低能量激光对2型糖尿病合并慢性牙周炎患者血糖代谢指标及超敏C反应蛋白的影响

李萌萌 赵燕娟 祝书金 李荣华

300192天津市第一中心医院口腔科（李萌萌、赵燕娟、李荣华）；天津市中医药大学第一附属医院口腔科（祝书金）

低能量激光对2型糖尿病合并慢性牙周炎患者血糖代谢指标及超敏C反应蛋白的影响

李萌萌 赵燕娟 祝书金 李荣华

300192天津市第一中心医院口腔科（李萌萌、赵燕娟、李荣华）；天津市中医药大学第一附属医院口腔科（祝书金）

目的观察低能量激光疗法（LLLT）对2型糖尿病合并慢性牙周炎（DMCP）患者牙周临床指标、血清超敏C反应蛋白（hs-CRP）和血糖代谢指标的影响，探讨低能量激光的干预疗效。方法选择90例DMCP患者，随机分为A组（基础治疗）、B组（基础治疗+LLLT）及C组（对照组）3组，于治疗前、治疗后3个月时分别检测3组患者牙周指数（牙周探诊深度（PD）、临床附着丧失（CAL）、龈沟出血指数（SBI））、hs-CRP、糖化血红蛋白（HbA1c）及空腹血糖（FPG）水平，并分析、比较其变化。结果治疗后A、B两组的PD、CAL、SBI及hs-CRP均有所改善，其差异有统计学意义（P＜0.05），其中B组效果更为显著（P＜0.01）；A、B两组HbA1c、FPG水平呈下降趋势，其中B组差异有统计学意义（P＜0.05）。结论LLLT对于DMCP患者可显著控制其牙周炎症、降低血清hs-CRP水平及改善血糖水平，并预防糖尿病并发症的发生。

牙周炎；低能量激光疗法；2型糖尿病；超敏C反应蛋白

Fund program：Science and Technology Fund of Health Bureau of Tianjin(2013KZ032)

0 引言

牙周炎和糖尿病是影响人类健康的两大慢性疾病。随着研究的深入，有研究者提出将牙周炎列为糖尿病的第6并发症[1]。两者具有相互影响的作用，糖尿病本身并不引起牙周炎，而是其基本病理变化，如血管病变、免疫反应低下、中性多形核白细胞功能低下及胶原代谢障碍等，不但引起肾、视网膜和神经系统病变，还可使牙周组织对局部致病因子的抵抗力下降，因而导致牙周炎的发生或加重原有病情；牙周炎是牙周组织的感染性疾病，其血清中超敏C反应蛋白（high-sensitivityC-reactiveprotein，hs-CRP）等炎性因子的水平升高，使机体处于低度炎症状态，通过降低胰岛素的敏感性、影响血糖控制及改变脂肪代谢等变化继而影响全身炎症反应和糖尿病的发生、发展。

笔者课题组前期研究结果表明，对于慢性牙周炎患者牙周基础治疗联合低能量激光照射疗法（low 1evel laser treatment，LLLT）能减轻牙周探诊深度（probing depth,PD）、改善临床附着丧失（clinical attachment loss,CAL）及降低龈沟出血指数（sulcus bleeding index，SBI），从而促进牙周组织的愈合[2]。本研究拟通过临床干预试验，观察LLLT对2型糖尿病合并慢性牙周炎（type 2 diabetes mellitus with chronic periodontitis,DMCP）患者的牙周状况、血清炎性因子及血糖代谢水平的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2013年10月～2014年9月在天津市第一中心医院口腔科就诊的DMCP患者90例，其中男性41例、女性49例，年龄48～70岁，平均年龄（55.6±6.2）岁。女性体质指数（bady mass index,BMI）在19～26 kg/m2之间，男性BMI在20～27 kg/m2之间。本研究糖尿病纳入标准：按1999年世界卫生组织（WHO）糖尿病专家委员会提出的诊断标准被诊断为2型糖尿病1年以上且病情稳定；在临床研究过程中，糖尿病用药治疗情况不变；糖尿病患者的饮食及运动习惯在观察期间基本保持不变。牙周炎纳入标准：参照1999年国际牙周病新分类法临床诊断为慢性牙周炎，全口剩余牙齿数≥16。排除标准：有严重糖尿病并发症和其他系统性疾病；近6个月接受过任何牙周治疗；近3个月内服用过抗生素、非甾体类消炎药及激素类药物；急性口腔感染；牙齿Ⅲ度松动或有10 mm以上的牙周袋；妊娠或哺乳期妇女；依从性较差，不能接受牙周检查或治疗者；吸烟者。

