新型农村合作医疗制度的满意度及对策研究——以福建省周宁县为例

(武汉大学社会保障研究中心 湖北 武汉 430072)



新型农村合作医疗制度的满意度及对策研究
——以福建省周宁县为例

王霄龙

(武汉大学社会保障研究中心湖北武汉430072)

新型农村合作医疗制度是一项关乎国计民生的制度，可有效解决农民“看病难、看病贵”现实难题。由于新农合尚处于探索阶段，涉及多方利益博弈，周宁县新农合制度运行过程中存在筹资机制、运行机制、管理体制等现实性难题，难以满足广大农民利益诉求。通过新农合政策宣传、建立稳定筹资增长机制、完善补偿报销机制、加强医疗救助体系建设、规范定点医疗机构管理、新农合信息系统建设等途径提高农户满意度，从而提高农村整体医疗保障水平、推进农村卫生事业的发展进程。

新农合；满意度

一、引言

2002年10月，《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出各级政府要积极引导农民建立由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和社会多方筹资，以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合”)。2009-2010年，国家卫生部确立黑龙江、福建、山东、四川、贵州、宁夏六省(区)为新农合重点联系省份，周宁县2006年10月被列为福建省第二批新农合试点县[2]。在各部门通力合作下，周宁县新农合基本形成政府领导、卫生局主办、部门协作、经办机构动作、医疗机构服务、农民群众参与的管理体制，建立以户为单位自愿参加、个人缴费、集体扶持和政府资助的筹资机制，形成大病统筹和特殊门诊报销为主要补偿模式的运行机制，有效缓解农民“因病致贫、因病返贫”现象。由于新农合尚处于探索阶段，涉及多方利益博弈，周宁县新农合制度运行过程中存在理论争议、制度困境、现实困难等问题，难以满足广大农民利益诉求，新农合的深远意义和巨大作用未达到预期效果。

新农合实行农民“自愿参加”原则，这就意味着参合农民的主观能动性对该制度发展和巩固具重要意义。作为参合主体的参合农民对新农合发展状况最具发言权，他们对新农合的满意度直接影响其参合意愿，从而影响政策推广和发展。本文选取福建省周宁县参合农民作为调研对象，通过问卷调查方式获取统计数据，从农民的视角进行剖析，了解农民之所想所需，以农民对新农合期望和政策运行情况的主观评价为研究对象，通过评价筹资机制、运行机制、管理体制的执行情况来衡量新农合惠农效果，为后续政策研究提供比较扎实的理论基础和实证依据。

二、周宁县新农合满意度情况

(一)调查农户的基本信息

此次问卷调查211户农民家庭，主要发放在3个乡镇(咸村镇、李墩镇、纯池镇)，13个村(陈厝、川中、纯池、东山、黄埔、际会、际头、李墩、阮家洞、阮洋中、咸村、咸洋、洋中)。问卷发放211份，实际收回211份，有效性100%。问卷结果可作出如下归纳：(1)被调查者大多数为壮年，多为户主，但也有部分老年人与青年人，说明农村一般有青壮年在家。(2)在文化程度方面，整体受教育水平偏低，78.2%的被调查农民处于初中水平及以下。但被调查农民家中儿女的文化程度得到较大提高。(3)在劳动能力方面，67.6%的被调查家庭有3～6人，平均每家有6人，仅有2人以下劳动力的农户家庭最多，占54.1%。从某种意义上说，平均每家劳动能力人数不足3人，加重了家庭经济负担。(4)在生产方面，平均每户有耕地2.11亩、园地1.23亩、林地4.28亩、其他地0.83亩。其中10.9%的农户觉得土地肥沃，73.0%的农户认为土地质量中等，10.9%的农户抱怨土地质量较差。被调查农户中基本上都拥有住房，平均每家3.65间房。农民家中通常有电视、冰箱、热水器、手机等生活必需品，但如摩托车、拖拉机、推土机、收割机等交通和农用工具很少，大部分农民仍从事传统农耕，体力劳动繁重，过度劳累使他们更易患病。(5)于一般农户而言，年收入(包括农业收入、工资、打工收入、政府补贴等)在10000～40000元的人群最多，占59.9%，家庭人均年收入为38293.56元；其年支出(包括生产生活费、教育费、人情往来、医疗费等)在10000～40000元之间的家庭居多，占59.9%，家庭人均年支出为38343.07元。这些收入远不能够满足农民生产、教育费、医疗费等支出。

