医保卡的异地结算问题研究

郑 洁 曹 雪

(山西财经大学公共管理学院 山西 太原 030000)

医保卡的异地结算问题研究

郑 洁 曹 雪

(山西财经大学公共管理学院 山西 太原 030000)

医保卡是社会医疗保险卡的简称，是属于医疗保险个人账户专门使用的一个工具，医疗保险卡的识别码是以个人身份证为基本，社保卡作为身份的代表记载着个人的身份证号码、姓名、性别以及账户金的拨付，具体的消费信息等详细的资料信息。医疗保险卡属于银行多功能借记卡的一种，医保卡根据不同地区的情况交由当地制定代理银行承办。当参保单位以及个人缴费以后，各个地方的医疗保险事业部门将个人账户金的一部分在月底的时候委托给银行，拨付给参保职工的个人医保卡之中。

医疗保险卡;个人账户;银行承办

一、医疗保险卡异地结算实行前的结算：

1、医疗保险分为两个帐户一个是个人帐户，主要是在持有医保卡的人所持医保卡中的钱，这部分钱可以在定点药店买药使用，门诊费用的支付使用以及住院费用的需要中个人自付的部分的支付，另外一个是统筹帐户，这部分资金是由医保中心进行管理管理，当参保人员发生符合当地医保报销的费用时，所需的资金由统筹帐户支付 。

2、当患者有就医需求时，可以选择向定点医院出示医保卡，以此来证明个人的参保身份，而患者就医时所需要的医疗保险的花费则由医疗保险和医院来结算。而作为个人则不需要预先垫付医疗费用，在结帐时，需要个人自付的这部分资金则需要由自己用医保卡中的余额和现金支付进行支付。

3、当患者在接受医疗服务后，住院费用的报销存在起付线的标准，在支付医疗保险费用的时候，达到起付线的资金需要自己掏腰包来支付，超过起付线的部分则根据医疗保险的报销的相关规定进行支付。

二、医疗保险异地结算存在的问题：

1、医疗保险卡异地不能使用 ，医疗费用异地报销困难。医疗保险实行的是省级、市级的统筹方式，因而当前的医保卡的使用方式受到限制，医疗保险卡的使用受到了很大的局限，由于医疗保险卡不能在外地使用，因而受到地域的限制，因此也成为医疗保险卡使用的最大障碍。另外医疗保险卡报销的范围也存在着很大的限制，各个地区医保定点医院的收费水平、服务水平、基本药品各不相同，这些也为医疗费用的异地报销带来障碍。

2、患者垫付药费高，报销周期长。异地医疗机构以及医保经办机构并不具备结算医疗费用的权力，在异地就医时参保人员发生的医疗费用不能得到合理的结算。这便表明患者在异地参加医疗救治的时候，所有的医疗费用需要参保人自行垫付，在医疗服务完成后，再回自己的参保地区进行报销，因此产生了在异地就医时常见的垫付金额高、报销的周期长等问题的出现，同时回原参保地报销由此而产生的路费等费用也加重了异地就医人员的经经济压力。

3.医疗机构监管难度大。在统筹的地区，为了更好的保障参加医疗保险人员的合法权益，医保机构与定点医院之间需要签定专门的服务协议，同时按照协议要求，医保机构可以对定点的医院进行必要的管理、监督和检查，对定点医院的工作中存在的不合理的行为进行有效的约束。异地就医的时候难以对参保人员、异地医院、药店等就医行为进行有效的监管，进而无法对医患双方进行制约。 异地就医骗保行为时有发生。

三、医保卡异地结算与受益人群：

1、建立异地就医结算机制，探索异地安置的退休人员就地就医，就地结算的办法，制定出基本医疗保险关系转移接续的办法，解决农民工等流动就业人员基本医疗保障关系跨制度、跨地区转移接续问题，做好城镇职工医保、新农合、城乡医疗救助之间的衔接。

2、参保人员将自负的资金存到社会保障卡上后，只需要拿着社保卡到定点医院来就医，当结算时，报销的比例范围直接从社保卡中划走。而异地就医会使得很大一部分人群受益。这部分人涉及到异地安置退休人员，这部分人是那些取得了居住地户籍但是居住在外地的退休人员；在异地长期居住，但是却一直没有获得居住地户籍的这部分退休人员；长期在异地工作的人员，当前社会快速发展，外出打工也是社会很普遍的现象，随着外出务工人员的增多，异地就医的需求也越发增多，因此长期在外地工作的人群对异地就医的需求也越发旺盛；因为工作需要临时出差、旅游等的原因不得不选择在异地就诊的人员，社会发展，对旅游的需求也越来越大，因而在出差以及旅游时，发生的对医疗服务的需求也很多；因病情的需要不得不进行异地转诊的病人。

四：医保卡异地就医的优点与难点：

1、 医保卡异地结算的优点：

异地结算，减轻了患者的垫付压力。在医保卡异地结算之前，发生异地就医的需求后，对于需要的就医的人员在异地就医发生的费用需要自行垫付，尤其是一些重症患者，他们的医疗费用往往很高，报销不及时对于他们及其家属的生活带来很大的经济压力。另外，很多居住异地进入大病保险范围的退休人员，大多是收入较低的老弱病残人员，垫付全部医疗费用和审核报销周期长增加了他们看病难、看病贵的问题；防赌漏洞，保证“救命钱”的安全；有利于分级诊疗的推进。

2、 医保卡异地结算的难点：

(1)各地医院报销比例、药品报销的目录不同；

(2)转诊病人的界定标准难以确定；

(3)社会保障卡目前还没有完全使用到位。

[1]李娟.我国社会医疗保险中的道德风险及其规避.2005.

[2]曾极.基本医疗保险异地就医结算法律问题研究.2015(3).

[3]刘明生.加强医疗保险异地就医管理的思考.2010(4).