柴胡加龙骨牡蛎汤治疗脑卒中后抑郁的临床研究

吴顶锋

陕西省核工业215医院神经内二科(咸阳712000)



柴胡加龙骨牡蛎汤治疗脑卒中后抑郁的临床研究

吴顶锋

陕西省核工业215医院神经内二科(咸阳712000)

摘要目的:分析柴胡加龙骨牡蛎汤与心理干预及西药治疗脑卒中后抑郁的疗效差异。 方法:根据随机对照原则将126例研究对象分为中药治疗组(基础治疗+柴胡加龙骨牡蛎汤)、心理干预组(基础治疗+心理干预)、西药治疗组(基础治疗+西药治疗)三组，各组患者均随访治疗3月，分析临床疗效(HAMD评分)及神经功能疗效(CSS评分)差异。 结果: 三组患者治疗后HAMD、CSS评分均有不同程度下降，中药治疗组HAMD、CSS评分均优于心理干预组。中药治疗组与西药治疗组HAMD评分之间差异无统计学意义，抗抑郁作用相当。中药治疗组在改善神经功能疗效方面明显优于西药治疗组及心理干预治疗组。结论:柴胡加龙骨牡蛎汤治疗脑卒中后抑郁，在临床疗效(如缓解或消除症状等)方面和西药治疗基本相同，且明显优于心理干预治疗；但在神经功能疗效(改善神经功能缺损)方面明显优于西药治疗及心理干预治疗。

主题词中风/中西医结合疗法抑郁症柴胡龙骨牡蛎汤

脑卒中是我国中老年人群常见的神经系统疾病，是以突然发作的颅脑血管血液循环障碍为主要特征的脑血管疾病，它具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率的特点，其发病机制主要是各种病因导致脑血管血流量异常变化、血流动力学改变、血管粥样硬化狭窄或破裂而造成，与冠心病、恶性肿瘤并称为致死率最高的三大疾病[1]。脑卒中后抑郁(Post-Stroke Depression,PSD)是发生于脑卒中后最常见的精神、神经性并发症。国内外均有研究报道脑卒中后抑郁的发生率为20%～80%，且具有非短暂性、缓慢进展的特点，从而引起一系列严重危害健康的问题[2]。国内外多项研究均表明，脑卒中后抑郁可使脑卒中患者的死亡风险增加。一方面，通过影响患者生存质量，从而妨碍脑卒中后机体生理功能的恢复，另一方面，通过影响患者情绪，导致患者消极被动治疗，增加治疗及护理难度，从而影响疾病转归[2]。因此，早期诊断、积极治疗脑卒中后抑郁可明显提高患者生存质量、改善预后。本研究通过分析柴胡加龙骨牡蛎汤与心理干预及西药治疗脑卒中后抑郁患者的临床疗效及神经功能疗效差异，为脑卒中后抑郁的临床用药提供合理指导。

临床资料选取2010年5月～2015年5月在我院住院治疗的126例脑卒中后抑郁的患者为研究对象。根据随机对照原则均分为3组，中药治疗组(基础治疗+柴胡加龙骨牡蛎汤)：42例，男性23例，女性19例；平均年龄59.78±7.82岁；心理干预组(基础治疗+心理干预)：42例，男性22例，女性20例；平均年龄58.59±7.38岁；西药治疗组(基础治疗+西药治疗)：42例，男性21例，女性21例；平均年龄60.54±8.04岁。各组患者均随访治疗3个月，三组患者在一般资料，如性别、年龄、病程、原发疾病等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有较好的可比性。

纳入标准所有患者均依据中华医学会神经科学分会1996年《各类脑血管病诊断要点》诊断标准，经头颅MRI/CT检查提示存在确切梗死病灶和国家中医药管理局脑病急症科研协作组《中风病中医诊断、疗效评定标准》诊断标准诊断为脑卒中，且依据《中国精神疾病分类与诊断标准》(第三版)中抑郁发作的诊断标准和国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准·郁证》诊断标准诊断为脑卒中后抑郁。

