术中B超联合纤维胆道镜在肝胆管结石手术治疗的应用

王峰

【摘要】 目的 探讨术中 B 超联合纤维胆道镜在肝胆管结石手术治疗中的临床应用价值。方法 50例较复杂肝胆管结石患者， 随机分为实验组和对照组， 各25例。实验组患者在进行手术中应用 B 超联合纤维胆道镜进行外科治疗， 对照组患者采用常规手术治疗方式。观察两组疗效。结果 实验组总有效率为96%， 高于对照组的60%， 差异有统计学意义（P<0.05）；实验组残石复发率为4%， 低于对照组的24%， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 术中 B 超配合纤维胆道镜可以降低传统经胆总管切开取石的盲目性， 有效减少术后结石的残留， 有利于正确选择手术方式， 既可有效地降低术后残石率， 又能减少手术创伤；术中B超联合纤维胆道镜在肝胆管结石手术治疗中的应用情况， 直接关系到肝内胆管结石最终残石率， 应常规使用。该方法效果明显疗效显著， 在治疗肝胆管结石疾病上有重要的临床推广价值。

【关键词】 术中B超；纤维胆道镜；肝胆管结石

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.08.008

Application of intraoperative B ultrasound combined with fiber choledochoscope in hepatolith operation treatment WANG Feng. Department of General Surgery， Shandong Zoucheng City Peoples Hospital， Zoucheng 273500， China

【Abstract】 Objective To investigate clinical application value of intraoperative B ultrasound combined with fiber choledochoscope in hepatolith operation treatment. Methods A total of 50 patients with complex hepatolith were randomly divided into experimental group and control group， with 25 cases in each group. The experimental group received intraoperative B ultrasound combined with fiber choledochoscope for surgical therapy. The control group received conventional operation for treatment. Curative effects of the two groups were observed. Results The total effective rate of the experimental group was 96%， which was higher than 60% of the control group， and their difference had statistical significance （P<0.05）. The experimental group had lower recurrence rate of residual cholelith as 4% than 24% of the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Combination of intraoperative B ultrasound and fiber choledochoscope can effectively reduce blindness brought by conventional choledochotomy and postoperative residual cholelith. This method is helpful for correct operation method choice， reducing postoperative residual cholelith rate， and operation trauma. Its application in hepatolith surgery is directly related with residual cholelith rate， and it should be applied as general measure. This method provides precise curative effect， and it contains value for clinical promotion in the treatment of hepatolith.

【Key words】 Intraoperative B ultrasound； Fiber choledochoscope； Hepatolith

肝胆管结石是胆道外科的常见病、多发病。近年来肝胆管结石的发病率呈逐年升高的趋势， 肝胆外科在治疗肝胆管结石这一疾病上已有多种较常用的手术方式， 取得了一定的治疗效果[1]。肝胆管结石是一种胆道外科领域的常见病和高发病， 在该病的治疗过程中， 纤维胆道镜与 B 超技术的联合可以互相补充， 取石较为成功。传统的胆道检查往往难以观察到隐匿性较强的结石导致肝胆管结石在术后仍存在较高的复发率和残石率成为肝胆外科临床治疗的棘手问题， 外科手术后胆道残余结石仍是目前困扰肝胆专科医师的难题[2]。近几年的实践证明， 术中及术后应用纤维胆道镜能有效降低胆管结石残石率及再手术率并已成为治疗肝内外胆管结石最重要的辅助手段[3]。本院胆道外科采用术中 B 超配合纤维胆道镜运用于较复杂肝胆管结石疾病的外科手术治疗， 临床效果较好， 现将相关诊治经验进行总结， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2013年1月～2014年12月本院普外科收治的50例较复杂肝胆管结石疾病患者， 经影像学检查所有患者均符合肝胆管结石的诊断标准。按照随机的原则分成实验组和对照组， 每组25例。实验组男15例， 女10例；年龄25～75岁， 平均年龄45.5岁。对照组男13例， 女12例， 年龄20～70岁， 平均年龄50.3岁。两组患者性别、年龄、病情等一般临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 仪器与设备 术中采用Olympus CHF-T10、T20 纤维胆道镜；PENTAX FCN-1530、ECN-1530胆道镜系统及其多型号取石、碎石器械。德国STORZ液电碎石仪器设配。

1. 3 方法 所有病例术前常规行B超及CT检查， 确诊为肝胆管结石， 且结合其临床表现及术前评估确认具备手术指征及手术条件。对照组单纯采用纤维胆道镜取石。实验组术中置B超探头于肝表面行各肝段检查， 以获取结石的数量及具体位置等信息进一步明确结石分布的范围；在开腹手术中， 按常规行胆总管切开后， 先用传统手术器械尽量取出胆管结石， 再用纤维胆道镜从胆总管切口依次检查切开胆总管， 后将传统器械置入取石， 取石结束后再将胆总管切口置于纤维胆道镜下取出肝内胆管胆总管末端处的残石， 如有需要可在术中联合B超技术协助纤维胆道镜取石。如遇胆管狭窄或畸形， 胆道镜无法进入， 则根据 B 超定位结石所在胆管， 采用肝实质切开取出结石。遇肝叶毁损， 则切除相应肝段或肝叶。患者行纤维胆道镜联合B超取石结束后可根据具体临床症状选择引流术。

