同侧股骨颈与股骨干骨折治疗进展

张功林，甄平

(兰州军区总医院全军骨科研究所，甘肃 兰州　730050)



综述

同侧股骨颈与股骨干骨折治疗进展

张功林，甄平

(兰州军区总医院全军骨科研究所，甘肃 兰州730050)

同侧股骨颈与股骨干骨折是一种较少见的损伤，占股骨干骨折的1%～9%[1-3]，治疗上不同于单纯股骨干骨折[1，3-6]，在选择治疗方法上尚存在争议。早期及时诊断这种损伤极其重要，误诊或漏诊会导致骨折发生移位，延误治疗时间和增加治疗难度，最终产生较差的治疗效果[3，7]。本文综述目前国外对这种骨折的诊断治疗进展，以利于选择正确的治疗方法，降低手术并发症。

1　损伤的机制

同侧股骨颈与股骨干骨折，常发生于青壮年遭受高能量损伤之后。损伤的机制往往是髋与膝关节呈屈曲状，股骨远端遭受暴力所致。例如：摩托车事故中髋与膝关节呈屈曲位撞击在控制板上。这种高能量损伤常导致股骨粉碎性骨折和股骨颈移位较小或无移位性骨折，由于受伤当时髋部症状不明显，因而，接诊时易于发生重视股骨干骨折而漏诊了股骨颈的骨折。由于受伤当时股骨干吸收了大量的能量，必然导致了股骨干的骨折呈粉碎性，随着向上传导的能量减小，同侧股骨颈遭受的暴力的强度明显减轻，因而，股骨颈部骨折程度轻。这是股骨干骨折严重而同侧股骨颈的骨折轻且常无移位的力学原理[3，6]。由于膝受力时的位置呈屈曲位，膝关节易损伤，多伴有髌骨骨折、局部韧带损伤或软组织挫伤。有学者对659 例同侧股骨干与股骨颈骨折的Meta分析结果表明，伴随膝部损伤的病例将近一半[7]。因为这种骨折是高能量损伤，73%～100%的病例伴有多系统损伤。由于这种损伤造成的股骨颈骨折相对轻，大多数病例初期X线检查不易发现该处骨折，易于造成诊断延误或漏诊，多是在处理股骨干骨折时发现同时伴有股骨颈部骨折。例如应用顺行髓内钉时，太靠前，局部应力增加，使靠近股骨颈基部的骨折产生分离或移位，才发现同侧有股骨颈的骨折[3]，也称之为医源性诱因。

2　股骨颈骨折漏诊的因素与预防

多于1/3的同侧股骨颈骨折被漏诊。往往在治疗股骨干骨折期间或治疗之后才发现这种损伤。早期未能做出诊断的原因较多，其中多数是因为股骨颈骨折是无移位的，加上X线质量欠佳，增加了漏诊概率。髋关节周围物体重叠、患者全身情况不便搬动或肥胖是X线图像不清晰的主要原因，其他还包括伴有多处伤，重点集中在救治危及生命的多系统损伤等。尽管意识到有股骨颈骨折漏诊的可能，改换检查方法后虽降低了这种漏诊率，但仍有11%的患者被漏诊[3，6，8]。Tornetta等[9]采用CT薄切扫描以及内旋位股骨颈正位X线片检查可降低股骨颈骨折漏诊率。此外，他们推荐术中用动态C型臂X线机行侧位检查，以及术后随访中采用内旋位正位X线片，有利于发现股骨颈骨折。随访期间时还应询问有无髋关节疼痛症状，若有应及时行CT检查。该作者在82 例这种患者中，发现股骨颈骨折7 例(9%)，其中1 例术前没有诊断出来，但在术中发现股骨颈部有骨折；3 例当诊断明确时已发生移位性骨折，需行手术处理。经改进了检查方法后他们的漏诊率从57%降至6.3%。值得重视的是，伴有股骨颈骨折，即使行薄切CT扫描也会发生漏诊，特别是多处伤、患者反应迟钝或昏迷患者[8]。O′Toole等[10]报告X线平片与CT检查的结果是类似的，其对股骨颈骨折的诊断敏感性较低，仅为56%至64%，他们强调了对有股骨干骨折的患者，采用术中或术后行X线检查的重要性。对任何类型的股骨干骨折，特别是具有高能量损伤机制者，即使CT或MR检查阴性，也要在整个治疗过程中高度怀疑有股骨颈骨折的可能性。