排除标准诊断为精神疾病或家族中有相关疾病家族史的患者；脑卒中前曾患有抑郁患者；脑部肿瘤、器质性病变患者；对药物及相关治疗方式依从性差或者对药物有严重不良反应的患者；患有严重肺部疾病、严重心脑血管疾病、严重肝脏疾病、严重肾脏疾病的患者。

治疗方法基础治疗：对患有脑卒中的患者给予常规护理，如控制血压、调节血糖、改善血脂、抗凝、减轻脑水肿症状、抗感染、预防并发症等。中药治疗：柴胡加龙骨牡蛎汤治疗，1d1剂，温水煎服，早晚各1次。方药组成及剂量：柴胡12g，龙骨、牡蛎各30g，黄芩、茯苓、半夏各12g，人参、桂枝各9g， 大黄6g，大枣(擘)6枚，生姜3片。西药治疗：盐酸氟西汀，每次20mg，1d1次，早起服用。

疗效标准临床疗效评定标准依据汉密顿抑郁量表(HAMD)积分减分率进行疗效评估，HAMD积分减分率=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%，HAMD积分减分率≥75%为临床控制，HAMD积分减分率在50%～75%之间为显著控制，HAMD积分减分率在25%～50%之间为有效控制，HAMD积分减分率<25%为无效控制。

神经功能疗效评估标准参照神经功能缺损评定量表(CSS)进行疗效评估，CSS减分≥90%为临床控制，CSS减分在45%～90%为显著控制，CSS减分在17%～45%之间为有效控制，CSS减分<17%为无效控制。

统计学方法运用SPSS19.0软件对数据进行分析处理，计数资料以病例数表示，比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

治疗结果HAMD及CSS评分变化比较三组患者治疗前HAMD、CSS积分基本一致，三组患者治疗前HAMD评分差异均无统计学意义，治疗前CSS评分差异均无统计学意义，具有较好可比性。研究显示，治疗后三组患者HAMD、CSS评分均有不同程度下降，提示三种治疗方式均有抗脑卒中后抑郁的作用。其中，在临床疗效评定(HAMD)方面，中药治疗组优于心理干预组(P<0.05)；中药治疗组与西药治疗组之间差异无统计学意义，提示中药治疗和西药治疗抗脑卒中后抑郁疗效基本一致，且均明显优于心理干预治疗。在神经功能疗效评定(CSS)方面，中药治疗组优于西药治疗组及心理干预组(P<0.05)，提示中药治疗优于西药治疗及心理干预治疗，可明显改善神经功能缺损程度。详见表1。

临床及神经功能疗效比较 研究显示，在临床疗效评定(HAMD)方面，中药治疗组有效率明显优于心理干预组，差异均有统计学意义(P<0.05)；中药治疗组与西药治疗组有效率之间差异无统计学意义。在神经功能疗效评定(CSS)方面，中药治疗组有效率均明显优于西药治疗组及心理干预组(P<0.05)，详见表2。

讨论脑卒中后抑郁(Post-Stroke depression,PSD)是脑卒中后最常见的神经、精神性并发症，中医称之为“郁证”，严重影响患者的生理功能康复和治疗信心。关于郁证的成因，历代医家论述颇多，《景岳全书·郁证》：“五气之郁，因病而郁；情志之郁，因郁而病，两者有所不同。”而脑卒中后抑郁二者皆有。近年来有调查研究显示我国脑血管疾病发展及预防形势十分严峻，脑卒中发病率在逐年攀升，已成为世界范围内威胁人类健康和生命的公共卫生问题[3]。因此，脑卒中后抑郁的发生得到了临床医务工作者的广泛重视。中医讲求“形神一体”，《医方考》中有书“情志过极，非药可愈，须以情胜，《内经》一言，百代宗之，是无形之药也。”因此，历代中医大家均提倡“善医者，必先医其心，而后医其身”的行医观念[4]。既可减少药物毒副作用，而且还可通过调节机体气血功能改善躯体症状。本研究显示，心理干预治疗可在一定程度上改善患者临床症状，从而起到协同作用。

