后腹腔镜治疗肾上腺肿瘤的临床疗效观察

王海鹏

【摘要】 目的 总结经后腹腔镜在肾上腺肿瘤手术中的应用经验， 为推广应用提供参考。方法 18例经后腹腔镜治疗肾上腺肿瘤患者， 其中原发性醛固酮增多瘤10例， 髓样脂肪瘤5例， 嗜铬细胞瘤2例， 皮质腺瘤1例。分析总结后腹腔镜在肾上腺肿瘤手术中的方法经验。结果 18例患者手术全部成功， 术中出血量少， 手术时间65～125 min， 平均手术时间105 min， 随访2年。18例患者均恢复良好。结论 后腹腔镜治疗肾上腺肿瘤， 患者所受创伤小， 手术时间短， 术后恢复快， 值得推广应用。

【关键词】 肾上腺肿瘤；后腹腔镜治疗；后腹膜间隙

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.08.037

肾上腺是人体重要的内分泌器官， 位于肾脏上方， 分为半月形左肾上腺和三角形右肾上腺， 其上是脾， 其下是肝， 虽然其重仅为10～18 g， 但其具有重要的内分泌调节作用。肾上腺肿瘤发病率很低， 但其对患者的危害极大， 且极易误诊。本院的肾上腺肿瘤患者， 通常是以高血压病收入内科病房， 长期口服降压药治疗， 经筛查高血压发病原因后才得知自己有肾上腺肿瘤。但传统的肾上腺肿瘤手术， 因为创口大， 失血多， 预后恢复慢等不为大多数患者所接受， 也为接受了传统开放性手术的患者今后的生活带来了诸多不便。自20世纪90年代起， 腔镜开始应用于临床后， 因其手术视野广、创伤小、出血少、恢复快等诸多方面的突出优越性， 被越来越多的临床医生及患者所接受。近几年来， 经后腹膜腔行腔镜微创手术被本院泌尿外科越来做多的应用于肾上腺肿瘤的治疗中， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2008年10月～2013年10月收治的18例肾上腺肿瘤患者， 其中原发性醛固酮增多瘤10例， 髓样脂肪瘤5例， 嗜铬细胞瘤2例， 皮质腺瘤1例。其中男10例， 女8例， 年龄23～52岁， 平均年龄35.5岁。选取B超提示肿瘤直径<6 cm的患者， 予肾上腺增强CT进一步检查， 明确肾上腺肿瘤的位置、大小、形态。术前均给予血常规等血生化检查， 纠正可能存在的低钾血症等离子紊乱症状， 控制患者血压平稳达标、心率稳定的情况下， 方可行手术治疗。

1. 2 手术方法 常规手术12 h前禁食、水， 入手术室后常规给予麻醉：静脉给予麻醉药全身麻醉后气管插管机械通气。麻醉成功后， 将患者健侧卧位， 常规进行消毒、铺巾， 开始手术。选取患者腋后肋线缘下2 cm处切开皮肤， 作为手术的第一操作口， 然后延第一手术口探入手指， 用手指分离后腹膜腔隙， 放置1个自制水囊， 向其中注入450 ml水， 压迫3 min后取出， 人为形成较大的手术间隙， 为后续操作提供很好的视野。将穿刺器放入。延腋中线骼嵴上2 cm处皮肤切开约1 cm创口， 放入10 mm穿刺器作为第二操作口， 之后选取腋前线肋下作为第三操作口， 其内放置5 mm穿刺器。在各个器械的配合下， 打开患者肾筋膜， 暴露出肾脂肪囊， 游离肾上腺区脂肪后充分显露出肾上腺窝， 在肾上腺外侧找到腺瘤后， 小心分离， 为了保证能将腺瘤完整取出， 可由操作口放置一只无菌手套， 将腺瘤包裹后再由操作口取出， 电凝止血， 在确认手术视野无活动性出血后撤除器械， 留置引流， 缝合操作口。术后患者意识清醒， 肌力达到4～5级后拔出气管插管， 送入病房。

2 结果

本组18例患者手术均成功， 手术时间65～125 min， 平均手术时间105 min， 术后患者恢复较快， 并发症少， 一般术后第3天引流管即可拔除。术后病理切片证实18例均为良性肿瘤。18例成功出院患者每1个月随访1次， 持续2年。18例患者均恢复良好。有高血压的患者均脱离降压药， 血压维持正常。

3 讨论

肾上腺是人体重要的内分泌器官， 下方有肾脏， 上有骼嵴， 前方有胰腺， 内侧有人体非常重要的两条大血管：腹主动脉和下腔静脉。针对肾上腺肿瘤， 常规的开放性手术一般是切开皮肤、皮下及皮下的三层肌肉层， 断开肾脏筋膜后游离出肾脏， 才能达到肾上腺， 手术步骤多， 繁琐， 且视野暴露小， 易损伤内侧的两条大血管。一旦出血， 主要靠感觉结扎、缝合， 而腹腔镜手术与传统的手术大相径庭， 通过监视器屏幕来实施手术， 手术视野变得直观、清晰， 止血充分确切。由于肾上腺位于后腹膜间隙， 而后腹膜间隙本身空间极小， 因此建立后腹膜腔是手术成功的至关重要的一步。目前本院应用以那彦群等[1]为代表的开放式“后腹腔”的建立， 做法主要是用手指探查腹膜后间隙， 分离后腹膜腔隙， 放置1个自制水囊， 人为形成较大的手术间隙， 为后续操作提供很好的视野， 操作容易， 而且不易损伤周围组织和器官， 这也是目前我国大多数医院所使用的技术方法。另外， 手术的成功与否与患者肾上腺瘤的解剖位置是否准确、充分有着很大关系。除了要求术者有扎实的理论基础和较高的实践水平， 同时需要依赖先进的影像设备辅助（CT、B超和KUB、IVU等）确定病灶的位置， 分清病灶方向从而逐层分离， 直到寻找到肾上腺肿瘤。

经过临床应用发现， 经后腹膜间隙行腔镜微创手术治疗肾上腺肿瘤对泌尿外科具有深远的影响。Smith也曾将腹腔镜下肾上腺切除术与TURP相提并论， 认为是肾上腺手术的金标准[2] 。肾上腺肿瘤的后腹腔镜治疗， 较传统手术相比：手术视野更广， 创伤更小， 出血更少， 恢复更快， 是未来泌尿外科手术发展的标杆。腹腔镜治疗肾上腺肿瘤， 乃至其他泌尿外科疾病， 将会被越来越广泛的采纳应用。

综上所述， 后腹腔镜治疗肾上腺肿瘤， 患者所受创伤小， 手术时间短， 术后恢复快， 值得推广应用。

参考文献

[1] 那彦群， 李双利， 郭应禄.腹腔镜切除肾囊肿.中华泌尿外科杂志， 1994（5）：342-343.

[2] Smith CD， Weber CJ， Amerson JR. Laparoscopic adrenalectomy： New gold standard. World J Surg， 1999， 23（4）：389-396.

[收稿日期：2015-10-27]