术前应用右美托咪定对学龄前儿童的有效性探讨

刘桂祯?孙玉川?刘斐

【摘要】 目的 探讨术前应用右美托咪定对学龄前儿童术前焦虑和应激激素的影响。方法 择期行下腹部手术的学龄前患儿100例， 随机分右美托咪定组（D组）和对照组（C组）， 各50例， D组右美托咪定0.5 μg/kg稀释到20 ml， C组为等量生理盐水， 单次静脉微量泵注， 20 min内泵注完毕。在病房泵注前（T1）、病房泵注结束（T2）2个时间点， 以改良耶鲁围术期焦虑量表（mYPAS）评估焦虑水平；所有患儿于术前1 d同一时刻和麻醉前取血测去甲肾上腺素（NE）、肾上腺素（E）、皮质醇（CS）。结果 两组患儿在T1时刻焦虑程度差异无统计学意义（P>0.05）；D组患儿在T2时刻的焦虑评分明显低于C组， 差异具有统计学意义（P<0.01）。C组患儿焦虑评分T2时刻明显高于T1， 差异有统计学意义（P<0.05）， D组患儿T1、T2时刻焦虑评分差异无统计学意义（P>0.05）。两组患儿术前1 d所测E、NE、CS差异无统计学意义（P>0.05）。C组麻醉前E、NE、CS明显高于术前1 d， 差异具有统计学意义（P<0.01）， D组麻醉前E、NE、CS与术前1 d比较差异无统计学意义（P>0.05）；组间比较， D组麻醉前所测E、NE、CS明显低于C组， 差异有统计学意义（P<0.01）。结论 术前应用右美托咪定干预， 可消除患儿焦虑， 减少应激激素分泌， 减轻其应激反应。

【关键词】 右美托咪定；儿童；学龄前；焦虑；应激反应

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.08.001

Investigate of effectiveness by dexmedetomidine in preoperative application for preschool children LIU Gui-zhen， SUN Yu-chuan， LIU Fei. Shangdong Yantai City Laiyang Central Hospital， Yantai 265200， China

【Abstract】 Objective To investigate influence by preoperative application of dexmedetomidine on preoperative anxiety and stress hormone in preschool children. Methods A total of 100 preschool children receiving lower abdominal surgery were randomly divided into dexmedetomidine group （group D） and control group （group C）， with 50 cases in each group. Group D received 0.5 μg/kg of dexmedetomidine in 20 ml， and group C received normal saline through intravenous pumping within 20 min. Modified Yale preoperative anxiety scale （mYPAS） was applied to evaluate anxiety level before ward pumping （T1） and at the end of ward pumping （T2）. Noradrenaline （NE）， epinephrine （E）， and cortisol （CS） were detected in blood sample taken at 1 d before operation and before anesthesia. Results There was no statistically significant difference of anxiety level at T1 between the two groups （P>0.05）. Group D had much lower anxiety level than group C at T2， and the difference had statistical significance （P<0.01）. Group C had obviously higher anxiety score at T2 than that at T1， the difference had statistical significance （P<0.05）， while the difference of anxiety score in group D had no statistical significance between T1 and T2 （P>0.05）. There was no statistically significant difference of E， NE and CS levels at 1 d before operation between the two groups （P>0.05）. Group C had much higher E， NE and CS levels before anesthesia than those at 1 d before operation， and the difference had statistical significance （P<0.01）. There was no statistically significant difference in group D of E， NE and CS levels （P>0.05）. Group D had obviously lower E， NE， CS levels than group C， and the difference had statistical significance （P<0.01）. Conclusion Preoperative application of dexmedetomidine for intervention can reduce children anxiety， stress hormone secretion， and stress reaction.

【Key words】 Dexmedetomidine； Children； Preschool； Anxiety； Stress reaction

随着生物-医学-心理模式的推进及医疗护理观念的转变， 围术期应激干预工作提出了新要求。学龄前儿童处于生长发育初级阶段， 身体和心理发展均不成熟， 独立面临麻醉和手术考验的患儿， 处在身心最脆弱时刻， 可导致患儿心理异常和家属术前焦虑[1-3]， 易产生过度的应激反应。本研究旨在从心理学、生物化学两方面评价术前应用右美托咪定对学龄前儿童焦虑水平和应激激素的影响， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本研究经本院伦理委员会批准， 且与家属签订知情同意书。选择2012年12月～2014年9月烟台市莱阳中心医院收治的100例学龄前儿童择期行下腹部全身麻醉手术。其中男62例， 女38例， 年龄3～7岁， 术前检查均正常， ASAⅠ级。排除标准：早产或发育异常；性格异常；伴随其他先天性疾病；2周内服用激素史。采用随机数字法分为右美托咪定组（D组）和对照组（C组）， 每组50例。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。

1. 2 方法 所有患儿术前禁食4～6 h， 禁饮3～4 h， 建立静脉通路。D组患儿术前30 min给予右美托咪定0.5 μg/kg（稀释至20 ml）， 20 min内泵注完毕；C组泵注等量盐水， 泵注速度及方法同D组。泵注期间监测血压、心率、脉搏、血氧饱和度（SpO2）及呼气末二氧化碳分压（PETCO2）， 泵注期间密切监测患儿。

