手指半关节移植术后的血运观察和护理

殷夕娣，巨积辉，徐娟，纪绪玲

（苏州大学附属瑞华医院 骨科，江苏 苏州 215104）

手指近指间关节破坏或缺损，采用吻合血管的足趾全关节移植重建指关节临床应用广泛，效果肯定。我院2005年6月-2010年1月，应用足趾半关节移植重建近指间关节损伤13例，配合精心的护理，取得了良好的疗效。现将护理体会报道如下。

1　一般资料

本组13例，女5例，男8例；年龄17～35岁，平均25.7岁。齿轮机绞伤3例，冲轧伤2例，压砸伤4例，钻头钻伤2例，打模机冲伤2例。损伤指别及部位：食指5例，中指6例，环指2例，均为近指间关节中节指骨关节面粉碎；关节闭合性损伤3例，关节开放性损伤10例；伴肌腱损伤、皮肤缺失及指骨骨折6例。

2　护理

2.1　舒适护理

保持病室安静、整洁，室温24℃～26℃，湿度50%～60%；护理操作尽量集中进行；抬高患肢30°～40°，持续灯烤照射保暖7～10 d；抬高供足下肢20°～30°，协助取舒适体位，避免患侧卧位，尤其加强夜间巡视，以防患者熟睡后压迫患肢影响血运；予芬太尼透皮贴4.2 mg贴于患肢预防性镇痛；保持“三短六洁”。

2.2　生命体征观察

关注全身情况，心电监护生命体征并做好记录。重点观察敷料渗血的范围和速度，尤其是使用肝素者应严密观察，警惕发生活动性出血。需要注意显微外科手术吻合血管后伤口渗血不能采用加压包扎，以防压迫血管造成血管痉挛或栓塞。

2.3　血运观察和处理

游离足第2趾半关节移植重建手指半关节术，以第2趾胫侧趾底固有动脉为血管蒂，均携带皮岛有利于移植关节血循环观察。皮岛大小视受区皮肤缺损大小而定，没有皮肤缺损，也可携带微型皮瓣，作为移植关节血运观察窗。正常皮肤颜色红润，呈粉红色，指腹饱满，按之有弹性，毛细血管充盈时间在2～3 s[1]。若指体苍白、皮温下降、指腹张力减低、毛细血管反应减慢、指端侧切口无鲜红色血液流出，提示发生了动脉危象。本组1例术后第2天出现上述变化，考虑动脉痉挛，立即汇报医生予肌注罂粟碱30 mg，适度保温、镇痛等对症处理，指体血运转为正常；若指体发紫、皮温下降、指腹张力明显增高、毛细血管反应加快、指端侧切口暗紫色血液流出，提示发生了静脉危象。本组1例术后第3天出现上述变化，汇报医生后予换药、拆除部分伤口缝线另增一个侧切口放血至鲜红色血液流出，指体成活。

2.4　预防血管危象

心理护理：部分患者对急诊创伤移植足趾代手指的观念难以接受，对术后手指功能、外形等比较担心，同时担心供足的功能恢复程度，易产生依赖心理和消极情绪，甚至丧失生活的信心。护士应主动与患者交流，进行预见性告知，使患者对康复过程有正确的了解，减少心理应激反应，增加治疗的信心[2]。

饮食指导：嘱多进高蛋白、高维生素、富钙饮食，如牛奶、虾皮、瘦肉等，促进钙质吸收；避免进食辛辣刺激性食物，忌饮浓茶、咖啡等；多食新鲜水果、蔬菜；予果导片2片每晚口服，防止便秘。

健康宣教：告知探访制度，保持无烟病室，严禁主、被动吸烟。

2.5　供足护理

供区下肢以软枕垫高、制动，以利静脉回流。术后1～2 d为肿胀高峰期，严密观察趾体血运，及早发现缝线过紧导致的血运障碍。本组1例术后10 h发现第3趾颜色发暗，及时汇报医生予拆除部分缝线，趾体血运恢复正常。

2.6　功能康复

术后早期康复功能锻炼至关重要[3]。针对患者情况制定康复计划，发放针对性的康复指南，详细介绍疾病发生、发展过程及临床表现、护理要点、康复的注意事项。同时让患者认识到仅靠医生和治疗师不能使受伤的肢体完全恢复功能，应积极主动的参与治疗[4]，让患者参与到自己的健康决策和护理中，使患者的自我保健能力得到充分发挥[5]。按医嘱执行，定时测定功能进展情况，及时调整训练内容，制定新的康复目标，最大限度地恢复手功能。康复训练一般分三期：⑴早期：控制感染为主，辅以红外线照射、短波等理疗促进血液循环，未加制动的关节做轻微的伸屈活动，力量适中为宜。⑵中期：术后4～6周，此期移植关节愈合尚不牢固，宜小幅度主动活动关节，练习指屈伸动作，次数由少到多，幅度由小到大，逐渐增加活动量，以防肌肉萎缩、肌腱粘连及关节僵硬。向患者说明锻炼的目的和必要性，以克服怕痛、畏惧心理。⑶晚期：6～8周开始，被动活动患指各关节，增加关节活动度和肌力。此期移植的关节、神经、血管和肌腱基本愈合，适当增强手的抓、握能力训练，促进指关节功能恢复。

3　小结

足第2趾半关节移植重建手指半关节形态逼真，功能良好，并且足第2趾游离移植后不会影响正常行走，不会引起跛行。经过护理人员精心细致的护理，严格“三抗”治疗，严密观察血运变化，及时发现血管危象并采取正确应对措施，术后早期行系统康复训练，使本组移植指体成活率达100%，功能恢复良好，效果满意。