由于股骨颈解剖学上是前倾位，所以行X线检查时采用内旋位，可以使X线球管垂直于股骨颈，但是同侧股骨干骨折时，内旋肢体不会改变股骨颈的角度，除非骨折部位已行固定。因而术前检查股骨颈时，X线球管需行倾斜，使股骨颈处于最好的摄片角度。在手术开始时，采用高分辨率C型臂X线机，能完成这种检查。不少作者强调，对股骨高能量损伤所致骨折，行内固定后髋关节内旋10°～15°，采用高分辨率X线机行正位片检查也是很有价值的检查方法[3，6，8，11]。

3　治疗方法

普遍认为，应优先治疗股骨颈骨折，因为股骨颈骨折愈合的程度对患者最终的治疗效果极其重要，一旦发生股骨颈骨折不愈合或股骨头坏死，处理相当困难[3]。争论的焦点是股骨干与颈的骨折用一种固定材料处理还是两种固定材料分开处理，哪种方法更好？资料表明，采用后者疗效好，再次手术的概率较低[3，6，8]。目前应用的方法有：a)重建钉；b)顺行髓内针联合股骨颈螺钉；c)逆行髓内钉联合股骨颈螺钉；d)逆行髓内钉联合动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)；e)股骨颈螺钉联合股骨钢板固定；f)股骨钢板联合DHS。

3.1重建钉用重建钉治疗股骨颈和干的骨折，其优点是切口小，创伤轻，费用低[12-14]，但临床应用的效果却不尽人意。Wastson等[15]反对使用重建钉治疗同侧股骨干与股骨颈联合骨折，他们报告了8 例股骨颈骨折不愈合，其中6 例(75%)应用重建钉治疗。他们认为：重建钉的设计虽提供了对股骨颈头颈部辅助的固定作用，但当固定股骨干骨折后，固定股骨颈的力矩降低了，因而不适于用于同侧股骨干和股骨颈的骨折固定，通过髓内钉尾端孔进入股骨头与颈的螺钉，没有加压螺钉的作用。由于螺钉在钉尾端孔内的工作距离长度不足，限制了钉的滑动作用，承受负荷会导致股骨头松质骨撞击，有发生螺钉切出的可能。而且，如果股骨头和颈部被牢固的固定在较强的松质骨中，骨折部位会发生骨吸收，导致进行性骨折端的距离增长，这是固定易发生股骨颈骨折不愈合的相关因素。其次，螺钉在钉孔内的位置被固定，螺钉难以在股骨头颈中处于最佳位置。Tsarouhast等[16]应用该项技术治疗这种损伤11 例，经中期随访(平均47个月)有2 例发生股骨干骨折不愈合，2 例粗隆尖部发生异位骨化，并发症仅限于股骨，没有发生股骨头坏死与股骨颈骨折不连，总体效果满意，认为仍是一项操作相对简单的手术方法。

3.2顺行髓内钉联合股骨颈螺钉最好的适应证是应用顺行髓内钉治疗股骨骨折时，髓内钉已打入，手术中才发现有股骨颈骨折。在这种情况下，如果股骨颈骨折无移位，可采用在髓内钉尾端前侧和后侧应用松质骨螺钉斜行旋入股骨头固定股骨颈骨折[3]，因为去除髓内钉会造成股骨颈骨折的移位。置入松质骨螺钉有时较困难，这取决于粗隆部的大小与髓内钉尾端的粗度，要达到没有髓内钉时放入螺钉的效果是不可能的。固定股骨颈骨折的螺钉从髓内钉之前或之后穿入股骨头时，允许松质骨螺钉切出股骨颈后侧，再次进入股骨头。Wiss等[17]报告用顺行髓内钉联合松质骨螺钉固定股骨颈骨折，没有取得理想的效果，因为治疗中出现较高的股骨颈骨折内翻畸形愈合与不愈合。

3.3逆行髓内钉联合股骨颈螺钉固定操作时应先行股骨颈骨折内固定，然后再行逆行髓内钉固定股骨干骨折。如先插入逆向髓内钉固定股骨颈骨折，会导致股骨颈骨折的移位。对于移位股骨颈骨折，应用1根Schanz针插入股骨近端，便于确定股骨近端位置，有利于在C型臂X线机引导下应用3枚空心松质骨加压螺钉固定股骨颈骨折。对于有移位的股骨颈骨折，主张应用开放复位，在固定股骨干骨折前使颈部骨折达到解剖复位。在股骨颈基部插入骨钩牵拉对位，再应用带球形尖的推压工具放在大粗隆外侧推压，再置1枚Schanz针至股骨头，有利于恢复Shenton′s线，达到骨折解剖复位。如有粉碎性骨折，皮质骨质量不好，插入逆行髓内钉时，要应用回敲力使断端产生加压作用。Boulton等[6]推荐髓腔比所用逆行髓内钉过扩2.0～2.5 mm。Sanders等[18]报告采用这种方法治疗25 例同侧股骨颈与股骨干骨折的病例，平均年龄25 岁，23/25(92%)骨折在12周内愈合，没有发生骨不愈合与股骨头缺血性坏死，对膝关节功能无明显影响，没有术后感染与固定失败，获得了满意的治疗效果。Ostrum等[19]治疗结果也表明了应用逆向钉比其他治疗方法有较高的愈合率和较低的畸形愈合率，没有股骨头坏死与改用人工关节置换者，同时也强调理想的股骨颈骨折复位是防止股骨颈不愈合的重要因素。

