影响桡骨远端骨折中医康复效果的多因素分析*

赵 勇，董青青，秦伟凯，闫 安，张 宽，赵国东，王 钢，耿进朝，王站峰，卢泽明

(中国中医科学院望京医院，北京 100102)

影响桡骨远端骨折中医康复效果的多因素分析*

赵 勇，董青青，秦伟凯，闫 安，张 宽，赵国东，王 钢，耿进朝，王站峰，卢泽明

(中国中医科学院望京医院，北京 100102)

目的:探讨影响桡骨远端骨折中医康复效果的相关因素。方法:选取2014年5月至2015年10月在中国中医科学院望京医院门诊就诊的桡骨远端骨折关节功能障碍患者72例，通过中央随机方法分为试验组和对照组各36例，试验组36例，脱落1例，男3例，女32例，平均年龄(61.78±8.61)岁;对照组36例，脱落2例，男7例，女27例，平均年龄(61.64±10.12)岁，最终完成69例。试验组给予中医综合康复治疗，对照组给予中药熏洗+功能锻炼治疗，均治疗3周。以Gartland和Werley腕关节评分、焦虑自评量表、影像数据为评定标准，采集治疗前、治疗3周后的数据进行统计分析。结果:康复介入时间、骨折复位质量、康复方法、焦虑情绪4个因素与腕关节中医康复疗效有相关性，康复方法的选择和焦虑情绪是影响腕关节功能中医康复疗效的独立影响因素。结论:系统完善的中医综合康复指导及治疗对腕关节康复疗效的影响至关重要，而焦虑情绪作为影响腕关节功能康复疗效的独立危险因素，临床医生必须给予足够重视。

中医综合康复;桡骨远端骨折;腕关节功能障碍;多因素分析

桡骨远端骨折治疗后往往遗留腕关节的各种功能障碍，发生率可达6% ～50%［1］，严重影响患者生活质量。桡骨远端骨折后关节功能障碍的原因有主观、客观、心理、生理等多方面，大致可以分为骨折后筋骨结构恢复不良且长时间固定、康复方法不当、骨折后病人负性情感体验影响等。本文主要探讨中医康复过程中，影响桡骨远端骨折康复疗效的相关因素。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准

纳入标准:单侧桡骨远端骨折诊断明确，接受石膏外固定、外固定架及切开复位内固定手术治疗的患者;患者年龄介于40～80岁;骨折已较稳定，X线示骨折线模糊，骨痂生长良好，并已拆除外固定或遗留内固定稳定且皮肤切口已愈合拆线;骨折治疗4周后出现腕关节功能障碍、僵硬，局部可见肿胀、疼痛，关节周围肌肉萎缩，肌力减弱，关节活动度明显小于健侧;前臂、腕及手皮肤状况良好可以耐受中医综合康复治疗。排除标准:腕、手部及前臂皮肤未完全愈合，不能进行中医综合康复治疗;骨折部位稳定性较差，在康复治疗中容易导致再移位;患者显示严重骨质疏松症;患肢存在神经损伤症状;过敏体质或对组成药物已知成分过敏者;有严重内科疾病及其他严重躯体疾病者;由于时间、距离等客观原因不能坚持治疗者。

1.2 临床资料

选取2014年5月至2015年10月在中国中医科学院望京医院门诊就诊的72例桡骨远端骨折治疗后关节功能障碍患者，并通过中央随机系统分为试验组和对照组。使用中国中医科学院临床研究中心开发的临床研究中央随机系统，通过网络和电话平台，临床研究康复医师获得纳入病例的SSID号和随机号，并知晓分组方法，按试验标准进行康复训练。随机分组由中国中医科学院临床研究中心客观控制并留有记录，减少人为可操作性。本试验采取专人临床疗效评估，由未参加试验康复操作的医师进行单独疗效评估，以减少干扰因素影响。

表1、2显示，纳入病例共72例，试验组36例，其中男3例，女32例，脱落1例;对照组36例，其中男7例，女27例，脱落2例，最终共完成69例。试验组35例，平均年龄(61.78±8.61)岁;对照组34例，平均年龄(61.64±10.12)岁。2组一般情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

