抗结核治疗中类赫氏反应96例临床分析

王俊?池晓霞

【摘要】 目的 探讨抗结核治疗中类赫氏反应的临床特点。方法 回顾性分析本院临床诊治的抗结核治疗中类赫氏反应96例患者的临床表现、治疗及转归资料。结果 96例患者出现程度不同的临床症状加重、肺部病灶增多、淋巴结肿大、浆膜腔积液等表现， 继续原抗结核治疗方案治疗及激素等对症处理， 96例均获治愈， 全部痰阳患者痰菌阴转， 随访无复发。结论 在抗结核治疗中出现类赫氏反应， 坚持原抗结核方案治疗及激素等对症处理， 转归及预后良好。

【关键词】 肺结核；类赫氏反应

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.08.034

在结核病化疗初期， 大量结核分枝杆菌被杀死， 代谢产物导致机体产生超敏反应， 表现为一过性、可逆性的临床表现恶化， 病灶增多等与预期结果相悖的“矛盾反应”现象， 这种现象与驱梅治疗中出现的赫克斯海默反应相似， 所以称为类赫氏反应。临床上易误诊为治疗失败、耐药结核病肺癌等。现将本院2004年3月～2014年3月临床诊治的96例类赫氏反应患者的临床表现、治疗及转归分析如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2004年3月～2014年3月收治的96例患者， 年龄12～63岁， 平均年龄38.6岁， 男67例， 女29例。诊断和分类依据2001年中华医学会结核分会的《结核诊断和治疗指南》[1]。初治病例85例（占88.5%）， 复治病例11例（占11.5%）。痰菌阳性69例（占71.9%）， 其中涂片（+）7例， （++）38例， （+++）22例， （++++）2例， 痰菌阴性27例（占28.1%）。原发型肺结核3例， 血型播散型肺结核5例， 继发型肺结核73例， 结核性胸膜炎15例。

1. 2 抗结核治疗方案 肺结核初治2HRZE/4HR， 复治 2HRZES/6HRE；胸膜炎 2HRZE/10HRE。

1. 3 类赫氏反应情况

1. 3. 1 类赫氏反应发生的时间 从抗结核治疗到发生类赫氏反应的时间为20～126 d， 其中<30 d 15例（15.6%）， 30～60 d 67例（69.8%）， 60～90 d 12例（12.5%）， >90 d 2例（2.1%）。平均时间47 d。

1. 3. 2 类赫氏反应的临床表现 一般呼吸道症状， 全身中毒症状， 肺部病灶变化明显。见表1。

1. 3. 3 类赫氏反应消失的时间 该反应于发生后1个月内消失56例（58.3%）， 第2个月内消失32例（33.3%）， 第3个月内消失8例（8.3%）， 平均时间42.5 d。

2 结果

96例患者出现程度不同的临床症状加重、肺部病灶增多、淋巴结肿大、浆膜腔积液等表现， 继续原抗结核治疗方案治疗及激素等对症处理， 出现肺外病灶者总疗程延长至1年， 浆膜腔积液者积极抽液或胸腔闭式引流（微管）。肺部病灶广泛或新增病灶（渗出性改变为主）广泛， 胸液量多， 全身中毒症状重者（如高热）， 加用口服强的松30 mg/d， 每10天递减用量5 mg， 总疗程1～1.5个月。96例均获治愈， 全部痰阳患者痰菌阴转， 随访无复发。

3 讨论

肺结核强化治疗期间出现类赫氏反应在临床上比较少见， 国内有文献报道为0.8%[2]。类赫氏反应确切机制尚不清楚， 国内多数学者认为与免疫反应相关， 抗结核强化治疗期间， 含有异烟肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰氨（PZA）、链霉素（SM）等强效杀菌药的方案， 在短期内杀死大量繁殖活跃的敏感结核菌， 死菌裂解产物及游离的菌体蛋白和磷脂成分作为抗原， 刺激已处于高敏状态的肺、淋巴结、浆膜等组织发生变态反应所致。有文献报道， 在实施短程强化治疗方案后类赫氏反应病例有明显增多趋势。近年来， 有研究发现， 抗结核治疗后临床表现恶化与结核菌30 KD抗原及结核菌细胞壁主要成分脂阿拉伯甘露糖（LAM）可诱导炎性因子TNF-α产生过多有关[3]。

根据本组病例， 分析类赫氏反应的临床特点：①多发生于青壮年患者。本组年龄12～63岁， 平均年龄38.6岁。②多发生于抗结核治疗的1～3个月， 且不限初、复治及痰菌情况。本组发生类赫氏反应的时间其中<30 d 15例（15.6%）， 30～60 d 67例（69.8%）， 60～90 d 12例（12.5%）， >90 d 2例（2.1%）， 平均发生时间42.5 d。本组初治病例85例（88.5%）， 复治病例11例（11.5%）。痰菌阳性69例（71.9%）， 其中涂片（+）7例， （++）38例， （+++）22例， （++++）2例， 痰菌阴性27例（28.1%）。过去认为类赫氏反应只发生在初治且痰菌阳性的患者的观念有待改观。③抗结核治疗方案中都含有INH、RFP、PZA、SM等强效杀菌剂， 但也有可能发生在其他抗结核药物治疗时。④病灶恶化的同时痰菌阴转或减少， 临床症状减轻而成矛盾现象。本组肺内病灶增大、增多88例， 占91.7%；痰菌阴转45例， 占痰阳病例的65.2%。⑤激素治疗较敏感。本组肺部病灶广泛或/和新增病灶广泛， 胸液量增多， 全身中毒症状重加用强的松后， 症状缓解明显， 病灶短期内吸收消散。

当类赫氏反应发生时常需与结核病恶化、耐多药结核（MDR-TB）、合并感染、药物热及肺部肿瘤等疾病相鉴别。本组11例复诊病例曾疑诊为耐多药结核（MDR-TB）， 后经耐药基因检测排除。2例因发热误诊为合并感染和药物热。因此临床医生在实施抗结核治疗后， 要仔细观察患者治疗前后细菌学、影像学及临床表现等方面的变化， 特别是中青年患者、在强化治疗阶段应引起足够的重视， 避免误诊、漏诊。

参考文献

[1] 中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南.中华结核与呼吸杂志， 2001， 24（2）：70-74.

[2] 杨贵发， 徐金英.肺结核强化治疗期类赫氏反应56例临床分析.华夏医学， 1999， 13（3）：275-276.

[3] 杨春， 张敏珍， 杨西欧.肺结核化疗中类赫氏反应26例临床分析.现代实用医学， 2013， 25（5）：500-501.

[收稿日期：2015-11-23]