所有患儿均在麻醉前10 min给予阿托品0.01 mg/kg静脉注射。患儿入室后垫高肩部， 面罩吸氧， 手术均在7%七氟烷诱导3 min后， 3%七氟烷维持并复合芬太尼下完成， 术中均保留自主呼吸， 必要时面罩辅助通气。

1. 3 观察指标 ①行为学指标：采用mYPAS监测T1、T2时间点两组患儿的焦虑水平， 即对儿童精神状态、语言、情感表达能力、觉醒状态、对父母依赖等5个方面22项打分， 综合分值范围是21～100分。评分越高， 表明焦虑越明显。②生化指标：所有患儿术前1 d同一时刻和麻醉前立即从留置针取血2 ml， 用乙二胺四乙酸（EDTA）处理抗凝离心， 血浆置-80℃冰箱冷冻备检。E、NE采用氧化铝吸附葡聚糖凝胶G-10分离纯化荧光测定法， CS采用双抗体夹心酶免疫吸附实验（ELISA法）测定。

1. 4 统计学方法 采用SAS9.02统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患儿不同时间点mYPAS评分比较 两组患儿在T1时刻焦虑程度差异无统计学意义（P>0.05）；D组患儿在T2时刻的焦虑评分明显低于C组， 差异具有统计学意义 （P<0.01）。组内比较， C组患儿焦虑评分T2时刻明显高于T1， 差异具有统计学意义 （P<0.05） ， D组患儿T1、T2时刻焦虑评分差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组不同时间点患儿

mYPAS评分比较（ x-±s， 分）

组别 例数 T1 T2

C组 50 28.4±5.36 51.7±6.31a

D组 50 26.3±6.41 27.9±6.02b

注：与本组T1比较， aP<0.05；与C组T2比较， bP<0.01

2. 2 应激激素变化 两组患儿术前1 d所测E、NE、CS差异无统计学意义（P>0.05）。组内比较， C组麻醉前E、NE、CS明显高于术前1 d， 差异具有统计学意义 （P<0.01）， D组麻醉前E、NE、CS与术前1 d比较差异无统计学意义（P>0.05）；组间比较， D组麻醉前所测E、NE、CS明显低于C组， 差异有统计学意义（P<0.01）。见表3。

3 讨论

医疗的发展， 家长的期待， 社会的关注， 围手术期儿童的安全问题， 特别是心理健康， 提高到一个精神健康的高度， 因此儿童术前焦虑问题备受医护人员及家长关注。

患儿术前焦虑属于一种异常心理反应， 会对生理状况产生一定影响[4-6]。术前焦虑激活以交感-肾上腺髓质系统及下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统为主的应激反应， 引起中性杀伤细胞活性增强， 皮质醇、肾上腺素急剧改变等激素、免疫和代谢的改变。儿童因能量储备有限， 脑容量大、糖消耗量大， 过度应激反应可致蛋白消耗过多， 负氮平衡产生， 伤口愈合延迟， 同时术前免疫遭受抑制。

患儿自身因素与医院环境相互作用是导致患儿术前焦虑的原因。为了消除患儿的焦虑， 医护人员进行了不懈的心理干预和药物干预， 特别是不配合患儿[7-9]， 术前给予镇静药缓解儿童术前焦虑， 是最为直接和有效的方法。术前镇静药消除了患儿的紧张和焦虑， 使其能安静地离开家长， 增加诱导时的合作程度， 同时患儿哭闹、恐惧感的消失也缓解了家长的焦虑。但传统的肌内注射镇静药方法， 注射疼痛刺激及哭泣产生的分泌物会对呼吸、循环产生较大影响， 且肌内注射药物吸收和代谢具有个体差异， 给围术期麻醉管理带来不利， 因此筛选一种类似自然睡眠的药物， 成为麻醉医师理想的术前用药意义重大。

作为一种高选择性的α2肾上腺素能受体激动药， 右美托咪定具有中枢性抗交感作用， 其效应为类自然睡眠镇静、适当的镇痛和抗焦虑作用[10]。它的作用机制可能为：通过作用于中枢神经系统突触前与后的α2AR抑制去甲肾上腺的释放， 降低突触后膜的兴奋性；抑制腺苷酸环化酶活性， 减少细胞内环磷酸腺苷的生成；由百日咳毒素敏感的G蛋白介导， 使神经元细胞超极化、开放钾通道并阻断钙离子通道[11， 12]。

本研究观察结果显著， 未使用右美托咪定组患儿术前焦虑程度明显高于应用患儿， 充分说明右美托咪定的很好的镇静、催眠和抗焦虑作用。因为未使用右美托咪定组患儿术前焦虑激活了以交感-肾上腺髓质系统及下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统为主的应激反应， 血中促肾上腺皮质素释放激素增加， 糖皮质激素也相应增多， 本研究右美托咪定组的E、NE、CS的增加少于生理盐水对照组。原因是右美托咪定不但有镇静、催眠和抗焦虑作用， 还通过与外周和中枢作用产生受感阻断和副交感兴奋作用， 削弱应激反应， 减少应激激素的分泌， 降低血浆中E、NE水平。CS是反映机体应激反应程度的一个较敏感的指标， 本研究对CS的测定结果更能表明右美托咪定有效地抑制了应激反应的发生。

综上所述， 术前应用右美托咪定干预， 可消除患儿焦虑， 减少应激激素分泌， 减轻生理、心里应激反应， 具有一定的临床应用价值。

参考文

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[收稿日期：2015-11-02]