完壁式乳突根治同期鼓室成形术治疗中耳胆脂瘤疗效分析

方欢欣?王海滨?何伟峰

【摘要】 目的 探讨完壁式乳突根治同期鼓室成形术治疗中耳胆脂瘤临床效果。方法 43例中耳胆脂瘤患者行完壁式乳突根治， 同期行鼓室成形术， 术后随访6～44个月， 观察手术后胆脂瘤复发、并发症发生情况。结果 胆脂瘤复发2例（4.7%）；所有病例手术后均无面神经损伤表现， 术后出现味觉减退4例， 1～5个月后恢复或代偿， 术后出现眩晕症状6例， 眩晕持续时间2～8 d， 未发现其他并发症。结论 完壁式乳突根治同期行鼓室成形治疗中耳胆脂瘤， 可有效降低复发率和并发症发生率。

【关键词】 完壁式乳突根治；鼓室成形术；中耳胆脂瘤；疗效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.08.059

中耳胆脂瘤临床中一经诊断就应该考虑手术治疗， 随着手术显微镜及内镜的应用， 中耳胆脂瘤手术应在彻底清除病灶的同时， 提高患者术后生活质量[1]。作者尝试采用完壁式乳突根治同期行鼓室成形治疗中耳胆脂瘤， 在保留外耳道完整性的同时成形鼓室， 可有效降低复发率和并发症发生率， 现具体报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2012年2月～2015年2月本院收治43例胆脂瘤中耳炎患者为研究对象， 其中男31例， 女12例；年龄28～61岁， 平均年龄（56±7.1）岁；病程1个月～23年， 平均病程（16±4.1）年。

1. 2 手术方法 手术均在气管内插管全身麻醉下进行， 根据患者具体情况选择切口， 4例病变局限于上鼓室者采用耳内切口， 采用鼓窦进路。4例患者鼓窦前部均见黏膜慢性增厚， 并有肉芽形成， 未见胆脂瘤， 病变组织先保留不予切开、切除， 39例采用耳后切口。术中应用手术显微镜、耳内窥镜及高速电钻。外耳道及中耳处理方法：以电刀沿耳内第二切口方向向外耳道内延伸形成第三切口， 直至距鼓环0.6 cm处， 再作距鼓环0.6 cm处作半环形耳道内切口并与其连接。为暴露外耳道上骨壁以方便处理上鼓室， 还需将耳道内深浅2个切口均向前延伸至外耳道前壁。制作鼓膜穿孔边缘创面， 将外耳道皮瓣及鼓外耳道皮瓣向前翻开充分暴露外耳道骨性后壁及上壁， 充分冲洗术腔后外耳道内填塞明胶海绵和碘仿砂条， 缝合切口， 加压包扎。

耳后切口稍向后移， 离耳后沟约1 cm， 以利于制备较大体积的耳后肌骨膜瓣， 用于术后填充乳突术腔。磨除乳突皮质骨粉备用， 常规轮廓化乳突， 同时完整保留外耳道后壁， 经鼓窦、乳突侧开放面隐窝， 暴露后鼓室， 充分磨薄外耳道后壁， 残留砧骨及锤骨的， 分离并取出砧骨， 将锤骨头剪除， 仅保留锤骨柄。经上鼓室侧充分磨薄外耳道上壁， 充分暴露并轮廓化上鼓室。耳内窥镜下行外耳道及中耳处理， 制作鼓膜穿孔边缘创面， 距鼓环0.6 cm处耳道内切口， 再由乳突侧沿骨性外耳道后壁外侧缘以电刀半环形切开将外耳道， 切口由外耳道12点方向向下延伸到6点方向， 向前翻开外耳道皮瓣袖及鼓外耳道皮瓣， 内镜辅助下探查上鼓室、后鼓室及下鼓室， 直视下彻底清除病灶。充分冲洗术腔， 将耳后肌骨膜瓣转入用于填充剩余乳突术腔， 缝合耳后切口， 乳突术腔下方置入引流管， 外耳道内填塞明胶海绵和碘仿砂条， 缝合切口， 加压包扎。

术后2 d去除引流管， 术后1周拆线， 取出外耳道填充物， 咽鼓管内脑室引流管3周后经鼻内镜由鼻腔取出。并对患者随访6～44个月， 观察胆脂瘤复发情况和并发症发生情况。

2 结果

2. 1 胆脂瘤复发情况 手术干耳后再次耳内反复流脓3例， 再次手术行开放式乳突根治。其中2例（4.7%）再次手术病理确认为胆脂瘤复发， 2例胆脂瘤复发位置均以上鼓室面神经水平段上方内侧为中心， 再次手术行开放式乳突根治；另1例患者再次手术未发现胆脂瘤病灶。均拟分期成形鼓室， 3例患者术后2.0～2.5个月干耳， 干耳后无再复诊。