表1 2组患者治疗前临床资料比较Ⅰ(例)

表2 2组患者治疗前临床资料比较Ⅱ(例)

1.3 治疗方法

1.3.1 试验组 (1)中药熏洗:方药组成:伸筋草20 g，透骨草20 g，桂枝10 g，桑枝10 g，苏木15 g，川椒10 g，乳香、没药各10 g，当归12 g，川芎12 g，海桐皮20 g，丝瓜络15 g，路路通15 g，木瓜15 g。水煎取汁2000 mL，每日1剂，每天2次，时间20 min;(2)理筋手法:从肘关节开始，运用揉法、拨法等沿着前臂肌肉放松至腕部，腕关节掌背侧骨折附近手法轻柔，肌腱部位以弹拨为主，腕掌、手指关节运用捻法等放松各个关节。手法要刚柔相济，每次操作2～3遍，每周3次，治疗3周;(3)关节松动术:理筋手法放松后给予关节松动术。以右侧为例，患者坐位，医师左手握住前臂中下段骨折近端，右手握住远排腕骨，两手对抗牵引，将腕骨向远端牵拉，力度由小到大至感觉有阻力为止。之后用右手改握住近排腕骨，对近端腕骨施加向掌侧滑动力量的同时，腕关节主动伸直;对近端腕骨施加向背侧滑动力量的同时腕关节主动屈曲，向尺侧滑动的同时腕关节主动桡偏，向桡侧滑动时腕关节主动尺偏。对尺骨施加前向推动力量的同时前臂旋后，对尺骨施加后向推动力量的同时前臂旋前，每次2遍，每周3次，时间为3周;(4)功能锻炼:指导患者在中药熏洗后进行功能锻炼，包括腕关节屈伸及尺桡偏，前臂旋前旋后手指外展内收，掌指、指间关节屈伸以及握拳等主动运动，每个动作约进行10次，每日3次，时间为3周。

1.3.2 对照组 中药熏洗与功能锻炼:操作过程和试验组相同。试验组和对照组均在3周治疗后对患者腕关节功能恢复情况进行再评定，与治疗前比较并进行统计分析。

1.4 观测指标与方法

1.4.1 观测指标 以2组患者腕关节Gartland和Werley腕关节评分［2］、SAS评分［3］、影像数据(桡骨茎突高度、掌倾角、尺偏角)作为评定指标，对治疗前、治疗3周后患者的腕关节功能状态进行评价。

表3 桡骨远端骨折复位质量评分表

1.4.2 影像学测量方法 运用中国中医科学院望京医院PACS系统对治疗前腕关节标准正侧位X片的掌倾角、尺偏角及桡骨茎突高度进行影像学测量。桡骨远端骨折复位质量评分标准如下［4］:①复位质量标准根据背侧倾斜、尺倾角减少、桡骨轴向短缩3项累计，0分为优，1～3分为良，4～6分为可，≥7分为差;②尺倾角减少的计算方法为尺偏角平均值－患者尺倾角测量值，桡骨轴向短缩为桡骨茎突高度平均值－患者桡骨茎突测量值，尺偏角和桡骨茎突平均值分别取23°和13 mm［5］。

1.5 统计学方法

采用CRF对相关原始资料进行收集、保存和管理。数据采用 SPSS20.0软件进行统计分析，P＜0.05为差异有统计学意义。将69例研究病例3周康复治疗后的G-W评分分为优良组(43例)和可差组(26例)，并以其为因变量(Y)，同时设立年龄(X1)、骨折分型(X2)、骨折－康复入组时间(X3)、治疗3周后复位质量(X4)、康复方法(X5)、治疗3周后焦虑情绪(X6)6个可能的影响因素为自变量。将所调查的6个变量进行单因素分析，取其中有统计学意义的变量作二分类Logistic回归分析，探讨影响腕关节功能康复疗效的独立影响因素。

2 结果

表4显示，本研究基线定义为治疗前－3～0 d，2组基线时G-W评分、焦虑评分(SAS)、骨折复位质量比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

表4 2组基线情况比较(±s)

表4 2组基线情况比较(±s)

