食管癌切除术后并发胸胃支气管瘘的诊断和治疗

杨增周?李吉章

【摘要】 目的 探讨食管癌切除术后并发胸胃支气管瘘的诊断和治疗。方法 回顾性分析6例食管癌切除术后并发胸胃支气管瘘的临床资料。结果 1例患者死于严重肺部感染、呼吸衰竭；1例患者保守治疗后痊愈；4例患者经带膜支气管支架封堵气管瘘口痊愈。结论 应用带膜支气管支架封堵气管瘘口， 是一种安全、疗效可靠的方法， 值得推广。

【关键词】 食管癌切除术；胸胃支气管瘘；诊断和治疗

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.08.069

Diagnosis and treatment of complicated thoracostomach-bronchi fistula after resection of esophageal carcinoma YANG Zeng-zhou， LI Ji-zhang. Department of Thoracic Surgery， Henan Linzhou City Peoples Hosptial， Linzhou 456550， China

【Abstract】 Objective To investigate diagnosis and treatment of complicated thoracostomach-bronchi fistula after resection of esophageal carcinoma. Methods Clinical data of 6 patients with complicated thoracostomach-bronchi fistula after resection of esophageal carcinoma were retrospectively analyzed. Results There were 1 death case due to severe pulmonary infection and respiratory failure， 1 healed case after conservative treatment， and 4 healed cases by membrane-covered bronchial stents in blocking tracheal fistula. Conclusion Implement of membrane-covered bronchial stents in blocking tracheal fistula is a safe method with creditable effect， and it is worth promoting.

【Key words】 Resection of esophageal carcinoma； Thoracostomach-bronchi fistula； Diagnosis and treatment

食管癌是我国的常见肿瘤， 外科手术切除是食管癌治疗的主要手段。胸胃支气管瘘曾被认为是食管癌切除术后罕见并发症， 往往被误诊为误咽等而延误治疗， 一旦发生， 严重威胁患者生命， 预后极差。作者回顾性总结本科6例食管癌术后胸胃支气管瘘诊治经验， 以提高该病的诊治水平。具体报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2014年6月～2015年6月本院收治的6例食管癌术后胸胃支气管瘘患者， 男4例， 女2例；年龄62～71岁， 平均年龄65.5岁。所有患者手术在全身麻醉下均采用左胸路径， 其中胸中段食管癌胸顶吻合4例， 胸下段食管癌高位弓下1例， 胸上段食管癌颈部吻合1例。术中应用切割缝合器闭合胃残端， 4号丝线间断缝合加固；应用高频电刀游离食管并对隆突下、食管旁淋巴结进行清扫。术后使用十二指肠营养管给予部分肠内营养， 常规给与胃肠减压、抑酸、抗感染等治疗， 术后第9天拔除胃管给予流食。

1. 2 诊断方法 患者进食后呛咳、剧烈咳嗽、咳出物为胃内容物， 卧位明显， 直立位减轻；伴有肺部感染如发热、呼吸困难等症状。所有患者均经上消化道造影检查显示造影剂经胃腔溢入支气管。同时应用胃镜及气管镜可直接观察瘘口大小及部位。

2 结果

1例患者经继续胃肠减压保守治疗后痊愈；1例患者由于误诊为误咽延误治疗死于严重肺部感染；4例患者经介入科给予气管支架置入封堵瘘口后痊愈。

3 讨论

胸胃支气管瘘是食管癌切除术后的罕见并发症， 近年来， 随着能量器械的使用， 其发生率有上升趋势。由于临床医生对其了解甚少， 早期常被误诊为误咽、反流等而延误患者病情。胃内容物经过瘘口进入气道， 常引起刺激性呛咳、严重的肺部感染和胃液刺激性、化学性或腐蚀性肺炎， 加上进食障碍、营养不良等， 具有极高的病死率。

胸胃支气管瘘病因不太确切， 作者认为可能与手术操作有关， 如手术直接损伤气管壁和胃壁、手术导致气管或胃壁缺血坏死穿孔[1]；术后胆汁反流、胃腔扩张， 引起消化性溃疡穿孔， 胃消化液腐蚀破坏邻近的气管壁， 致使胃腔与气管相通， 形成胸胃支气管瘘[2]；胃小弯侧残端切缘闭合不良， 胃穿孔可能性加大[3]。有作者也认为与支气管动脉损伤有关系[4]。本组患者均为术后9 d后发现的支气管瘘， 前期并无发热、纵隔感染、胸腔感染等症状。结合本组临床资料及实际操作， 作者分析为何胸胃穿孔恰恰在后期发生在气管部位而未发生在别外认为可能与应用能量器械在切除和清扫肿瘤及淋巴结中对气管膜部的烧伤引起气管膜部缺血有关， 缺血的气管膜部发生炎症与其紧贴的胃壁粘连， 部分存活的残端胃黏膜分泌消化液腐蚀造成。

根据患者特征性的临床表现即剧烈的烧灼样刺激性咳嗽， 卧位加重而坐立位缓解， 咳嗽内容物为胃内容物等症状， 结合碘水数字化消化道造影检查可明确诊断[5]。数字化造影可动态观察对比剂经胸胃溢入气道和肺内， 可显示瘘口的具体位置和相通的气道部位。应用胃镜和气管镜可分别经胃和气管直接观察瘘口。

胸胃支气管瘘的治疗有手术治疗和保守治疗两种方式。梅新宇等[4]对1例早期瘘和2例晚期瘘患者分别进行了瘘口修补、网膜或肋间肌填塞等治疗全部愈合。本组患者1例颈部吻合术后声嘶， 因为认识不足， 误以为是误咽而延误诊断和治疗， 最后死于严重肺部感染和衰竭。1例患者瘘口较小经胃肠减压、禁食、静脉及肠内营养支持1个月后痊愈。4例患者发现均在术后9 d后， 患者全身情况可， 经介入科会诊给予带膜气管支架置入封堵瘘口后愈合。该操作安全简单见效快， 近期疗效肯定。

综上所述， 食管癌切除术后并发胸胃支气管瘘是一种严重的并发症。临床医生对患者进食后呛咳较重、咳出物为胃内容物的要高度怀疑此病， 以免延误诊断和治疗。对病期较长、情绪波动大、保守治疗无效的患者建议给予支气管支架封堵。

参考文献

[1] Espases RA， Lozano R， Navarro AC， et al. Gastrobronchial fistula and anastomotic esophagogastric stenosis after esophagectomy for esophageal carcinoma. J Thorac Cardiovasc Surg， 2004， 127（1）： 296-297.

[2] Matsuoka T， Nagai Y， Muguruma K， et al. Liver penetration and gastrobronchial fistula： unusual complication of a peptic ulcer. Am Surg， 1995， 61（6）：492-494.

[3] 姜建青， 郑琇山， 俞永康， 等. 5例胸胃支气管瘘诊治经验分析.西南国防医药， 2013， 23（7）：734-735.

[4] 梅新宇， 徐美青， 马冬春， 等.食管切除术后食管胃吻合口气管瘘的诊治.中日友好医院学报， 2012， 26（1）：6-8.

[5] 吴刚， 赵明， 韩新巍.胸腔胃-气管（支气管）瘘的诊断与治疗进展.世界华人消化杂志， 2007， 15（24）：2572-2578.

[收稿日期：2015-11-19]