胆管镜技术在胆石症中应用



胆管镜技术在胆石症中应用

周敬强

(山东省交通医院，济南250031)

1技术要点

胆管镜是直视下经胆管观察和处理胆管内病变的内镜。在早期，胆管镜技术主要用于术中探查和术后经T管探查取出胆管残留结石，随着相关技术的改进和设备的更新，胆管镜技术的应用范围不断扩大，尤其是在胆石症的诊断和治疗中更是不可或缺的。以胆管镜技术为基础，液电碎石、激光碎石的应用解决了巨大、嵌顿胆管结石的难题。针对胆管狭窄开展的胆管镜下气囊扩张技术、选择性胆管引流技术、高频电切开技术进一步提高了胆管残余结石的取净率。近年来兴起的微创保胆取石术，通过胆管镜的应用确保了胆囊结石的取净率。腹腔镜联合胆管镜的应用，最大限度地减少了患者的痛苦，通过腹壁上3～4个小孔即可治愈肝胆管结石病的顽疾。综上所述，胆管镜技术也将是肝胆外科医生必须掌握的技能。

2培训内容

根据胆管镜入路的不同，可分为开腹手术胆管镜技术、与腹腔镜联合的胆管镜技术、经皮经肝胆管镜技术、术后经T管窦道胆管镜技术、经皮下盲袢胆管镜技术。

2.1开腹手术胆管镜技术属于术中胆管镜范畴，即通过开腹手术后的肝外胆管切口，将胆管镜插入胆管进行检查取石等。主要用于明确胆管内部情况，尤其是肝内胆管情况和乳头内侧情况，取出常规取石器械难以取出的但管内结石，或要排除胆管结石未取干净，在手术过程中实施胆管镜具有重要的价值。

2.2与腹腔镜联合的胆管镜技术同样属于术中胆管镜范畴，可分为手辅助的腹腔镜联合胆管镜技术和完全腹腔镜下的胆管镜技术。

2.2.1手辅助的腹腔镜胆管镜技术 主要适用于近年来兴起的保胆取石术。由脐下切口进腹腔镜，于胆囊底投影纵轴线：右侧肋缘下约4.0 cm处行1.1 cm切口。无创钳提起胆囊底，腹腔放气后以手辅助下压腹壁，将胆囊底提至腹壁外，体外切开胆囊底并吸净胆汁，经胆管镜取净结石病确认胆囊内无结石残留，镜下见到胆囊开口，并可见清晰的胆汁溢出。此种方法应用的前提是可将胆囊底顺利提出至腹壁外，如无法提出至腹壁外，则可实施完全腹腔镜下胆管镜技术。

2.2.2完全腹腔镜下的胆管镜技术是将胆管镜于腹腔镜直视下通过Trocar进入腹腔，再经过胆囊或者胆管的切口进行检查或取石。通过该项技术可以实施保胆取石术、胆总管切开探查取石一期缝合术、经胆囊管胆总管探查取石术、胆总管切开探查T管引流术。

在实施手辅助腹腔镜胆管镜保胆取石的过程中，如胆囊底难以提出腹腔壁外，即可将气腹压增至13～15 mmHg，剑下增加0.5 cm或1.0 cm切口为主操作孔，完全腹腔内操作切开胆囊底并吸净胆汁，经胆管镜取出结石。

一般来说，对于胆总管直径超过7.0 mm的胆总管结石患者即可实施腹腔镜胆管镜手术。腹腔镜下切开胆总管，以胆管镜经腹腔镜的Torcar进入胆总管，将结石取净后，以免打结缝线一期缝合胆总管。

对于胆囊结石合并胆总管结石(胆总管结石直径<5 mm)，且胆囊管扩张的患者实施腹腔镜胆囊切除后，经胆囊管将胆管镜插入胆总管探查并取石，确定结石取净后，以可吸收夹夹闭胆囊管(与腹腔镜胆囊切术相同)即可。无需留置T管，与腹腔镜胆囊切开术相比不增加患者的创伤，且住院时间基本与单纯腹腔镜胆囊切除术相同。

腹腔镜联合胆管镜手术治疗肝胆管结石是两镜联合的又一典范。目前，国内大多数医院仍然沿袭开腹胆总管切开取石、T总管引流、肝叶部分切除的传统手术方式治疗肝胆管结石，传统开放手术治疗疾病的同时，对患者创伤亦大，结石残留率高。腹腔镜联合胆管镜手术的优点在于可以通过腹壁上3～4个0.5～1.0 cm的小孔，置入Trocar及腹腔镜手术器械，打开胆总管，将胆管镜通过Trocar经胆总管切口插入肝内胆管，明确诊断，以胆管网篮取出结石。对于结石较多、术中取石花费时间较长者，不强求一次取净，可留置T管待二期经窦道取石，简化一期手术。同时，术中还可以全面观察肝脏形态，如合并肝叶萎缩，可加行左肝外叶切除或左半肝切除术。待术后4～6周，行二期经窦道胆管镜取石，尤其是联合胆管气囊扩张、高频电切、选择性胆管引流、液电碎石、激光碎石等技术，许多过去不能通过胆管镜取出的困难肝胆管结石的取净率大大提高，从而避免了不必要的肝叶切除带来的损伤。

2.3经皮肝胆管镜技术是指非手术方法先行经皮肝胆管引流，然后再行经皮肝胆管引流瘘道扩张术，待瘘道被扩张至能容纳胆管镜进入胆管时，再行显微胆管镜检查和治疗。此种技术为真正的非手术方法。对术后胆管镜而言，此种胆管镜技术又称术前胆管镜。在胆石症的治疗方面主要适用于不能、不宜手术或患者多次手术不愿意再次手术的肝内外胆管结石，而且仅适用于结石局限于一支或两支胆管的患者。虽然，该种方法适应证较窄，仍然为不能、不宜、不愿手术的患者提供了微创有效的治疗方法。

2.4经T管窦道胆管镜技术该技术为术后胆管镜技术，其实现的前提是必须有手术留置的与胆管相通的窦道，目前最常见的是开腹手术或者腹腔镜手术中放置的T管形成的窦道。该项技术一般在术后4～6周实施。将胆管镜沿T管窦道循腔进镜，切忌视野不清时盲目进镜，否则容易造成窦道穿孔。胆管镜进入胆管后，观察胆管的顺序为先肝外胆管再肝内胆管。对于肝内胆管，应按一定的顺序全面检查喉在进行取石。常用网篮取石法，即通过胆管镜的操作孔道将取石网篮插入结石存在的胆管，张开网篮后套取结石并取出。巨大嵌顿结石和胆管狭窄仍然是术后胆管镜技术实施的两大难点。针对巨大嵌顿结石，我们开展了液电碎石、激光碎石，尤其是近期开展的双子星激光碎石更是提高了碎石的效果。针对胆管狭窄，我们采取了气囊扩张、高频电切开、选择性胆管支撑引流等技术，效果显著。上述技术的开展，大大提高了肝胆管结石的取净率。

2.5经皮下盲袢胆管镜技术该项技术适用于肝胆管结石反复发作的患者，一般在第2～3次手术时行胆总管空肠吻合术，预留约10 cm的空肠盲袢，埋置于皮下，以银夹标记。该技术的优点在于本次手术及后续胆管镜取石治疗后，当结石再次复发，无需再行开腹手术，投下寻找皮下盲袢的标记，局麻下切开皮肤Trocar穿刺找到空肠盲袢后即可进行胆管镜检查及取石。进一步胆管镜检查及取石的要点，与经T管窦道胆管镜技术基本相同。

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