醋酸钙在尿毒症透析23例中的应用

王吉萍　赵丽榕　朱俊雅　吴丽华

【摘 要】 目的：观察醋酸钙在尿毒症透析中的应用效果。方法：选取接受透析的尿毒症患者46例，按数字随机表法分成研究组与对照组，每组23例。对照组采取高通量透析联合碳酸钙进行治疗，研究组采取高通量透析结合醋酸钙进行治疗，比较醋酸钙治疗前后患者血清Ca、P、PTH浓度变化，观察患者全身瘙痒、骨痛、骨骼变形等缓解情况。结果：研究组治疗总有效率为95.65%，明显优于对照组86.96%，差异具有统计学意义（P<0.05）；与治疗前比较，两组患者血清P、PTH、Ca*P均明显下降，且研究组的下降幅度明显大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；患者血清Ca较治疗前有一定上升，且研究组明显优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：醋酸钙对尿毒症血液透析具有明显的疗效且安全易行。

【关键词】 尿毒症；血液透析； 醋酸钙；碳酸钙

【中图分类号】R692 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）06-0132-03

尿毒症患者普遍存在高磷血症，据统计，我国血液透析（HD）患者的高磷血症患病率高达57.4%[1]。高磷血症是尿毒症死亡率和心血管疾病发生率增高的重要因素[2]，同时伴随血磷升高出现继发性甲状旁腺功能亢进症、维生素D代谢障碍、肾性骨病以及心血管系统钙化等，因此，有效控制血清磷水平是尿毒症一体化治疗的重要措施。目前控制血清磷水平的主要手段仍为磷结合剂的使用，本文拟研究醋酸钙在尿毒症高P及高PTH中的治疗作用，探讨其临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年5月至2014年5月期间，在本院血液净化中心行普通血液净化或普通血液透析+血液滤过的高磷血症，并接受醋酸钙治疗的46例尿毒症患者作为研究对象，所有病人均经临床检查确诊，无合并明显肝功能异常，未发现恶性肿瘤或血液病，透析时间均在半年以上，每周透析治疗时间为4～12h。按数字随机表法分成研究组与对照组，每组23例。其中对照组男13例，女10例；患者年龄在23～66岁之间，平均年龄（45.3±3.2）岁。研究组男11例，女12例；患者年龄在24～64岁之间，平均年龄（44.6±3.4）岁。经比较分析，两组患者性别、年龄、病程以及病情等一般性资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 透析治疗前检测患者血清钙（Ca）、磷（P）、PTH浓度，同时询问患者有无全身瘙痒、骨痛、体检有无骨骼变形等。患者在入组前都采取低通量血液透析进行治疗，治疗时间超过12个月。在入组之后改成高通量血液透析，透析液里含钙1.5mmol/L，超滤系数设为48 ml· h-1·mmHg-1。然后给予对照组碳酸钙片进行治疗，口服1片/次，含钙量300mg/片，3次/天，在进餐时服用。研究组给予醋酸钙片治疗，2片/次，含钙量157mg/片，3次/天，同样是在进餐时服用。标准的碳酸氢盐透析，每周透析三次，每次持续4小时，根据病人的干体质量，一次透析的超滤量定在1.5～4.5L之间，低分子肝素钠的抗凝血流速控制在240～280 ml/min，透析液的流速调节为500 ml/min。以上两组患者在入组后除了采取上述治疗之外均不另外增加钙剂或活性维生素D等药物治疗。2个月后复查血清Ca、P、PTH浓度，比较治疗前后患者血清Ca、P、PTH浓度，观察比较患者全身瘙痒、骨痛、骨骼变形等缓解情况，对各结果比较分析。

1.3 疗效评价标准 临床治疗2个月后，参照《中医病证诊断疗效标准》[3]评价患者的治疗效果，分为显效、好转、有效、无效四个等级。其中显效：患者全身瘙痒、骨痛等主观感觉症状完全消失，血清Ca、P、PTH得到很好改善；好转：患者全身瘙痒、骨痛等主观感觉症状基本消失，血清Ca、P、PTH得到明显改善；有效：患者全身瘙痒、骨痛等主观感觉症状部分消失，血清Ca、P、PTH有所改善；无效：患者主观感觉症状与血清P、PTH指标均无明显变化或加重。总有效率=（显效+好转+有效）/总数×100%。

1.4 统计学处理 应用SPSS 17.0进行统计分析，计量资料采用（x[TX-*3]±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05时组间差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 研究组治疗总有效率为95.65%，明显优于对照组86.96%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 醋酸钙对尿毒症血清P、Ca、PTH、Ca*P的影响 与治疗前比较，两组患者血清P、PTH、Ca*P均明显下降，且研究组的下降幅度明显大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组血清Ca较治疗前有一定上升，且研究组明显优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

