胃印戒细胞癌合并弥漫性血管内凝血1例报告

100029 北京中日友好医院



胃印戒细胞癌合并弥漫性血管内凝血1例报告

崔苗黄洪涛符思王微

100029 北京中日友好医院

关键词：胃印戒细胞；DIC；上消化道出血；病例报告

1病例报告

患者，女性，43岁。因中上腹痛20 d，黑便12 d，急性上消化道出血于2014年12月19日入院。患者入院前20 d无明显诱因出现剑突下绞痛，多于空腹时出现，伴有反酸，进食后疼痛缓解。就诊于外院行C13尿素呼气试验提示HP(+)，予三联抗感染治疗，服药2天后因恶心、黑便停药。后仍出现黑便，2～3次/天，每次量约200 ml。4 d前夜间出现低热，左侧髋骨疼痛，自服洛索洛芬钠片可入睡。1 d前出现柏油样便，7～8次/天，每次量约50 ml，伴有乏力、头晕，就诊于我院门诊。血常规：RBC 4.27×1012，HGB 117 g/L。生化：ALT 242 IU/L，AST 210 IU/L，LDH 1186 IU/L。便潜血(+)。为进一步诊治收入院，入院当天黑便5次。既往体健，近2月饮食不规律。入院后急查胃镜：胃角、胃窦部见不规则隆起、溃疡性变，约3.5 cm×3.0 cm范围，表面凹凸不平，覆新鲜血凝块，质地硬，活检5块+HP；胃窦幽门前区扭曲变形。

考虑胃恶性肿瘤，根据进展期胃镜下分型考虑为Borrman Ⅲ型。凝血：PT 18.0 s，APTT 47.2 s，PTA 57%，INR 1.45，FDP 105.33 μg/ml；肿瘤标志物：CA72-4>300 U/ml，CA199>1 000 U/ml，CEA 249.8 ng/ml，CA125 112.7 U/ml，CA153 31.93 U/ml。腹部增强CT：①胃小弯侧管壁增厚伴强化；②胰腺体部低强化结节，不除外肿大淋巴结压迫；③肝弥漫异常强化，考虑转移；肝门静脉内小栓子形成；④胃小弯侧、肝门区、肠系膜、腹膜后多发肿大淋巴结，首先考虑转移可能；⑤双肾小囊肿；⑥腹腔积液；⑦双侧胸腔积液，右肺下叶膨胀不全，双肺散在小结节，不除外转移。全身骨显像示左侧髂骨局部代谢增强。入院第6天病理结果回报：(胃角)腺癌，局灶呈印戒细胞分化。免疫组化HER-2(4B5)(-)。诊断为：胃恶性肿瘤，全身多发转移。

患者入院后神清、精神弱，予吸氧、心电监护，予鸦胆子油、胸腺五肽抗肿瘤、提高免疫力，抑酸，保肝，补液，止痛治疗。患者喘憋、气促逐渐加重，出汗较多，活动后心率可增至130次/分，伴有腹胀，尿量减少，1 000 ml/天。入院第7天血气分析：PH 7.327，PO2115 mmHg，PCO227.6 mmHg，Lac 8.1 mol/L，ABE-10.3(面罩吸氧 7 L/min)。血常规：WBC 19.42×109/L，RBC 4.27×1012，HGB 117 g/L，PLT 21×109/L。生化：ALT 1 009 IU/L，AST 1 384 IU/L，LDH 2 454 IU/L，TBIL 49.72 μmol/L，DBIL 40.19 μmol/L，Urea 18.94 mmol/L，CR 109.5 μmol/L，UA 915 μmol/L。凝血：PT 25.9 s，APTT 74.3 s，PTA 32%，INR 2.37，Fib 1.08 μg/ml，D-D>20 mg/L，FDP 86.44 μg/ml。予拜复乐抗感染，碳酸氢钠碱化血液，并予冰冻血浆200 ml补充凝血因子。当日夜间患者出现烦躁不安，喘憋，随即全身肌肉僵直呈角弓反张，伴意识丧失，口吐白沫，小便失禁，查瞳孔对光反射迟钝，病理征引不出，请神经内科急会诊，考虑DIC致颅内出血，恶性肿瘤脑转移不除外。经过积极抢救无效死亡。

2讨论

弥散性血管内凝血(disseminated or diffuse intravascular coagulation,DIC)是恶性肿瘤的严重并发症，特别是晚期恶性肿瘤伴广泛浸润转移者发病率高[1]，凝血-抗凝-纤溶系统的失调是DIC发生的根本机制[2]。肿瘤本身具有两个重要的促凝血因子：组织因子(tiscuefactor，TF或FIII)和癌促凝血因子(cancerprocogulant，CP)。人体中存在天然的TF抑制物(tissue factor pathway inhibitor，TFPI)，由于肿瘤组织可释放促进TFPI降解的物质，从而使肿瘤患者凝血和抗凝失衡。CP见于肿瘤组织胚胎羊膜绒毛膜细胞，可直接激活FX，腺癌分泌黏液中的唾液酸分子可引起FX的非酶性激活。晚期肿瘤引起血管内凝血后，若继发引起的纤溶酶过多，特异性不高的纤溶酶可大量水解等凝血因子，加速凝血因子消耗，D-D可抑制纤维蛋白单体聚合，凝血因子缺乏和这些抗凝效应导致肿瘤患者出现低凝状态，加重出血。恶性肿瘤还可将其富含的纤溶酶原活化剂释放入血，导致原发性纤维蛋白溶解症[1,3]。结合本例患者，发生DIC还包括以下重要因素：①肝功能衰竭导致凝血因子合成不足；②感染因素；③肿瘤高负荷致营养不良、缺氧、机体内环境平衡的紊乱，诱发多脏器功能衰竭。

胃印戒细胞癌进展期临床过程凶险，预后极差。因此，若C13/C14尿素呼气试验提示HP(+)，需行胃镜检查，以便早期筛查胃癌。

参考文献

[1]于文征，陈绍水，张化道,等.恶性肿瘤致弥漫性血管内凝血56例临床分析〔J〕.滨州医学院学报,2005,28(5):375.

[2]赵化荣，胡尔西旦，尼亚孜,等.恶性实体瘤合并弥漫性血管内凝血22例临床分析〔J〕.新疆医科大学学报,2010,33(6):698-699.

[3]白丽萍，门建龙.恶性转移瘤患者高凝状态的研究〔J〕.中国慢性病预防与控制,2006,14(4):241-242.

(编辑：甘艳)

(收稿日期2015-05-08修回日期 2015-08-28)

文章编号：1001-5930(2016)04-680-01

中图分类号：R735.2

文献标识码：D

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.04.050

通讯作者：符思