(二)知晓途径和认知程度对满意度的影响

新农合关乎农民切身利益的医疗保障制度，只有让农户对新农合政策及运行过程有一个清晰的认知，了解新农合惠农性，提高参合意愿。总体来看，农户对新农合政策知晓途径窄且水平偏低。其中16.5%的农民非常清楚合作医疗政策，53.4%的农民比较清楚，但仍有24.3%的不太清楚，5.8%的农民完全不清楚。从影响农户满意度因素来看，主要包括以下原因：

1.农户自身原因。在被调查农户中，受教育水平普遍偏低，78.2%的农民教育水平为初中水平及以下，这使得农民对新农合相关政策与运行存在理解偏差。并且存在一些农户对新农合政策持观望态度，随时可能退出参合队伍。

2.农民健康观念、风险意识淡薄且对新农合管理机构和政策稳定性存在疑虑。对农民患病后未去医疗机构就诊的调查中，52.0%的人存在侥幸心理，能扛则扛。在对农民退出新农合的原因调查中，9.4%的人感觉身体良好，不用参加，6.2%的人表示刚得过大病，再得病可能性低。另外65.7%的人去年进行过自我治疗。

3.各级政府与新农合经办机构对新农合相关政策宣传不足。农户及家人中75.1%的人参加过村集体会议和活动，人均参加活动4.22次，其中24.9%未参加过。这反映出村集会号召力不够，村民与会意愿低，政策知晓度低且热情不足。目前新农合的主要知晓途径是村干部上门宣传且一般在上门收费时，未能充分利用报纸、电视、广播等媒体力量。加之农民不关注，必然造成农民对政策缺乏了解，影响其参合意愿。

(三)筹资情况对参合农民满意度影响

农民是新农合政策运行主体，其参合意愿直接影响新农合筹资情况。在经济能力水平有限时，农户通常优先考虑自身温饱问题，无力去考虑健康保障问题。新农合制度设计过程中，要时刻考虑到农户缴费标准对其参合积极性的影响。在调查中，85.5%的农户选择参合，家中部分人参合的占7.7%，但仍有6.8%的农户家人未参合，其中21.9%的农户是无力参合。从影响农户满意度因素来看，主要有以下原因：

1.周宁县个人筹资标准逐年增加，农民缴费额从2008年的10元增加到2014年的60元和2015年的90元。被调查农户户均6人而户均劳动力不足3人，在家中人数较多而实际劳力人数较少情况下，以户为单位进行缴费所享受到的新农合补偿有限。

2.各级政府财政补贴直接投入到统筹账户，在农民看来，统筹基金运行情况与个人保障无直接关系，以致参合农民不知也不关心基金运行情况，农户往往只关注自身缴费，忽视了政府财政补助。

(四)报销比例对满意度的影响

为进一步扩大参合农民受益面，周宁县历年新农合工作方案中都结合当年实际情况，适当调整参合农民报销比例。总体来看，54.0%的被调查农户对看病报销比例满意度感觉一般，34.5%的对此满意，11.5%的表示不满意。从影响农户满意度因素来看，主要有以下原因：

1.虽然每年看病报销比例有所提高，但经济水平及物价水平也相应增长。对于部分农户来说，农户家庭人均年支出大于家庭人均年收入，且政府不贴也不够，收入不能满足生产生活费、医疗费等。

2.贫困、五保、伤残人员及慢性病患者等特殊群体所需医疗费用太高，农户自身及家人患慢性病后，人均治疗费用3833.5元，而新农合人均可报销722.47元，这对特殊群体来说杯水车薪。

周宁县仅16.0%的农户家中无人外出务工，家中有人外出务工的达73.5%。对于在外务工的参合人员来说，他们处于医疗保险的真空地带[6]。由于他们无法参加城市医疗保险，不便也不能实现异乡生病家乡治疗，一般选择县外公立医疗机构治疗。而不同医疗机构级别的起付线、封顶线、补偿比例情况大相径庭，这就加重外出人员医疗负担，也削弱新农合制度吸引力。