本研究通过天津市第一中心医院科研项目临床试验伦理委员会的批准（批件号：20130012），所有参加研究者均签写知情同意书。

随机分为3组：A组（基础治疗），B组（基础治疗+LLLT），C组（对照组）。

1.2 方法

1.2.1 主要仪器与材料

多功能P5超声波牙科治疗仪（法国赛特力公司），Ga·Al·As半导体激光仪器（中国医学科学院生物医学工程研究所），BioRad VARIANTⅡ型全自动糖化血红蛋白分析仪（美国Bio-Rad公司）及原厂配套试剂，Sysmex CHEMIX-18型全自动生化分析仪（日本希森美康公司）及原厂配套试剂，牙周探针、Gracey刮治器（Hu-Friedy上海有限公司）。

1.2.2 牙周基础治疗和低能量激光疗法

牙周基础治疗主要包括口腔卫生宣教、全口龈上洁治、龈下刮治及根面平整术。A、B两组均进行牙周基础治疗，B组在牙周基础治疗后的第1天、第2天及第7天进行LLLT（参数：波长808 nm，平均输出功率0.25 W，光斑面积0.28 cm2连续激光输出），照射时局部用消毒棉卷进行隔湿，以防止对邻近口腔组织产生损伤。将激光仪的光纤纤维探头缓缓插入牙周袋袋底，且“之”字形上下提拉，以光纤探头的照射覆盖袋底及袋内壁为准，使每个牙周袋照射时间为：前牙10 s，后牙20 s，能量密度为4 J/cm2。C组不做任何处理。

1.2.3 牙周临床参数检查

于基线、牙周基础治疗后3个月进行全口临床牙周检查，主要包括PD、CAL和SBI。所有基础治疗均由同一位牙周医师完成。

1.2.4 血清超敏C反应蛋白及血糖代谢水平检测

A、B、C3组所有检测对象均于基线、治疗后3个月时，上午8～10点间任何牙周操作前空腹抽取静脉血，用免疫比浊法测量hs-CRP及糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin A1c,HbA1c），用葡萄糖氧化酶法测定空腹血糖（fasting plasma glucose,FPG）水平。以上所有操作均由同一人完成。

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0软件包处理分析数据。计量数据以均值士标准差（±s）表示，计数资料则用χ2检验。治疗前、后数据比较采用配对t检验，组间比较采用两样本均数t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本次临床试验过程中不能按时就诊的患者共12例，其临床数据未计入统计。按要求完成试验过程的DMCP患者，A组28例，B组26例，C组24例。

2.1 一般情况

从基线情况可显示各组性别、年龄及BMI差异均无统计学意义（P＞0.05）。即各组基线资料齐，具有可比性。（表1）

表1 3组人群治疗前的基本资料

2.2 牙周临床参数的变化

3组人群平均CAL、PD及SBI在试验期间的变化：A、B组在治疗期间呈下降趋势，与基线相比变化差异有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）；C组变化差异无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 3组平均CAL、PD及SBI在治疗期间的变化（±s）

表2 3组平均CAL、PD及SBI在治疗期间的变化（±s）

注：CAL—临床附着丧失；PD—牙周探诊深度；SBI—龈沟出血指数。与基线相比，aP＜0.05，bP＜0.01

组别CAL（mm）PD（mm）SBI基线3个月基线3个月基线3个月A组4.55±0.51 3.78±0.23a4.43±0.90 3.64±0.19a1.75±0.27 0.92±0.15aB组4.47±0.61 3.15±0.40b4.35±0.86 2.82±0.25b1.81±0.56 0.72±0.13bC组4.50±0.62 4.57±0.30 4.37±0.80 4.75±0.19 1.79±0.51 1.86±0.41

