直肠癌根治术后吻合口出血的防治措施

周茂松, 潘生华, 王　进, 杨承凤, 万　娟

(江苏省宝应县人民医院 普外科, 江苏 宝应, 225800)



直肠癌根治术后吻合口出血的防治措施

周茂松, 潘生华, 王进, 杨承凤, 万娟

(江苏省宝应县人民医院 普外科, 江苏 宝应, 225800)

直肠癌; 吻合口出血; 防治措施

直肠癌是中国常见的消化道恶性肿瘤，其中中低位直肠癌占绝大多数。由于手术技巧及器械的改进，使更多的直肠癌患者可行经腹直肠癌根治术(Dixon术)，但吻合口并发症随之增多[1]，其中吻合口出血是术后早期严重并发症之一。本科2000年1月—2015年12月共诊治456例直肠癌行经腹直肠癌根治术(Dixon术)患者，术后并发吻合口出血16例，发生率3.5%，与国内报道相似[2]。现将诊治经过报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

本组男320例，女136例，年龄45～81岁，平均66.5岁；肿瘤发生部位：直肠上段癌98例，直肠中段癌138例，直肠下段癌220例；合并糖尿病33例，高血压病22例，慢支肺气肿32例；既往有脑梗死病史12例，阑尾切除手术史5例。术前均行肠镜检查及病理检查证实为直肠癌。Dukes分期: A期8例, B期210例, C期238例。

1.2手术方法

术前3 d常规肠道准备，进流质，口服新霉素或灭滴灵，术前1 d口服稀释的甘露醇行肠道清洁，术中游离乙状结肠系膜，于根部分别结扎肠系膜下动、静脉，按照TME原则游离直肠，在肿瘤远端2～3 cm以闭合器切断关闭直肠断端，在肿瘤近端8～10 cm放置荷包缝合器，切断乙状结肠，切除病变肠管及全直肠系膜和淋巴结，近端置入吻合器抵钉座，收紧荷包线，充分扩肛，碘伏消毒肠道，从肛门内置入管型吻合器，行乙状结肠与直肠残端端端吻合术，低位或超低位直肠前切除术256例，直肠前切除术200例。

1.3并发吻合口出血及治疗情况

本组共有16例术后发生吻合口出血，发生时间为术后1～72 h, 肛门间断排出新鲜血液，后期排出血凝块，估计出血量600～2 000 mL。治疗情况：输血，静滴止血药物, Vitk1、生长抑素，补充晶、胶体，维持生命体征平稳，并用凡士林纱布填塞压迫，8例出血量逐渐减少，术后3～4 d出血停止；6例出血量大者在肛窥下直视缝扎止血或钛夹夹闭止血，并喷洒凝血酶；2例吻合口位置较高、生命体征不稳者，二次手术行吻合口加固缝合1圈。

2　结　果

本组256例低位或超低位直肠前切除术后14例并发吻合口出血；200例直肠前切除术后2例并发吻合出血。16例吻合口出血患者经保守治疗或二次手术止血成功。1例并发吻合口瘘，经抗感染及局部引流治愈；2例并发切口感染，予以换药治疗后切口愈合；1例并发肺部感染，加强抗感染及营养支持治疗后感染控制。

3　讨　论

3.1吻合口出血的原因分析

直肠癌根治术后吻合口出血多与手术方式、肠管裸化程度、器械及手术技巧有关。① 吻合处的肠管裸化不够，有较多的肠脂垂、血管脂肪组织进入到吻合口，肠管切缘组织厚薄不均，圆形吻合器对肠壁较厚处压榨不够，吻合钉未能完全形成“B”形，达不到止血作用，对肠管较薄处压扎不紧，容易引起吻合部位出血，尤其低位直肠癌必须行低位或超低位直肠前切除术，直肠癌肿下端拟切断缘的直肠裸化相当困难，常要行肛提肌的肛缝以下直肠肌性管道的分离，可使直肠残端遗留较大肛管动脉分支未结扎而导致吻合口出血[3]。本组有5例远切端肠管裸化困难，裸化不够，吻合口出血可能与此有关。② 术中对肠管的断端止血不够彻底，在吻合后出现血肿，术后发生破裂出血，尤其吻合口在较高位置时亦未加固缝合。本组有2例高位吻合口出血与此有关。③ 低位或超低位直肠前切除术是术后吻合口出血的危险因素，因为裸化困难，吻合口难以加固缝合，本组有类似结果。④近端荷包缝合不完全、远切端闭合不紧，吻合时黏膜被撕开，致术后吻合口出血。本组有3例从肛门置入管型吻合器时闭合残端有部分撕裂，术后吻合口出血可能与此有关。⑤吻合口存在张力，导致吻合口黏膜撕裂出血。⑥ 低位或超低位切除时术野暴露困难，组织牵拉剧烈，解剖结构破坏严重，造成较大创伤[4-6]，吻合处肠管挫伤明显，愈合欠佳，引起出血。⑦ 器械操作不当或质量欠佳，吻合器未能一次击发到底致吻合不够严密，发生黏膜下渗血，击发后未能保持握紧一段时间，导致黏膜下小血管塑形不好，血管回缩到黏膜内出血。本组有6例应用了质量欠佳的吻合器，吻合不紧，术后引起吻合口出血。

