肘管综合征尺神经前移术后再发尺神经卡压的治疗

王健

（营口经济技术开发区中心医院 手足显微外科，辽宁 营口 115007）

肘管综合征是肘部的尺神经在不同平面受到卡压而产生的一系列神经损伤的综合征[1]。2008年-2014年，我们对外院12例肘管综合征尺神经前移术后再发尺神经卡压的患者实施了屈肌腱表面筋膜与皮下浅筋膜包绕前置皮下尺神经的手术。经6～60个月随访，患者手部尺侧及环小指麻木、痛觉感逐渐消失，手内在肌萎缩症状无加重。我们认为，尺神经皮下前置术确切的纤维筋膜固定可获得良好的疗效。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本组12例，男5例，女7例，年龄27～62岁，平均42岁。病程为第一次术后9～36个月，平均14个月。临床症状主要为手掌内侧、环小指感觉麻木，疼痛较第一次术前加重，手内在肌萎缩较第一次术前加重。

1.2　手术方法

臂丛神经阻滞麻醉下，在肘部内上髁上8.0 cm处向远端7.0 cm做手术切口，分别探及远、近端正常尺神经，仔细剥离尺神经，见尺神经前置于肱骨内髁前0.5 cm处，粘连较重，充分游离尺神经，切除神经外膜纤维增生组织，前置皮下脂肪组织内，于内侧屈肌群表层深筋膜自内上髁将腱膜从外侧4.0 cm处向内与屈肌分离，再将筋膜下肌肉做35°斜行向外、深、下分离（宽约 2.5 cm，长 5.0 cm，深 1.5 cm），形成尺神经肌床。再将游离的屈肌群内的腱膜逐一横断。把屈肌群表面的筋膜切成三个“褡袢”，将尺神经前移至屈肌群床中，把“三褡袢”与外侧筋膜缝合，再伸屈肘部探查尺神经是否有张力、扭曲。术后石膏外固定悬吊上肢，3周后拆除外固定行功能训练。

2　结果

本组行尺神经皮下前置，纤维筋膜固定尺神经12例，经6～60个月随访，患者手尺侧及环小指麻木疼痛感逐渐消失，手内在肌萎缩症状无加重。

3　讨论

肘管综合征病因：肘管处尺神经慢性压迫的病因目前还没有确切的结论，推测可能源自缺血或机械性压迫等，后者包括肘关节反复屈伸、创伤后瘢痕、异位肌肉或直接压迫等。肘关节周围的骨折本身或与之相关的手术都可能造成尺神经急性损伤，并引起症状。尺神经半脱位也可能引起肘管综合征。肘关节屈曲时，肘管内容积减小，内压增高。Apfelberg和Larson报道肘关节屈曲时，肘管内容积下降55%。Pechan和Julius报道肘关节屈曲时肘管内压增高，腕关节伸指或肩关节外展位时，内压增高更为明显。Celberman等报道肘关节屈曲位时肘管容积减小，神经内压增高[2-4]。

3.1　解剖学基础

尺神经源于C8和T1神经根，是臂丛内侧束的终支，在上臂上段。尺神经走行于肱动脉后内侧，内侧肌间隔后方，肱三头肌内侧头前方，内侧肌间隔位于肱骨内上髁和喙肱肌之间。Struthers弓肱深筋膜纤维带，起自内侧肌间隔，于内上髁以近8.0 cm处跨过尺神经表面。在内上髁处或其近端，90%情况下，前臂内侧皮神经跨过尺神经走行于其后方。前臂内侧皮神经近端沿内侧肌间隔走行。尺神经经过内上髁后方，鹰嘴内侧进入肘管。肘管顶端是起自尺侧腕屈肌和Osborne弓形韧带的质地硬韧的纤维束。穿过肘管后，尺神经经尺侧腕屈肌尺骨头和肱骨头之间进入前臂深层。在肘管及其前后区域，有多个结构可能压迫尺神经，包括Struthers弓、内侧肌间隔，肘后肌、Osborne韧带和尺侧腕屈肌尺骨头与肱骨头之间的腱膜等。再加上肘管内尺神经位置表浅，肘关节屈曲时易受牵拉造成神经内压增加等因素，使得尺神经易受压迫引起肘管综合征[5-7]。

3.2　尺神经前置术的分类

尺神经前置术分为皮下前置术、肌下前置术、肌间前置术。

皮下前置术：Curtis于1858年首次提出，随后关于如何固定前置后尺神经的报道相继出现。Jaddue等比较研究尺神经皮下前置术与尺神经肌下前置术，发现皮下前置术切口更小，手术时间更短，术后疼痛轻，并发症少，手术效果较好。因此，患者需行神经前置术时应首选皮下前置术，目前报道是其可作为治疗肘管综合征的首选术式。其优点是：可为前置后的尺神经提供柔软的神经床，避免了神经的再度卡压，同时应用显微外科技术保障了前置后尺神经的血供。移位后神经卡压因素彻底解除，神经床柔软质量好且神经通道顺畅，取得良好疗效。乔虎云等报道，术中应用聚乳酸可吸收医用膜有助于减少神经与神经床的粘连，有效防止神经前置后局部瘢痕组织的增生，提高神经功能恢复的效果[8,9]。

肌间前置术：由Adson于1918年报道。Catherine认为，其可以使尺神经置于新鲜的软组织床中，但使神经变得更为表浅，容易受到损伤，创伤较大，可能产生新的卡压点。适应证为：肘部存在骨赘或异位骨化，原位松解失败，从事抛掷运动的运动员。而有些学者认为：肌间前置术后效果差，并发症也很常见，特别是术后粘连压迫，该术式应该淘汰。

肌下前置术：由Learnmonth在1942年首创。Catherine认为：其优点是肘部运动时神经的张力最小，较好的神经床。缺点：剥离范围较大，需要较长的时间制动。陈德松认为：三种前置治疗方法各有优缺点，不同的外科医师习惯采用不同的手术方法。

尺神经前置术现已成为首选术式，然而许多术者将尺神经前置于皮下脂肪层，将脂肪层行缝合固定，尺神经固定欠可靠。本组12例均有不同程度的粘连于肱骨内上髁前方0.5 cm处，反而增加尺神经张力，加重尺神经损伤症状，所以我们认为尺神经皮下前置术确切的纤维筋膜固定尺神经是获得良好愈合的基础。