2.3 低能量激光干预治疗对血糖代谢指标及血清炎性因子的影响

A、B两组HbA1c、FPG在治疗期间均有所下降，其中A组治疗前后差异无统计学意义（P＞0.05）；B组差异有统计学意义（P＜0.05）；C组差异无统计学意义（P＞0.05）。

A、B组血清hs-CRP在治疗期间呈下降趋势，与基线相比变化差异有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）；C组观察期间有所上升，但差异无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 3组平均HbA1c、FPG及hs-CRP在治疗期间的变化（±s）

表3 3组平均HbA1c、FPG及hs-CRP在治疗期间的变化（±s）

注：HbA1c—糖化血红蛋白；FPG—空腹血糖；hs-CRP—超敏C反应蛋白。与基线相比，aP＜0.05，bP＜0.01

组别HbA1cFPGhs-CRP基线3个月基线3个月基线3个月A组7.25±0.51 7.05±0.23 7.55±0.90 7.44±0.19 4.09±0.47 2.51±0.40aB组7.24±0.61 6.71±0.40a7.57±0.86 6.82±0.25a4.10±0.42 1.52±0.20bC组7.30±0.62 7.32±0.30 7.63±0.80 7.59±0.19 3.98±0.40 4.08±0.63

3 讨论与结论

自20世纪60年代，第一台红宝石激光问世以来，激光技术就开始在医学领域得到应用。近年来随着激光技术及治疗仪器的飞速发展，联合应用激光或激光代替疗法在牙周领域的研究和应用逐渐成为研究热点之一[3]。主要目的是去除局部刺激因素，采取激光结合手术的方法改变局部的环境以消除牙周袋内的炎症。

牙周治疗常用的强激光包括CO2激光、Nd:YAG激光及Er:YAG激光等，具有进行龈下刮治、清除牙根表面玷污层及杀死袋内部分龈下细菌等作用，但高能量激光同时可引起软硬组织的不可逆损害。低能量激光作用于靶组织或靶器官，发生光生物调节作用，可调整和恢复机能，从而促进组织修复。多次照射可产生累积生物学效应，能够降低血管壁通透性、减少炎症渗出、减轻充血和水肿并且通过激活巨噬细胞系统的功能，可提高机体免疫力，从而起到消炎、抗感染和改善牙周组织血液循环的作用[4]。有证据显示，在特定的时间内设置合适的参数和选定正确的方法，牙根表面温度上升有限，不会对牙根和牙周组织造成损害，具有一定的安全性[5-6]。本研究应用波长808 nm、平均输出功率80 mW的Ga·Al·As激光进行牙周袋内壁照射，能增强牙周组织的血液循环，促进牙周上皮再附着。在临床观察中未出现牙周脓肿及牙本质过敏等与激光照射有关的不适症状。有学者采用650 nm低能量激光对脑梗塞合并高血压患者进行血管外照射，患者的全血黏度、血浆黏度、全血高切还原黏度、红细胞压积、红细胞变形指数、红细胞刚性指数、纤维蛋白元和血脂下降水平均有明显改善，提示低能量激光在医学领域的各个学科均有较好疗效[7]。

有资料表明，对DMCP患者行牙周治疗后其临床愈合情况通常与单纯牙周炎患者类似，术后保持口腔卫生且定期复查，均能保持良好的牙周状况[8]。本实验比较了DMCP患者行LLLT的效果，结果显示牙周基础治疗后3个月A、B组PD、CAL及SBI均减少，其中B组变化尤为显著，不但支持基础治疗对DMCP患者牙周状况的改善作用[9]，而且充分证明了LLLT能促进DMCP患者牙周组织的愈合。