(五)补偿机制对满意度的影响

新农合补偿机制是否完善直接影响新农合覆盖面。为确保新农合工作健康发展，周宁县结合实际不断完善新农合补偿机制。调查发现，48.7%的参合农民认为负担有所减轻，39.0%的参合农民感觉参合后减负明显，12.3%的参合农民认为没区别。从影响农户满意度因素来看，主要有以下原因：

1.补偿机制设计不合理。周宁县农户家中人均年门诊次数6次，人均花费4011.9元，而新农合人均门诊报销468.2元；在同一年中农户人均住院3次，人均年住院支付9198.1元，新农合人均住院报销3224.1元，最后一次人均住院9.5天。整体来说，门诊和住院报销金额还不足以满足农户实际需求。

2.补偿机制吸引力不足，对特殊疾病、特殊重大疾病补偿力度不够。实际调查过程中，农户对解决看病难、看病贵问题偏好由高到低依次为：参合→降低药价→国家提供大病救助→医院提供免费体检→政府多建医院方便看病→参加商业保险→其他。由此可知：一是农户参合意愿强烈，占72.2%，大部分农户知晓新农合政策惠民性。二是29.8%的农户希望由国家提供大病救助，并适度降低药价。三是29.8%的农户希望医院能提供免费体检，另7.8%的农民选择商业保险，这说明部分农民健康和风险意识有所提高。

三、政策建议

(一)深入新农合政策宣传，提高群众知晓率与认可度

要保证农民“心甘情愿”参合，须提高新农合制度知晓率与认可度。因此从加大宣传措施上:(1)加强基层干部新农合培训，提高其思想认识和积极性。(2)选地建立新农合知识宣传栏,把新农合政策及新变化及时公示,并未参合农民提供咨询专员；制作宣传册,简明扼要地展示出补偿机制、报销比例、药品目录、定点医疗机构情况。(3)借助于电视、广播、报纸等媒体进行生动地宣传；组织由各级医保部门和村委合办以“新农合”为主题的大型晚会[7]，寓教于娱。(4)对新农合进行成果展示，为新农合树立形象。通过这些措施，充分调动农户积极性，加强农民健康和风险意识，使农民深刻认参合是必需的健康消费，从而引导群众主动参合。

(二)立足农民实际情况，建立稳定筹资增长机制

新农合工作能否取得成效,制度能否可持续发展,关键在于筹资。新农合主要资金来源为各级政府补助和农民缴费,任何短板都可能直接影响新农合制度顺利实施。目前周宁县新农合筹资结构中，各级政府补助占主导地位，农民缴费也是重要来源。周宁县农民家中一般总人口较多，而实际劳动力人数较少。因此，在制度新农合缴费标准时，应立足实际,建立稳定、合理的新农合筹资增长模式。此外，努力做好新农合基金的计划、控制、核算、分析和考核工作，如实反映收支情况，加强监督和检查，确保基金运行安全[8]。

(三)合理设计补偿机制，适当提高新农合报销比例

从周宁县调查情况来看，新农合年人均门诊报销金额和人均住院报销额未能弥补实际需要。因此，一方面随着筹资额逐年增长，应合理提高住院费用补偿比例，在“保大病”的前提下，适当提高门诊费用报销比例，尤其是慢性病、多发病等特殊疾病报销力度。另一方面，医疗补偿应本着“以收定支、略有结余”原则，合理确定住院费用起付线、封顶线，并根据实际情况及时调整，最大限度保障参合农民医疗需求。

随着市场经济和城镇化发展，周宁县人员流动性大，许多人在务工地就医，回到参合地报销，这些农民回到参合地，只能按水平较低的市外非定点医疗机构报销标准来报销。因此周宁县在制定与设计新农合补偿机制时，酌情考虑外出务工人员医疗需求，适当调整其在外看病报销比例。

(四)完善医疗救助体系建设，提高弱势群体医疗救助力度

新农合制度政策旨在避免农民“因病致贫、因病返贫”,因此在政策推广过程中应关注特殊群体。鉴于其高额医疗花费，应尽可能加大补偿力度,确保他们真正从新农合中受惠。国家应考虑农民现实医疗需求，完善医疗救助体系建设，建立专项基金，积极争取社会捐助。并降低救助门槛，针对慢性、恶性特殊疾病的农村弱势群体建立门诊费用补偿机制，加大对其报销比例及二次补偿力度，从而减轻农村弱势群体医疗负担彰显人性关怀。此外，医院可开展当地农民免费体检，提高预防疾病观念，并鼓励、引导商业保险参与，全方位提高医疗保险水平，从而提高农民满意度，推进新农合的开展。