3.2预防措施

减少直肠癌根治术后吻合口出血的发生率应以预防为主，具体措施有: ① 由于分离部位深，骨盆狭窄，操作空间小，男性患者尤其明显，低位或超低位切除时，直视下分离相对困难，建议助手将纱布垫叠成圆柱状在会阴部向上推挤肛门，直肠下端显露清楚，操作容易得多(包括分离、加固缝合等)。② 手术操作动作要轻柔，避免过度牵拉，减轻对组织的损伤。③ 吻合处肠管裸化长度2 cm左右，近端钉砧头吻合面的肠管血管处理非常重要，于钉砧外缘处逐一结扎血管，特别是系膜的血管，可明显减少吻合口出血。④ 选择口径相对大的吻合器，目的是吻合面肠管充分展平不起皱，荷包线收紧后，再用丝线将黏膜层缝合1圈打结，防止肠壁某一部位滑脱，吻合时确保黏膜层完全闭合。⑤ 下切缘闭合端应用直线切割闭合器闭合后，切缘常规间断全层加固缝合，防止置入管型吻合器时黏膜层被撕裂。⑥ 选择质量可靠的器械，操作要规范，吻合器击发前检查有无周围组织嵌入，肠管有无扭转，调节指示针在绿色区域后1/3，击发时要一次到底，且握持捏紧至少30 s以上，方可旋转放开吻合器。⑦ 吻合前充分扩肛，吻合好后退出吻合器动作要轻柔，防止黏膜撕裂出血。⑧ 器械吻合好后尽量手工将吻合口加固缝合1圈。本组有2例高位吻合出血，二次手术行吻合口加固缝合1圈，出血控制。⑨ 充分游离近端肠管系膜，保证吻合口无张力。⑩ 术毕让麻醉师将血压调至正常，行吻合口指检，了解吻合口完整情况，有无活动性出血征象，有出血者经肛窥下直视缝扎止血，确保手术顺利完成。

3.3治疗方法

由于直肠癌大多为老年患者常伴有高血压、糖尿病、脑梗死等，直肠癌根治术后，患者体质较弱，治疗上应尽可能避免再次手术探查止血，但要密切注意病情变化。① 保守治疗，输血，静滴止血药物、VitK1、生长抑素等，局部喷洒凝血酶、凡士林纱布填塞压迫止血。② 由于吻合口位置大多较低，可用透明肛窥观察吻合口情况，出血处予以吸收线缝扎，缝扎困难时用钛夹夹闭止血。③ 内镜下电凝止血或使用钛夹止血[7-9]，但有部分患者出血量较大，肠腔内有较多的血凝块致视野不清，不能准确找到出血点，难以确切止血。④ 对于吻合口位置高，上述方法处理不佳时，要积极二次手术，行吻合口加固缝合止血。

[1]庞绍春, 吴国忠, 潘天生. 直肠癌Dixon′s术后吻合口出血的防治[J]. 吉林医学, 2013, 34(31): 6479-6481.

[2]权毅, 付华, 左怀权, 等. 直肠癌术后吻合口出血的病因分析及对策[J]. 中国肿瘤临床与康复, 2011, 18(4): 320-322.

[3]颜松龄, 徐宗斌, 池畔, 等. 比较分析腹腔镜与开腹直肠癌根治术后吻合口出血的影响因素[J]. 中华胃肠外科杂志, 2007, 10(2): 157-159.

[4]艾福录, 华向东, 刘也夫, 等. 直肠癌根治术后近期下消化道急性大出血的治疗策略[J]. 胃肠病学和肝病学杂志, 2015, 24(1): 25-27.

[5]杨长成, 潘纯钰. 内镜钛夹治疗直肠癌术后吻合口大出血1例[J]. 中国普通外科杂志, 2011, 20(9): 930-931.

[6]戎祯祥, 张少凌, 管建松. 国产内镜吻合器在腹腔镜辅助直肠癌根治术中的应用[J]. 南方医科大学学报, 2015(2): 288-291.

[7]雷云鹏, 李冠, 刘铮, 等. 腹腔镜结直肠癌根治术的疗效及术后吻合口瘘的临床研究[J]. 中国医药科学, 2012, 2(13): 179-180.

[8]刘源, 于嘉伟. 开腹与腹腔镜直肠癌根治术后吻合口出血的临床研究[J]. 齐齐哈尔医学院学报, 2013, 34(16): 2363-2364.

[9]商景荣. 直肠癌前切除术后吻合口瘘与营养风险关系分析[J]. 实用临床医药杂志, 2015, 19(7): 109-110.

2016-05-29

潘生华, E-mail: yzpsh@hotmail.com

R 735.3

A

1672-2353(2016)19-174-02DOI: 10.7619/jcmp.201619065