重视脑卒中患者的血糖管理（下）

●那开宪/文

首都医科大学附属北京朝阳医院

ACROSS 研究发现，卒中患者中68.7%存在着不同类型的糖代谢异常，只有31.3%患者糖代谢正常。研究显示，糖耐量受损与糖尿病对卒中患者3 个月相关性死亡及卒中复发的影响相似，糖调节异常对卒中患者1 年死亡、致残及卒中复发的影响程度低于糖尿病，但高于正常糖代谢患者。因此，卒中治疗领域对血糖异常的关注范围应从糖尿病扩大到糖代谢异常。为减少脑卒中患者高血糖漏诊，《缺血性卒中/短暂性脑缺血发作血糖管理的中国专家共识》指出：既往无糖代谢异常（包括糖尿病和糖尿病前期）病史的缺血性卒中/TIA 患者初诊时应常规检测空腹血糖（FPG）。对于空腹血糖＜7mmol/L 的患者在病情稳定后应行常规性OGTT 检查。AHA/ASA 葡萄糖疾病管理指南指出，TIA 和缺血性卒中患者应尽可能用空腹血糖、HbA1c 和口服葡萄糖耐量试验筛查糖尿病。筛查时间应该根据临床判断，急性期一般会一过性干扰血糖的测定。

脑卒中急性期高血糖的危害

动脉粥样硬化是导致脑卒中的主要成因，尽管目前对于动脉粥样硬化形成的确切机制不是很清楚，研究表明与氧化应激学说、内皮细胞损伤假说和炎症学说有关。在这些学术观点中，胰岛素的抵抗可能也起到了非常重要的影响，因为胰岛素抵抗可以导致血糖升高。大庆IGT 和糖尿病研究显示，糖尿病大大增加了中国成人死亡风险，且近半数CVD 死亡是由卒中所致。2007 年中国心血管病报告覆盖了137 家医院及22490例患者，结果显示国内患者的卒中死亡率不断上升，糖尿病与3 至6 个月内死亡或致残及卒中复发风险增加有关。可见糖尿病是中国缺血性卒中独立的预后决定因素。临床实践表明，在脑卒中急性期高血糖不仅能影响患者的功能预后，也是卒中复发的独立危险因素。高血糖患者可以使整个血管再通受损，也可以使侧枝循环的再灌注下降，同样会增大梗死体积。血糖越高的患者梗死体积越大，卒中预后也越差。

脑卒中急性期高血糖不能诊断糖尿病

《中国Ⅱ型糖尿病防治指南（2010版）》明确指出，就临床诊断而言，急性感染、创伤或其他应激情况下患者可能出现暂时性血糖增高，若没有明确的高血糖病史，就不能以此时的血糖值诊断为糖尿病，须在应激消除后复查并确定糖代谢状态。因此，不能依据卒中急性期的高血糖诊断糖尿病。如果患者卒中急性期随机血糖超过10mmol/L，应该接受胰岛素治疗；如果小于10mmol/L应定期检测血糖。应该等缺血性卒中脑梗死稳定之后再去做这个筛查，确定这个患者到底有无糖代谢异常，是不是有糖尿病。OGTT 有助于筛查卒中急性期血糖异常，但最好是在发病后14 天和3个月分别进行OGTT 检查。

卒中急性期的血糖管理重要性

卒中急性期一般指发病后2 周内。脑卒中急性期的高血糖是有害的，不利于急性期脑卒中的恢复。CNSR 研究分析了脑卒中急性期临床各种干预措施对患者发病12 个月的结局影响发现，降糖治疗可使1 年复发率减少30%，死亡率降低57%，使致残率减少40%。虽然高血糖对脑梗死的危害非常明确，但低血糖对脑梗死的危害更大，因此对卒中急性期患者应行常规化血糖监测。根据相关指南，对卒中后急性期血糖管理应包括：应对卒中后高血糖进行控制；尽快测量并检测血糖；血糖超过10mmol/L 时给予胰岛素治疗，血糖值控制在7.7 ～10mmol/L；注意防止低血糖发生，血糖低于3.3mmol/L 应该尽快给予补糖治疗。急性缺血性卒中患者血糖控制在140 ～180mg/dl 为合理。

卒中恢复期的血糖管理

卒中后慢性恢复期血糖管理原则包括控糖在内的多重危险因素综合干预，是卒中后二级预防的有效手段。可显著降低心血管事件和全因死亡风险。前期的血糖干预不好会对后期产生很大的不良影响，所以，对血糖控制来讲，强调尽早、长期的血糖干预。