注:※秩和检验

指标(分) 试验组(n=35) 对照组(n=34) 2.31± 1.762 2.68± 2.319 0.732 0.467 SAS评分 49.74±11.55 51.15±10.40 0.530 0.598 G-W评分 — — －0.058※tP复位质量0.954

2.1 单因素相关性分析结果

表5显示，年龄和骨折分型2个指标对临床康复疗效的影响无统计学意义(P＜0.05)，而骨折-康复入组时间、复位质量、康复方法、焦虑情绪4个指标对临床康复疗效的影响有统计学意义(P＜0.05)，说明骨折康复介入时机的选择、骨折复位的质量、康复方法的选择、骨折患者的焦虑水平4个因素与腕关节康复疗效有相关性。

表5 单因素相关性分析结果(%)

2.2 Logistic回归分析结果

表6显示，由于单因素分析有可能存在其他因素的干扰，结果并不可靠，因此进一步进行Logistic回归分析就很有必要。本研究采用Logistic回归向前逐步选择法(似然比)，即二分类Logistic回归中的Forward:LR方法(步进概率:进入0.05，删除0.10)。统计结果显示，康复方法的选择系数为负值(P＜0.05)，骨折患者的焦虑水平系数为正值(P＜0.05)，说明中医综合康复介入为腕关节功能康复疗效的保护因素，焦虑为危险因素。

表6 Logistic回归分析结果

3 讨论

通过单因素统计分析可知，康复介入时间点为骨折6周内还是6周外、骨折复位质量的优良还是可差、选择中医综合康复疗法还是常见康复方法、骨折患者是否有焦虑情绪4个因素与腕关节康复疗效有相关性(P＜0.05)。通过二分类Logistic回归分析，康复方法的选择和骨折患者的焦虑水平是影响腕关节功能康复疗效独立影响因素(P＜0.05)，且中医综合康复说明介入为腕关节功能康复疗效的保护因素(相关系数－1.221)，患者焦虑情绪为危险因素(相关系数2.385)。

3.1 康复方法的选择

在本研究中，中医综合康复疗法是腕关节功能康复疗效的独立保护影响因素，作用优于临床常见的中药熏洗+功能锻炼法，可见优效的康复指导治疗对桡骨远端骨折的康复有着重要影响。首先在患者方面，由于对本疾病的认识不全面，或者对疼痛、再骨折的恐惧等原因，部分患者拒绝或不敢进行正常活动和锻炼或消极等待，这样前臂和手就会产生不同程度的肌肉萎缩、肌间隙黏连等;其次在临床治疗方面，临床医师对骨折愈合十分重视，但对后期功能锻炼关注却相对较少。有研究证明，由康复医师指导的康复组的腕关节功能明显优于由临床医师指导的对照组［4］。因此，系统而完善的康复指导及治疗是影响腕关节康复效果的重要因素之一。此外也有学者认为，桡骨远端骨折没必要讲究解剖复位，合理的功能训练才是治疗的关键所在［6］。可见，系统而完善的康复指导及治疗在桡骨远端骨折治疗中的重要性。

3.2 骨折患者的焦虑水平

骨折多为突发状况，可导致患者躯体活动障碍，生活自理能力降低，使其生活状态发生很大改变，生理、心理和社会负担加重，给患者带来负性心理应激。而在创伤性骨折引起的负性心理应激中，焦虑是常见的应激性情绪之一，在骨折患者中明显高于常模［7］。临床中，桡骨远端骨折患者焦虑原因大多是担心自己伤情严重，恢复不良，在手部留下残疾，影响生活或工作或畏惧疼痛，从而导致患者过于关注自身病情，不能配合医生进行正确的功能训练。在骨折愈合中，骨改建又受年龄、内分泌、代谢及应力等多因素影响［8］，因此焦虑对患者的心理状态、骨折的愈合过程、康复锻炼均有重要的影响。由此可见，桡骨远端骨折患者的焦虑情绪作为腕关节功能康复疗效的独立危险影响因素，在临床康复过程中，临床医生必须给予足够的重视。

