浅谈推进高校医院医保管理工作

【摘 要】 本文阐述了我国的医改目标及医改带来的新变化，提出了推进高校医院医保管理工作的措施。要高度重视，设立专管领导小组；完善医保专管及监督体制；加大医保政策宣传力度；积极防范医疗纠纷的发生。

【关键词】 高校医院；医疗改革；医保管理；措施

一、我国的医改目标

我国的医改目标是建立一种全新的“新常态”，可以适应社会经济体制需要并能逐步覆盖到所有劳动者的医疗保障制度。在医疗保障制度制定过程中，严格秉承“公平”与“效率”的原则，以适应于我国社会生产力发展水平为出发点，重点从筹资、分配、使用和制约等环节，制定相应的政策与规定，最终建立科学、合理的医患双方的约束机制，最大限度地减少医疗资源的浪费，保障职工的健康权益，最终达到全民参保的宏伟目标。

二、医改带来的新变化

医疗制度的改革带来了深刻的变革，社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的社会保险制度，保险费用由个人与单位共同缴纳。个人的医疗消费行为和保健模式也随之变化。医院等医疗管理体制、补偿机构及医疗服务共给模式面临着严峻挑战与考验，进而促进深层次卫生行业的改革。高校医疗单位作为基层医疗保健机构，是医疗保险制度的执行载体，面临着转换角色，积极响应国家政策申报转变为医保定点医疗机构。只有通过积极调整医疗服务单位的管理体制与运行机制、提高医疗质量改善服务态度，合理用药，合理检查、降低医疗费，推动高校医疗单位的建设和发展，才能更好地为教职工及学生的健康服务。

三、推进高校医院医保管理工作的措施

在医疗改革制度下，作为医保定点医疗机构的医保管理工作推进是否顺利，政策上传下达是否到位，工作质量优良与否，都与医疗机构和患者的切身利益息息相关。随着医疗改革工作的推进，医保制度逐步完善，医保新政策相继出台，医疗机构能否适应形势，响应政策号召，这无疑给医保定点医疗机构带来全新的挑战与难题。因此，如何做好医院的医保管理工作是关系到医院生存和发展的现实问题。为提高高校医院的医保管理水平，强化医保管理工作，需要做到以下几方面：

1、领导重视，设立专管领导小组

医保管理工作中政策的落实，领导重视的作用不可或缺。建立一支高素质的医保干部队伍，为医保事业提供人才保障至关重要。医院内要设立专管医保管理工作的领导小组，分级精细管理，保障患者医疗权益，并享受到高效、优质的医疗服务。小组内应设立分管院长、小组成员分散于各部门科室，并成立专门医保部科室或部门。对各成员严格要求，明确履行岗位职责。医保部门发挥自身作用，并对各级部门监督、检查、审核；与医保中心负责沟通，补充政策学习，解决工作中出现的问题。

2、完善医保专管及监督体制

领导小组成员配置并对各个科室部门的医保专管人员明确岗位职责后，需要积极履行工作业务，政策落实到位。要对各自部门的医务人员传达、培训医保政策，处理医保工作，监督医保患者的用药方案是否合理，保证医保管理工作的协调运转。

3、加大医保政策宣传力度

（1）对医务人员培训。不定期的邀请医保中心的专家和工作人员为本院医务人员开展医保政策知识讲座，加强医保新政策宣传，落实到位；医保办专职人员及时掌握更新医保政策或要求，利用会议时间向领导讲解，确保政策的及时落实；医保专职人员定期为医护人员尤其是急诊、肿瘤科、住院科室等进行医保政策培训，保证全院医护人员迅速、准确掌握医保政策，更好地执行医保政策规定。

（2）对患者宣传渗透。医保政策惠及广大参保患者，在医保患者的当面就开始医保政策宣传工作，拓宽获取参保政策的途径，使医保患者成为行家里手。具体方法有：一是制作医保知识宣传栏。二是利用多媒体手段在候诊大厅显示屏滚动播放医保简要就诊流程及政策。三是印发医保宣传单，在就诊室医生桌面放置，免费发放。四是开辟医院网站医保专栏，及时上传下达医保政策。五是在前台设立医保政策咨询处，工作人员指导患者快速、准确处理各种医保难题。

4、积极防范医疗纠纷的发生

（1）规范执业行为。为了避免医患纠纷，规范医疗行为势在必行。医护人员要严格执行标准成熟的诊疗及护理程序，操作规范科学。不断强化全体医护人员的法律意识，避免医疗纠纷的产生。严密监督医生的职业行为，做到有章可循，违章必究。

（2）规范门诊病历。加强医疗机构医保管理工作，严格要求医务人员对待病历严谨认真，处理每一起医疗行为中，秉承客观性和公正性的原则，对问诊、检查、诊断各个环节进行规范记录、及时录档、存档。科学合理地设计用药方案，避免医患矛盾。

（3）加强三方沟通，做好医保管理工作。在医疗保险管理体系中，医疗费用控制环节上相对复杂，只有达到有效控制才可以进一步缓解医患矛盾。为了医疗体系能够健康、良性的循环运转需要供、需、保三方的有效配合。在医疗改革的进程中，需方对医疗需求的不断提高，存在着医保允许报销范围小、需方需求程度高的矛盾。医患关系处于敏感状态，为避免矛盾的激化，而作为供方应贯彻落实医保政策、制度，积极主动配合，结合医院工作实际，不断调整医保管理模式，制定出相应管理措施。才能促进医保工作顺利开展，医保费用得以有效控制。

四、结语

医保管理工作是一项极其复杂的系统工程，涉及到医疗机构经营管理各个方面。面对全新的挑战与机会，高校医院需要深化改革，转变经营理念，加强内部管理，强化制度建设，才能保证医保管理工作的顺利运转，确保高校医院在医改环境下协调发展。

【参考文献】

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[2] 胡学军，张翔炜，梁晖.浅谈医院规范医保管理工作的经验及体会[J].中医药管理杂志，2009.171.

[3] 梁晖，谭毅，吴伟霞.谈医院如何做好医保管理工作[J].中国医药导报，2012.05（22）110—111.

【作者简介】

宋晓华（1984-）女，汉族，山西忻州人，助理工程师，西安科技大学校医院，从事职工医保管理工作.