研究表明，脑卒中后抑郁的发生机制可能与脑中单胺类神经功能失调有一定关联。近年来，去甲肾上腺素假说、5-羟色胺假说得到了广大学者的普遍认同[5-6]。西医治疗脑卒中后抑郁主要通过应用单胺类氧化酶抑制剂、5-羟色胺重吸收抑制剂等药物治疗，但疗效不佳，长期用药后毒副作用较大，导致后期患者因毒副作用被迫停止用药。

概括而言，中医认为PSD多与经脉闭阻、脏腑阴阳失调有关，脑为髓海，故应从心、脑论治，现代中医认为中风后气机逆乱、痰淤内生，以致脑神失养，神失所藏是该病病机，情志失调也起到一定的推动作用。而柴胡加龙骨牡蛎汤作为中药制剂，具有疏肝利胆、调和气血、化痰解郁、镇静安神之功效，《伤寒论·辨太阳病脉证并治》及《医方集解》均有相关记载[7]。其中柴胡具有疏肝解郁、升阳举陷作用，可调理气机，与桂枝、黄芩和理解外，治疗寒热往来、身重，龙骨、煅牡蛎主可镇静安神，煅牡蛎兼有烦热、补肾正气等功效，半夏、生姜等和胃降逆，大黄泻里热，茯苓安心神，人参等益气、扶正祛邪，其它诸药各有功效，诸药合用和解亲热、镇惊安神。现代药理学研究亦证实，诸药具有多重药理作用[8-9]。而脑卒中后抑郁发生与经脉闭阻、脏腑阴阳失调有关，该方剂可有效调理脏腑气机，同时兼有安神作用，可防治脑神失养，进而治疗卒中后抑郁。需注意的是，尽管卒中后抑郁是患者在气机郁滞基础上，在情志不舒、忧虑作用下以致气机不畅、肝失疏泄，最终导致阴血濡炎、心肝蕴热、心神不宁，但不同患者病因病机可能存在一定差异，治疗需通过脏腑、虚实辨证，采取不同治法。柴胡加龙骨牡蛎汤更适用于缓解期、卒中后抑郁中晚期，伴有里热患者治疗。

综上所述：柴胡加龙骨牡蛎汤治疗脑卒中后抑郁疗效较好，且有助于减轻神经功能障碍，但用药需辨证。

参考文献

[1] Guohua, Zheng Maomao, Huang Feiwen,et al.Tai chi chuan for the primary prevention of stroke in middle-aged and elderly adults: a systematic review.[J]. Evidence-based complementary and alternative medicine:eCAM,2015,2015:742152.

[2] Blaveri E,Kelly F,Mallei A,et al．Expression profiling of a genetic animal model of depression reveals novel molecular pathways underlying depressive-like behaviours[J].PLoS One,2010,5:125-136．

[3] 马聪吉,杜晓华,杨为民.缺血性脑卒中的病理机制及药物研究进展[J].医学信息,2014,27 (11):538-539 .

[4] 黎小慧,陈俊琦,胡亚南,等.针药结合与西药对脑卒中后抑郁症患者抑郁状态改善情况比较的荟萃分析[J].陕西中医,2012,33(9):1263-1267.

[5] Eriksson TM,Delagrange P,Spedding M,et a1.Emotional memory impairments in a genetic rat model of depression:involvement of 5-HT/MEK/Arc signaling in restoration[J].Mol Psychiatry,2012,17:173-184.

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[7] 李浩，王琦,刘璇.论《伤寒论》柴胡剂临床应用[J].世界中医药,2015,18(4):537-541.

[8] Liu Yadong, Ma Sniping, Qu Rong. SCLM, total saponins extracted from Chaihu jia-longgu-mini-tang,reduces chronic mild stress-induced apoptosis in the hippocampus in mice[J]. Pharm Bio,2010, 48(8):l840-848.

[9] Lu Fan Li, Jie Lu, Xiu Min Li,et al. Antidepressant-like effects of the saponins extracted from Chaihu- jia-longgu-muli-tang in a rat unpredictable chronic mild stress model. Fitoterapia,2012, 83: 93-103.

(收稿2015-11-23；修回2015-12-20)

【中图分类号】R255.2

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1002-7369.2016.03.002