(五)加大对定点医疗机构的监管，提高卫生服务水平

1.提升农村基层医疗队伍水平和服务能力

一方面，改善卫生医疗技术、医疗设备条件、医院环境等硬件水平。另一方面，通过对卫生人员的业务培训，提高经办人员办理业务熟练程度，并改善医护人员服务态度来提高医院软件条件。政府应加大财政支持，采取鼓励院校毕业生投入农村卫生事业，并健全农村卫生技术人员在岗培训制度、职称评聘制度、工资待遇制度，提高他们的医疗水平和职业道德素质，从而提高乡村基层卫生整体水平。

2.建立定点医疗机构末位淘汰制。

从管理的角度看，建立定点医疗机构末位淘汰制可提高管理效率，在县域或市域内，对辖区内所有定点医疗机构进行年度综合素质测评和考核,根据考核结果，对综合指标排在末位的,取消一年定点资格，倒数第二位的给予警告，连续两年倒数第二的，取消一年定点资格。对不达标乡(镇)卫生院、村卫生室进行改扩建，提高其基本硬件设施建设水平。在药品购置方面，由县级卫生主管部门统一公开招标购置，加强医院药价管理，合理定价。除加强监管外，还要对医疗机构补偿基金加以控制。根据合理测算限定数额，超额不补，从而使上级行政约束转变为医疗机构内部约束，控制医药费用过快不合理增长。

3.强化监管职能

一方面，将新农合制度纳入立法体系，实现新农合的规范化法制化运行。国家要尽快出台相关法规条例对新农合参合对象、资金筹集、报销水平、管理体制等做出详细规定。同时结合周宁县新农合的特殊需求与实际经济发展水平制定出符合实际的新农合地方性法规，保障新农合持续稳定运行。另一方面，要建立完善有效的监管机制。新农合监管机构定期公布新农合合作医疗基本收支使用情况，保证参合农民的知情和监督权；审计部门要定期对新农合基金支出和管理情况进行审计，增强制度公开性和财务透明，加强政府监督同时，又能提高基金管理水平和使用效率。

(六)加强新农合信息系统建设，简化报销手续

考虑到报销手续繁琐是导致农户对新农合制度不满意的重要原因之一，应推进省级新农合定点医疗机构即时结报试点工作，使地方医疗机构与省级医疗机构的新农合管理系统有效对接，在给长年在外地务工农民带来便利之外，简化异地转诊报销手续，缩减报销成本，提高报销效率，方便群众就医补偿。另外，可分流审核任务，腾出更多时间来提高新农合管理中心服务质量，加强政府新农合经办机构的管理和建设，并将工作重点转移到对定点医疗机构日常监管上，促进医疗服务行为合理规范。

[1]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.2011年我国卫生事业发展统计公报[EB/OL],2012.

[2]崔凤，赵俊亭.参合农民对新型农村合作医疗的满意度分析——对山东省青州市谭坊镇农民的调研[J].人口学刊,2012(1).

[3]吴联灿,申曙光.我国新型农村合作医疗制度运行状况评估——基于公平和效率的视角[J].西南大学学报(社会科学版),2011(2).

[4]刘平,李跃平.影响农民新型农村合作医疗满意度的因素[J].中国农村卫生事业管理,2010(2).

[5]孙群.提高新型农村合作医疗保障水平的思考——以安徽省为例[J].卫生软科学,2011(10).

[6]刘平,李跃平.影响农民新型农村合作医疗满意度的因素[J].中国农村卫生事业管理,2010(2).

[7]陈南，张巍，庞静，徐薇，刘思，段宛璐.新农合农民参与意愿的现状及其对策分析[J].商,2013(20).

[8]樊丽明，解垩，尹琳.农民参与新型农村合作医疗及满意度分析(基于3省245户农户的调查)[J].山东大学学报,2009(1).

王霄龙(1991-)，男，汉族，湖北省荆州市人，管理学硕士，武汉大学社会保障研究中心社会保障专业，研究方向：社会保障与经济发展。