CO2激光微创治疗声门型良恶性病变的疗效分析

王　莹, 张俊中, 关　兵, 曹　武, 2, 徐　丽, 常玲美, 于爱民

(1. 扬州大学医学院附属医院 江苏省苏北人民医院 耳鼻咽喉科, 江苏 扬州, 225001;2. 湘雅医学院, 湖南 长沙, 410013)



CO2激光微创治疗声门型良恶性病变的疗效分析

王莹1, 张俊中1, 关兵1, 曹武1, 2, 徐丽1, 常玲美1, 于爱民1

(1. 扬州大学医学院附属医院 江苏省苏北人民医院 耳鼻咽喉科, 江苏 扬州, 225001;2. 湘雅医学院, 湖南 长沙, 410013)

喉肿瘤; 激光手术; 二氧化碳

支撑喉镜下CO2激光治疗喉内良恶性病变已经成为治疗喉部病变的一项重要技术，国外最早由Strong和Jako首先开展[1]，国内也于2002年开始报道黄志刚等[2]应用CO2激光治疗早期喉癌。本文回顾性分析本科2006年2月—2014年6月应用CO2激光治疗喉部良恶性病变36例，探讨激光手术的优缺点及适应证，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

本组36例，男25例，女11例，年龄30～74岁，平均年龄(54.3±2.6)岁。单纯声音嘶哑15例，声嘶伴咽部不适18例，声嘶伴呼吸困难3例。病程6 d～8年，其中<6个月3例，6～12个月3例，1～2年6例，2～5年14例，5～8年10例。所有患者均行电子喉镜检查，初步诊断为: 双侧声带麻痹1例，病史6 d，无明显诱因突然出现呼吸困难及发声无力，电子喉镜下见双侧声带固定于旁中位，声门裂开放最大为3 mm，查脑部CT、颈胸部CT、胃镜等未见明显异常；喉蹼3例，2例为双侧声带前端息肉切除术后出现，1例为颈部外伤后出现；其余30例均于声门区发现新生物，大小为0.4～3 cm，诊断为声带息肉4例，声带角化症5例，声带乳头状瘤5例，声带白斑6例，声门型喉癌12例。所有病例均于电子喉镜下活检确诊。活检确诊为喉癌的患者加做颈部CT，以确定手术范围及有无颈部淋巴结转移。其中T1N0M04例，T2N0M08例，其中累及前联合者3例，未累及前联合者9例。

1.2治疗方法

1.2.1手术设备: 选用德国STORZ支撑喉镜及喉显微器械。使用上海得邦得力公司DJL-40C CO2激光机，激光波长为10 600 nm，脉冲模式0.1 s，功率3～8 W, 光斑直径0.7～1.0 mm。CO2激光机通过耦合器与Leica F40手术显微镜连接，通过监视录像系统记录手术过程。

1.2.2手术方法: 除1例声带麻痹患者术前行气管切开外，所有患者均行经口气管插管，静脉复合麻醉，于声门下方放置盐水纱条以保护麻醉插管气囊。调节耦合CO2激光显微镜暴露手术区域，将激光工作距离与显微镜焦距调节到相互匹配的最佳位置。对于1例双侧声带麻痹患者，用激光束切除左侧声带后端及部分杓状软骨，使声门裂由术前的3 mm开大到7 mm。3例喉蹼患者，先用激光束切开声带粘连部分，然后将双侧声带边缘修整整齐。声带息肉患者，沿声带边缘切除息肉，切勿损伤声韧带。声带角化、声带白斑及喉乳头状瘤患者，沿病变边缘向周围切割0.6～1 mm的安全缘，尽量避免复发。所有切下的组织常规送病理。声门型喉癌患者以3～5 mm为安全界线，通过气化或切割法切除肿瘤，术中根据需要可切除部分或全部室带，对于病变累及前联合者，可将前联合软组织切除，术中判断若有累及甲状软骨可能，切除部分甲状软骨。术中用电凝及蘸有肾上腺素的棉球压迫止血，常规于切缘外侧的上、下、左、右取4个点做术中冰冻，以确保完全切除肿瘤，术中取下组织常规送病理。所有患者术后予以抗生素及激素治疗3～6 d消肿抗感染。

2　结　果

24例良性病变，术中除1例声带麻痹及3例喉蹼未送病理外，其余患者均常规送病理，术后病理报告示声带息肉4例，声带角化症5例，声带乳头状瘤5例，声带白斑6例。术后第2天创面白色伪膜生长，嘱病人术后1个月少说话，多做深吸气动作，防止创面粘连。出院2周后门诊复诊，创面已上皮化。声带麻痹患者术后1月复查电子喉镜示声门裂最大宽度约7 mm。气管套管封管后无呼吸困难，发声仍无力。3例喉蹼患者术后遵医嘱多做深呼吸动作，术后1月复查，声带边缘光滑，无粘连。术后随访半年，除1例声带白班术后复发行二次激光手术外，其余均I期愈合。

12例声门型喉癌患者术后病理均为鳞状细胞癌，切缘病理均为阴性。术后随访1.5～2年, 1例累及前联合患者术后5月复发，行气管切开+垂直半喉切除，术后3月拔出气管套管，随访2年，无复发。另有1例声门型喉癌患者，术后2个月再次出现声音嘶哑及轻度呼吸困难，电子喉镜示声带前端粘连，予以再次行CO2激光手术，现患者恢复良好。其余患者未见复发。