3.4钢板联合股骨颈螺钉固定在钢板固定股骨骨折之前或之后，与逆向髓内钉技术相比，发生股骨颈骨折移位的概率较低。应用钢板固定技术的缺点包括：手术切口较大，组织剥离多，术中出血相对多，增加了局部创伤，降低了股骨的力学特性。但是股骨颈骨折处理后，要限制负重，对股骨力学上的影响显得不很重要。因而，钢板的固定很适合于行股骨清创后的开放性骨折，不适于行切开膝关节行逆向交锁钉操作者。Kesemenli等[20]对41 例同侧股骨颈与股骨干骨折的病例进行钢板(24 例)与髓内钉(17 例)回顾性对比研究结果发现，钢板固定组在骨折延迟与不愈合、内固定失败、再手术率以及功能恢复等方面明显差于髓内钉组，因而不推荐做为首选治疗方法。

4　治疗方法选择

对于这种联合损伤，不论是对股骨干还是股骨颈，采用非手术治疗的效果很差，除非有特殊原因。因而，目前较一致的意见是行手术内固定治疗。但采用哪一种手术方式与手术时机，尚未取得一致的意见[3，6，8，21]。从目前治疗进展来看，倾向于在选择固定材料上，主张两种内固定材料联合应用，因为两种固定材料分开应用时，能达到股骨颈与股骨干两个部位的牢固固定，降低了与固定相关并发症的发生。而一种内固定材料单独应用时(例如重建钉)，重视了股骨干骨折的固定，忽略了对股骨颈骨折的固定，术后股骨颈不愈合与股骨头坏死率增加[3，22]。已有资料表明，钢板固定股骨创伤大，由于股骨多为粉碎性骨折，钢板固定稳定性不及髓内钉。当股骨骨折应用髓内钉固定时，扩髓固定优于不扩髓固定，因为前者股骨不愈合发生率较高[3，20]。采用逆行髓内钉的优点是不经梨状肌窝扩髓，不干扰股骨颈的骨折，不影响股骨颈愈合，又便于股骨颈行单独固定。重建钉固定因为要经梨状肌窝扩孔，靠近股骨颈骨折，影响股骨颈骨折的愈合。其另一缺点是：先行股骨干骨折固定过程中，易加重股骨颈的移位。采用逆行髓内钉增加了股骨颈骨折固定方法的选择空间。可用多枚松质骨螺钉、DHS、95°角板以及锁定钢板等。仅用重建钉治疗股骨颈和干的骨折，其优点是：切口小，创伤轻，费用低。但是当股骨颈骨折有移位时，有作者发现，发生股骨颈骨折不愈合与畸形愈合的危险性增加，故仅推荐用于股骨颈骨折无移位和囊外骨折者[3，6]。

5　手术时机

大多数作者主张应及时手术，而不主张急诊手术，应根据骨折类型，伴随损伤和全身状态进行综合分析。对多发性创伤患者需要特殊考虑，要注意积极治疗更为严重的系统损伤，以稳定患者全身情况，为及时手术创造条件[3]。治疗中由于股骨颈骨折，可导致股骨头坏死与股骨颈不愈合两大并发症，因此在确定股骨颈与干的治疗顺序上，应优先考虑治疗股骨颈骨折。股骨颈骨折的愈合率与固定的稳定性与是否达到解剖复位有关。行手术固定的时机取决于患者多发伤救治的情况与全身状况，无需急症手术治疗，应待多发创伤与患者全身情况稳定后再行手术。也有作者主张手术应在伤后24 h内实施[6]。如患者全身情况不允许一期行股骨颈和股骨干内固定术，可先行股骨颈固定手术，股骨骨折临时用外固定支架固定，待患者全身情况稳定后再择期行股骨骨折内固定。不管采用哪一种治疗方法，达到股骨颈骨折的解剖复位，股骨颈与股骨干的骨折牢固的固定是治疗这种损伤取得成功的重要因素，也有利于术后早期活动与康复训练。

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1008-5572(2016)08-0711-04

R683.42文献标识码：B

2016-04-11

张功林(1954- )，男，主任医师，兰州军区总医院全军骨科研究所，730050。