重视脑卒中患者的血糖管理（上）

●那开宪/文

首都医科大学附属北京朝阳医院

我国是糖尿病高发的国家，流行病学研究表明：在我国，20岁以上成年人中，每10人就有1个糖尿病患者。糖尿病患病率为11.6%，糖尿病前期患病率为26.4%。 60岁以上的老年人口中，糖尿病患病率更高，将近20%。目前我国已有糖尿病患者1.14亿人，居全球首位。研究表明，在我国脑卒中患者中糖尿病患病率更高。ACROSS-China研究发现，10个脑卒中患者中有4.2人糖尿病患者。在脑卒中患者中糖尿病患病率为42.3%。但是在临床实践过程中一些医生不重视对脑卒中急性期患者进行血糖的筛查，以至于漏掉很多糖尿病或糖代谢异常的患者。

刘某，女性，67岁，身高1.66米，体重68公斤。以往有高血压10年、高血脂症8年，未系统治疗。头晕、头痛明显时，到附近社区卫生服务中心测血压高，才服用降压药物，一旦头晕、头痛症状缓解就停止服用降压药物，也从未服用调血脂药物。否认冠心病、糖尿病史，母亲有高血压。3个月前因急性桥脑梗死在附近医院进行治疗，经降压、调脂、阿司匹林、活血化瘀等治疗一个月后出院。出院后一直坚持服用降压、调脂、阿司匹林及血塞通治疗。10天前因头晕、左侧肢体活动不利到某大医院急诊，经做脑CT示右侧基底部、枕叶多发梗死，因无床到附近社区医院治疗。入院后患者常常感到心悸、多汗、乏力，无多饮、多尿、多食征。第五天社区医院请我去会诊，患者神清、合作，血压130/80mmHg，心 率78次/分，测 腹围94cm，除心脏左心室稍大外内脏无异常发现，左上肢活动2级，左下肢活动4级，病理反射可引出。患者生化检测除低密度脂蛋白胆固醇及甘油三酯高，血糖6.6mmol/L，糖化血红蛋白7.0%异常外，其余均正常。追问其病史，3个月前脑梗死住院时也听医生说过她血糖高，医生考虑与脑梗死应激反应有关，故未干预，具体血糖数值不清楚。我考虑患者曾经血糖高，目前血脂、血糖异常，腹围94cm，属于腹型肥胖，既往有高血压，是典型代谢综合征，建议做葡萄糖耐量试验。经检查患者2小时血糖为13.2mmol/L，诊断糖尿病。经给予胰岛素治疗后血糖控制正常，患者乏力、多汗、心悸明显好转。

加强糖尿病筛查的重要性

糖尿病前期时患者血糖调节已经受损，包括空腹血糖受损（IFG）和葡萄糖耐量减退（IGT），统称为糖代谢异常。在我国糖尿病90%以上属于2型糖尿病，其起病时间可在临床诊断前9～12年。因此，糖尿病及糖尿病高危人群的早期筛查具有重要意义。2010年ADA 明确提出HbA1c（糖化血红蛋白）≥6.5%或FPG（空腹血糖）≥7.0 mmol/L 可诊断糖尿病。研究表明，如果以空腹血糖为诊断糖尿病的切点，有三分之二的糖尿病或糖代谢异常患者将被漏诊。欧洲心脏调查显示：超过2/3的冠心病患者合并高血糖。按照 ADA1997 的诊断标准，仅查空腹血糖，糖代谢异常漏诊64.1%，DM漏诊率73%，每2个空腹血糖正常的冠心病患者行OGTT（葡萄糖耐量试验）检查会有1个糖代谢异常。中国心脏调查结果显示：近80%冠心病患者合并高血糖。如果仅查空腹血糖，所有CAD患者糖代谢异常漏诊率为84.6%，DM漏诊率为80.3%，每3个空腹血糖正常的冠心病患者行OGTT检查会有2个糖代谢异常。中国心脏调查结果与欧洲心脏调查结果一致。急性缺血性卒中患者中高血糖很常见，超过40%的急性缺血性卒中患者出现高血糖。我国卒中患者合并糖代谢异常的比例非常高，来自ACROSSCHINA研究的数据显示，正常糖耐量仅占1/3左右，也就是有2/3的患者都可能有糖耐量受损或本身就合并有糖尿病或糖尿病前期。这个比例是非常高的，如果不对这些患者进行筛查，可能就会漏掉很多糖代谢异常的患者。在卒中急性期，高血糖的危害是不容忽视的。卒中临床研究显示，高血糖不仅能影响患者的功能预后，它也是卒中复发的独立危险因素，卒中合并糖尿病死亡风险更高。OGTT是目前诊断糖尿病的金标准，也是临床广泛用于筛查糖尿病或糖代谢异常患者的有效方法。在临床上如果患者HbA1c≥6.0%，FPG≥5.6mmol/L，医生应常规做葡萄糖耐量试验以筛查糖尿病或糖尿病高危人群。