3.3 其他影响因素分析

对于桡骨远端骨折高发的老年人群，骨质疏松发病率较高，桡骨远端骨皮质质量较差，骨折多呈粉碎性，形成桡骨远端不稳定性骨折［9］。而桡骨远端不稳定骨折手法复位困难，复位后丢失率高，易造成桡骨短缩，掌偏角和尺偏角丢失，更加容易遗有关节畸形、创伤性关节炎等并发症［10］。但是骨折复位质量并不是影响关节功能的独立要素，它往往与康复介入时间的早晚、骨折类型、年龄、骨折固定时长等形成混杂因素，且相互关联影响康复疗效。有研究［11］对大于70岁的114例桡骨远端不稳定骨折患者进行了为期1年的随访，结果显示虽然获得了满意的影像学复位效果，但并不代表功能上的满意。国内亦有研究表明［12］，桡骨远端骨折复位后桡骨高度、掌倾角、尺倾角与腕关节功能恢复程度呈正相关，但当桡骨茎突高度大于6.0 mm、掌倾角大于5°、尺偏角大于18°时，自测腕关节功能优良率仍然较高。因此临床治疗时，医生应尽可能地用安全、简单的方法达到解剖及微创复位，选择相对稳定的固定方式，并深刻理解早期功能锻炼及临床康复的重要性。

以心理评估和功能评定为康复治疗基础，以理筋手法、关节松动术、中药熏洗、功能锻炼为具体治疗措施，形成的评定－康复方法的选择－医患协作康复－再评定的中医综合康复具有明确的临床优势和疗效，值得推广应用。此外，康复方法的选择、患者焦虑水平、骨折复位质量及康复介入的时间作为影响桡骨远端骨折康复效果的相关因素，尤其康复方法的选择、患者焦虑水平作为独立影响因素，在临床上患者及医师应给予其足够的重视，积极避免或者减少危险因素的影响，并充分利用保护因素，以达到最好的康复疗效。

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Multivariate Analysis of TCM Rehabilitation Effect of Distal Radius Fractures

ZHAO Yong，DONG Qing-qing，QIN Wei-kai，YAN An，ZHANG Kuan，ZHAO Guo-dong，

WANG Gang，GENG Jin-chao，WANG Zhan-feng，LU Ze-ming
(Wangjing Hospital of China Academy of Chinese Medical Science，Beijing 100102，China)

Objective:To explore factors affecting the TCM rehabilitation curative effect of distal radius fractures.Methods:From May，2014 to October，2015，72 patients with distal radius fracture meeting standards were treated using central randomization system for clinical research.All the patients were divided into two groups:test group and control group.36 patients in test group and 36 in control group.69 cases were finished treatment and followed up in the end，The test group fall off 1 case，and the control group fall off 2 cases.The test group was given TCM synthetic rehabilitation (manipulative therapy，joint mobilization，soaking-washing with Chinese medicinal herbs，functional exercise)，and the control group was given functional exercise as well as soaking-washing with Chinese medicinal herbs，3 weeks for both.Three evaluation standards were used in this research，which were Gartland and Werley wrist score，self-rating anxiety scale (SAS)and imaging examination outcomes(the height of radical styloid，angle of ulnar drift，and palmaris inclination).Before treatment(baseline)and after 3 weeks of treatment were the two points in time when collected the data.Results: Univariate statistical analysis showed that the following four factors，including the time of rehabilitation intervention，the quality of fracture reduction，the traditional rehabilitation method，and the anxiety of patients，all indicated correlations with wrist rehabilitation effect of patients.Furthermore，through binary logistic regression analysis，the selection of rehabilitation methods and the anxiety level in fractures patients were independent factors influencing the rehabilitation effect of wrist joint function.Conclusion:In the process of distal radius facture rehabilitation，systematical and complete TCM synthetic rehabilitation guidelines and treatment is vital for the effects of rehabilitation.while anxiety is the independent and dangerous factor for the therapy of functional disability of wrist joints after distal radius fractures，clinicians must give adequate attentions in the process of clinical rehabilitation.

TCM synthetic rehabilitation;Distal radial fracture;Functional disability of wrist joints;Multifactor analysis

R683

B

1006-3250(2016)11-1511-04

2016-04-09

中央级公益性科研院所基本科研业务费专项(ZZ070862)

赵 勇，男，主任医师，教授，医学博士，博士研究生导师，从事骨折与软组织损伤的临床与研究。