2. 2 并发症发生情况 术中共发现31例患者面神经外露， 12例面神经管完好， 所有病例手术后均无面神经损伤表现。术中共34例探查鼓索神经术前已离断。术后出现味觉减退4例， 行耳内切口和耳后切口者各2例， 3例患者在术后1个月内恢复或代偿， 1例手术5个月后代偿。术后出现眩晕症状6例， 眩晕持续时间2～8 d。未发现其他并发症。

3 讨论

随着手术技术及新型医疗科技设备的发展， 中耳胆脂瘤手术目的为降低复发率和并发症发生， 提高患者听力水平[2]。完壁式乳突根治-鼓室成形术为临床常用治疗中耳胆脂瘤手术， 但术后复发率较高。随着医学技术发展和手术方式改进， 手术显微镜、耳内窥镜等应用， 可显著提高病灶彻底清除率[3]。并且由于视野扩大， 能减少对鼓室后外侧壁的处理程度， 可降低面隐窝开放时面神经及鼓索神经的损伤几率；上鼓室封闭同时封闭乳突腔可避免陷袋再次形成而导致胆脂瘤复发[4]。

本组患者中， 术后出现味觉减退4例， 行耳内切口和耳后切口者各2例。其中1例行耳内切口者明确为医源性损伤， 回顾手术记录， 提示该患者骨性外耳道较狭窄， 后鼓室较深， 术中需磨除较多后壁侧鼓环方能在内镜下窥清后鼓室， 因在鼓索神经周边操作过多而致其损伤。本组中4例患者行耳内切口， 目的是缩小切口， 减轻或避免术后耳廓麻木感；前提是鼓窦内未见胆脂瘤侵入；术中通过由外耳道侧扩大外耳道及磨除后壁鼓环暴露后鼓室， 是由于鼓窦术腔较小、乳突未完全轮廓化， 无足够空间经乳突侧开放面神经隐窝。而术中未行乳突完全轮廓化则是考虑最大可能保留正常中耳结构。另1例行耳内切口患者也未排除因相同原因导致术后味觉减退。解决方法是手术采用耳后切口， 术中完全轮廓化乳突， 经乳突侧开放面神经隐窝， 结合运用内窥镜提供更宽敞术野， 减少对外耳道后壁的不必要处理。

2例胆脂瘤复发病例均以上鼓室面神经水平段上方内侧为中心。回顾手术记录发现2例均有面神经水平段骨质破坏， 分析可能原因为内镜无法由鼓窦上鼓室侧窥清面神经内侧深部， 使到贴附于面神经鞘膜内侧面的胆脂瘤皮残留可能。解决方法应该是改行开放术式， 在充分视野下磨薄并剔除水平段面神经管骨壁， 使面神经能在较小的张力下移位， 充分暴露面神经内侧深部区域， 并仔细检查清除病变， 分期成形鼓室。

2例患者术后出现上鼓室渗出液增多， 上鼓室骨粉脱落， 筋膜及听骨明显脱位。乳突根治术腔的填充材料有多种多样， 以自体骨粉作为乳突重建材料是最为常见的方法之一， 但有易移位、塌陷， 抗感染能力较差等缺点。回顾手术记录发现， 2例患者均为上鼓室、骨窦区骨质破坏范围较广泛， 根治术后上鼓室、骨窦与中鼓室间有较大骨窗。解决方法：①取耳屏软骨置于筋膜袋上鼓室、鼓窦侧， 增加牢固性；②以骨粉混合脑胶制成骨粉板；③改用乳突皮质骨片作为填充材料等。

综上所述， 完壁式乳突根治同期行鼓室成形治疗中耳胆脂瘤， 可有效降低复发率和并发症发生率。但中耳胆脂瘤对中耳结构的破坏存在明显的个体差异， 术中采用的手术方式需根据具体病例的情况而定。

参考文献

[1] 韩德旭， 冯勃， 韩东一.完壁式乳突根治-鼓室成形术.中华耳科学杂志， 2004， 2（4）：289-291.

[2] 沈晓辉， 高下， 戴艳红， 等.硬质耳内镜在完壁式乳突根治-鼓室成形术中的应用.听力学及言语疾病杂志， 2006， 14（5）： 381-382.

[3] 迟放鲁， 王正敏， 吴琍雯. 上鼓室封闭和外侧壁重建技术在鼓室成形术中的应用. 中华医学杂志， 2004， 82（23）：1617-1618.

[4] 白文忠， 张娜， 刘阳.上鼓室术腔的外科处理技术.中华耳科学杂志， 2014， 12（4）：657-659.

[收稿日期：2015-10-21]