricular Dysfunction and Mortality in Patients With Acute Pulmonary Embolism[J]. J Thorac Imaging, 2015, 30(4): 274.

[8]郭松林, 袁良喜, 周建, 等. 急性下肢深静脉血栓置管溶栓治疗的早、中期疗效分析[J]. 中国血管外科杂志(电子版), 2013, 5(2): 86.

[9]田野, 张艳梅, 赛力克·马高维亚, 等. 下肢深静脉血栓形成患者非手术治疗后的近期生存质量研究[J]. 中国普通外科杂志, 2013, 23(12): 1684.

[10]Pontana F, Henry S, Duhamel A, et al. Impact of iterative reconstruction on the diagnosis of acute pulmonary embolism (PE) on reduced-dose chest CT angiograms[J]. Eur Radiol, 2015, 25(4): 1182.

[11]Son′kin IN, Shaü dakov E V, Krylov D V, et al. Efficacy of Venarus in treatment of patients with post-thrombotic disease of lower limbs[J]. Angiol Sosud Khir, 2014, 20(4): 77.

基金项目:中国高校医学期刊临床专项资金(11524306)

收稿日期:2015-07-23

中图分类号:R 543.6

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)01-098-02

DOI:10.7619/jcmp.201601033