3　讨　论

因应用CO2激光治疗喉部良性病变具有不损伤肌层、术后反映轻微、病变切除彻底、复发率低等优点，已经被证明是治疗喉部良性病变最好的选择[3]。本组患者中1例声带白斑复发及1例声门型喉癌患者术后粘连外，其余均获得了良好效果，分析原因考虑声带白斑术后复发率相对较高、切除不彻底是其主要原因，复发的声门型喉癌患者涉及双侧手术且累及前连合，难于将病变彻底切除是其复发主要原因。

激光手术引起的并发症较少[4], 术中可能出现的并发症有[5]门齿松动或脱落、腭咽黏膜挫裂伤、气管内麻醉插管燃烧、进食呛咳或吸入性肺炎、术后活动性出血、呼吸困难、气胸、皮下气肿、喉狭窄、肉芽肿形成。与传统手术相比, CO2激光手术具有以下优势: ① 无外部切口，对周围组织损伤小，更为美观。② 不需要行气管切开，减少了患者的创伤与痛苦。③ 术后并发症明显减少，与传统手术相比不会出现外部切口感染、咽瘘、气管食管瘘等并发症。④ 最大程度地保留了喉功能，术后患者吞咽、发声功能恢复良好，明显提高了患者的生存质量。目前激光手术治疗喉癌尚未有标准的适应证，较为广泛认同的有Tis、T1a、部分T1b及T2声门型喉癌[6]，舌骨上会厌癌T1～T2, 范围较局限的杓会皱襞癌和室带癌。此类病变可在支撑喉镜下充分暴露，肿瘤可被彻底切除。部分病变应用激光手术切除尚有争议，如支撑喉镜下前联合暴露困难者，声门型喉癌累及前联合者，声门型喉癌T1病变侵犯声带突或杓状软骨，声门型及声门上型喉癌T2～T3病变[3, 7]。因前联合处甲状软骨无软骨膜，故侵犯前联合的病变与甲状软骨较为接近，激光手术较难把握安全缘，支撑喉镜下前联合暴露也比较困难，故至今累及前联合的病变存在很大争议, Steiner等[8]对263例应用CO2激光手术治疗的累及前联合的T1a、T1b和T2a声门癌患者就复发率、嗓音保存及生存率3个方面进行了研究。

CO2激光手术对于累及前联合的声门癌的局部控制及嗓音保存确实存在影响，但并不影响生存率。对于累及前联合的T1a声门癌5年存活率为86%, 发音功能保存率为93%。对于未累及前联合的T1a声门癌5年存活率达到95%，发音功能保存率达到99%。对于T1b和T2a声门癌患者也基本相同。累及前联合的声门癌应用CO2激光手术治疗复发率比放疗及部分喉切除术要高[9]。本组病例中声门型喉癌1例复发, 1例术后黏连的患者均为病变累及前联合，病变未累及前联合的声门型喉癌患者，术后未见复发，恢复好，故作者认同累及前联合的喉癌复发率高于未累及前联合者。Ambrosch等[10]报道了应用CO2激光显微手术治疗T2b、T3声门型喉癌患者167例，其中81例累及前联合, 17例双侧声带受累, 58例同侧会厌杓皱襞受累, 52例声门下区受累，其中T3声门型喉癌45%累及杓状软骨，T2b和T3声门型喉癌的5年局部控制率分别为74%和68%, 需要二次行部分喉切除术的比例分别为13.4%和14.3%。

[1]Strong M S, Jako G J. Laser surgery in the larynx. Early clinical experience with continuous CO2laser[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1972, 81: 791.

[2]黄志刚, 韩德民, 于振坤, 等. CO2激光手术治疗声门型喉癌疗效分析[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志, 2002, 37: 219-222.

[3]徐英, 关兵, 彭新, 等. CO2激光经口微创治疗喉部良、恶性病变[J]. 中国微创外科杂志, 2013, 13(10): 913-915.

[4]Grant D G, Salassa J R, Hinni M L, et al. Transoral laser mocrosurgery for recurrent laryngeal and pharyngeal cancer[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2008, 138: 606-613.

[5]吴娇娇, 黄志刚, 房居高, 等. CO2激光手术治疗喉癌的并发症分析[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2011, 46(2): 118-122.[6]Gian Peppino Ledda M D, Roberto Puxeddu M D. Carbon dioxide laser microsurgery for early glottic carcinoma[J]. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2006, 134: 911-915.

[7]古庆家, 奚玲, 冯勇, 等. CO2激光喉显微手术治疗早期声门型喉癌疗效观察及相关因素分析[J]. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志, 2013, 19(4): 334-337.

[8]Steiner W, Ambrosch P, Rödel R M, et al. Impact of anterior commissure involvement on local control of early glottic carcinoma treated by laser microresection[J]. Laryngoscope, 2004, 114: 1485-1491.

[9]Petra Ambrosch. The role of laser microsurgery in the treatment of laryngeal cancer[J]. Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery, 2007, 15: 82-88.

[10]Ambrosch P, Rodel R, Kron M, et al. Transoral laser microsurgery for cancer of the larynx. A retrospective analysis of 657 patients [in German[J]. Onkologe, 2001, 7: 505-512.

2016-05-04

张俊中, E-mail: 18905272898@189.cn

R 767.4

A

1672-2353(2016)19-125-02DOI: 10.7619/jcmp.201619044