1. 4 观察指标及疗效判定标准 患者病情稳定后采用B超技术检查患者的临床症状改善情况及术后残石率情况。对两组患者的临床疗效进行整体跟踪评估， 痊愈：患者临床症状完全消退。有效：患者临床症状得到明显改善。无效：患者临床症状未得到任何改善甚至出现恶化。总有效率=痊愈率+有效率。

1. 5 统计学方法 采用SPSS15.0统计学软件进行统计分析。计量资料采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者临床疗效比较 实验组总有效率高达96%， 对照组总有效率为60%， 实验组总有效率明显高于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组残石复发率比较 实验组残石复发率为4%， 对照组残石复发率为24%。实验组残石复发率明显低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

肝胆管结石的治疗仍然是以手术治疗为主， 根据肝胆管结石病的临床病理类型， 手术方法主要有4类， 包括肝胆管切开取石术、肝部分切除术、肝门部胆管狭窄修复术和肝移植术[4]。手术与胆道镜技术是肝内胆管结石系列治疗中的主体， 两者互有借鉴、相辅相成， 此点在手术中表现得尤为具体。肝胆管结石合并肝内胆管的变异、狭窄在临床上是较为常见的， 是肝胆管结石外科手术治疗的难点。循入肝途径探查肝内胆管时， 置入纤维胆道镜， 可以较为直观的观察到变异、狭窄的部位， 如可以经胆道镜采用网篮取石或液电碎石仪碎石后再灌洗胆道冲洗出结石[5]。手术与胆道镜技术是肝内胆管结石系列治疗中的主体， 两者互有借鉴、相辅相成， 此点在手术中表现得尤为具体。肝胆管结石亦称肝内胆管结石， 是指位于肝管汇合部以上的肝管内结石， 由于肝内胆管结石病变的复杂性和肝胆管结石的临床病理特点使得肝胆管结石的残石率复发率仍居高不下， 尤其肝胆管结石术后残石率可高达35%以上， 胆道残余结石的治疗以往以再次手术为主[6]。纤维胆道镜的介入运用目前已成为治疗胆管结石重要的辅助手段， 以往术者常难在手术中判断患者是否存在肝胆管狭窄， 只是根据是否合并肝叶萎缩或肝局部纤维化程度决定是否行肝叶段切除或肝部分切除。胆道镜技术应用， 术者可以在胆直视下确定结石的具体位置、大小、数量， 避免盲目取石造成黏膜损伤、出血等。部分肝表面无明显异常而实际合并肝胆管明显狭窄的患者术中未能得到正确的手术选择和处理， 或术中遗留结石或术后肝胆管反复感染， 结石复发， 而另有部分患者却被施以不必要的肝脏手术与肝胆管切开术， 增加了手术创伤[7]。使用术中B超联合纤维胆道镜可有效避免上述情况， 使用纤维胆道镜找不到变异胆管开口， 或胆管纤细， 不方便置入胆道镜导致诊断上有较大困难时， 行多方位多层面B超扫描以确定结石所在的胆管位置， 有利于手术的顺利进行和开展。本研究实验组总有效率及残石复发率明显优于对照组， 说明术中 B 超配合纤维胆道镜疗效较好。

综上所述， 术中 B 超配合纤维胆道镜可以降低传统经胆总管切开取石的盲目性， 有效减少术后结石的残留， 在治疗肝胆管结石疾病上有重要的临床推广价值。

参考文献

[1] 林贵， 黄厚秋， 周海兰， 等.术中B超联合纤维胆道镜在肝胆管结石手术治疗及临床应用.湖南医学， 2010， 10（5）：296.

[2] 吴金术， 易为民， 蒋波， 等. 肝胆管结石合并肝肥大—萎缩征的诊治（附262例报告）. 肝胆外科杂志， 2003， 11（1）：36-38.

[3] Ellis H. Anatomy of the gallbladder and bile ducts. Surgery， 2011， 29（12）：593-596.

[4] 张宝善.现代胆道镜技术的进展.内镜外科， 1994， 1（1）：7-10.

[5] 舒瑜. 术中B超联合纤维胆道镜在肝胆管结石手术的临床应用. 苏州大学， 2014.

[6] 陈晨， 李浩， 汪新天. 术中B超联合纤维胆道镜在肝胆管结石手术治疗中的应用. 中国内镜杂志， 2014， 20（11）：1192-1194.

[7] 楼健颖. 术后胆道镜取石和肝脏切除术在肝胆管结石病治疗中的评价.浙江大学， 2012.

[收稿日期：2015-11-16]