糖尿病已成为致残率、死亡率仅次于肿瘤和心血管病的第3大疾病[10]。胰岛素抵抗是2型糖尿病的重要原因之一。CRP主要由炎性细胞因子刺激肝细胞和上皮细胞合成，在炎症过程中发挥重要作用；hs-CRP是指采用超敏感检测技术检测的低浓度CRP，是独立于其他糖尿病危险因子预测2型糖尿病事件的重要指标[11]。有学者报道，慢性牙周炎患者的血清中CRP、白细胞介素-6（IL-6）以及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的水平会升高，这些炎症因子会影响血糖控制而导致胰岛素抵抗[12-13]。而当发生胰岛素抵抗时炎性细胞因子分泌增多，促使肝脏合成CRP增加，从而形成恶性循环。本研究发现，治疗后3个月时，A、B组血清中CRP的水平降低，这与O'connell等[14]的报道相一致。其中B组显著下降，笔者推测低能量激光通过激活巨噬细胞系统的功能，从而提高机体免疫力，起到抑制炎症过程的作用，具体作用机制有待进一步研究。

HbA1c是葡萄糖或其他糖与血红蛋白的氨基发生非酶催化反应的产物，其量与血糖浓度正相关。红细胞在血循环中的寿命约为120 d，因此HbA1c反映患者8～12周总的血糖水平，是糖尿病控制情况的主要检测指标之一。有研究发现慢性牙周炎的严重程度与2型糖尿病患者糖代谢水平密切相关[15]。本实验分析结果显示：伴2型糖尿病的中、重度牙周炎患者在牙周基础治疗后虽然降低了HbA1c和FPG的水平，但结果无统计学意义。而在接受低能量激光照射治疗后，两者水平显著下降，即LLLT有助于改善伴2型糖尿病中、重度牙周炎患者的糖代谢水平，可能与激光能够改善牙周局部炎症状态和降低血清hs-CRP水平有关。

综上所述，低能量激光疗法（LLLT）对2型糖尿病合并慢性牙周炎（DMCP）患者，可改善牙周状况、降低血循环中的血清超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平及降低空腹血糖（FPG）和糖化血红蛋白（HbA1c）水平，有益于改善糖代谢和预防心血管等并发症的发生。在临床上，应积极对糖尿病患者定期进行牙周检查和治疗。

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Effect of low 1evel laser treatment on metabolic control and high-sensitivity C-reactive protein of type 2 diabetes mellitus combined chronic peridontitis patients

Li Mengmeng,Zhao Yanjuan,Zhu Shujin,Li RonghuaDental Department,Tianjin First Central Hospital,Tianjin 300192,China(Li MM,Zhao YJ,Li RH);Dental Department,the First Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300192,China (Zhu SJ)
Corresponding author:Li Ronghua,Email:13352025676_@sina.com；Zhao Yanjuan,Email:yanjuan0711@sina.com

ObjectiveTo investigate the effect of low 1evel laser treatment(LLLT)on periodontal clinical index,high-sensitivity C-reactive protein(hs-CRP)and metabolic control in patients of type 2 diabetes mellitus combined chronic peridontitis.MethodsNighty patients with type 2 diabetes combined chronic peridontitis were divided into three groups:initial periodontal therapy(group A)，initial therapy combined with LLLT(group B)and control group(group C).The periodontal clinical parameters including periodontal probing depth(PD),clinical attachment loss(CAL),sulcus bleeding index(SBI),hs-CRP,HbA1c and fasting blood glucose(FBG)were tested before and at three months after therapy.ResultsThe periodontal clinical parameters(PD,CAL,SBI)and hsCRP in group A and B improved significantly compared with that of group C after therapy(P＜0.05),with group B had more significant difference(P＜0.01).For the levels of HbA1c and FPG,group A and B showed downtrend,and more obvious outcome was detected in group B(P＜0.05).ConclusionsLLLT can effectively improve periodontal status, hs-CRP levels and metabolic control of patients with type 2 diabetes combined with chronic peridontitis,and thus to prevent the occurrence of diabetes complications.

Periodontitis;Low1evellasertreatment;Type2diabetes;High-sensitivityC-reactiveprotein

李荣华，Email：13352025676_@sina.com；赵燕娟，Email：yanjuan0711@sina.com

10.3760/cma.j.issn.1673-4181.2016.01.006

天津市卫生局科技基金资助项目（2013KZ032）

2015-10-10）