血磷水平反映机体磷代谢状况，肠道吸收、肾脏排泄、组织利用等系列调节因子共同参与了血磷的调节。慢性肾脏病患者由于肾功能减退及内分泌功能的变化，这种平衡被打破而呈现高磷状态。钙磷代谢紊乱是尿毒症等维持性血液透析患者的常见而且严重的并发症之一，越来越多的研究证明，尿毒症引起的高磷血症对患者机体的影响不仅局限于骨骼系统，还可导致患者异位钙盐沉积，刺激血管及心瓣膜钙化，引起心血管病高发，是血液透析患者心脑血管并发症的独立危险因素[4]。严重的高磷血症还引起继发性甲状旁腺功能亢进，加重钙磷代谢紊乱，引起患者全身瘙痒、肾性骨病、骨软化、骨变形、甚至自发性骨折等，严重降低了患者的生存质量。文献报道，血磷水平每增加1 mg/dl，对冠状动脉钙化造成的危险性相当于增加2.5 年透析时间，尿毒症患者死亡风险升高18%[5]。基于互联网在线登记系统的全国血液透析病例信息登记系统截止2011年12月31日共注册血液透析中心3691家，登记在透存活血液透析患者165936例。研究显示大约60%患者PTH、血磷和钙磷乘积未得到适当控制[6]。

目前高磷血症的治疗主要有低磷饮食、加强透析治疗、改变透析方式、磷结合剂的应用及甲状旁腺切除术。限制磷的摄入量，减少消化道磷的吸收，有助于控制高磷血症。但由于磷几乎存在于各种食物中，蛋白质中含磷亦较高，过度限磷会限制蛋白摄入导致营养不良[7]，故限磷饮食临床依从性差；透析方式的选择可以影响血清磷的水平，临床观察表明持续性不卧床腹膜透析对血磷的控制效果优于普通的血液透析，而对普通血液透析患者，无论使用高通量透析膜还是低通量透析膜，它们对血磷的清除没有明显的差别[8-9]，故此方法的实施亦受到很多方面的限制；维持性血液透析治疗的患者多合并有严重的贫血、高血压、低蛋白血症等，加之长期透析机体长期处于肝素化状态，使患者难以接受甲状旁腺切除术，同时由于手术远期预后的不确定性，使患者更难以接受；加之慢性肾衰竭的患者，尤其是CKD5期的患者单纯的低磷饮食及透析方式的改变远不足以控制体内磷的蓄积，故磷结合剂的使用成为控制尿毒症血磷水平的常用手段。传统磷结合剂有明显副作用，新一代磷结合剂国内尚未上市及昂贵的价格导致其临床应用均受到限制，目前含钙磷结合剂成为临床控制尿毒症血磷水平的一线药物[10]，常用的含钙磷结合剂有碳酸钙和醋酸钙。碳酸钙的磷结合能力比较差（含1000mg 钙的碳酸钙结合磷110mg） ，故欲将血清磷水平控制在适当的范围，就需要大剂量的碳酸钙，这必然会引起摄入钙过量，使得血钙浓度增加，甚至产生高钙血症[11]。研究发现醋酸钙一半的剂量就可获得与碳酸钙相同的疗效，故应用醋酸钙高钙血症的发生率较碳酸钙明显下降[12]。醋酸钙作为磷结合剂应用于临床已有20年，体外试验证明，与碳酸钙比较，醋酸钙结合磷的作用更强。本文旨在研究醋酸钙在尿毒症高磷及高甲状旁腺激素中的治疗作用，探讨其临床价值。

醋酸钙降低血磷的主要机制为醋酸钙在消化道中与食物中的磷酸根结合成不易吸收的磷酸钙，从胃肠道排出，从而减少磷的吸收[13]，降低血中磷的浓度；而空腹服用不仅不能有效发挥醋酸钙的降磷作用，还会增加胃肠道对钙的吸收，增加高钙血症的风险，故用于降磷的醋酸钙必须在餐中或餐后立即服用。降低的血磷及升高的血钙均能抑制甲状旁腺素的释放，从而有效降低了血清甲状旁腺素的水平，改善钙磷代谢状态。陆任华等[14]研究发现醋酸钙可用于治疗慢性肾脏病血透高磷血症，并有效降低钙磷乘积、iPTH水平，降磷能力优于碳酸钙。不良反应以轻中度胃肠道反应最常见。

本研究结果显示，研究组治疗总有效率为95.65%，明显优于对照组86.96%，差异具有统计学意义（P<0.05）。与治疗前比较，两组血清P、PTH、Ca*P均明显下降，且研究组的下降幅度明显大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；血清Ca较治疗前有一定上升，且研究组明显优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。显示醋酸钙能够明显降低患者的血磷、血PTH、Ca*P水平，能够明显改善患者全身瘙痒、骨关节疼痛等症状，不会增加患者高磷血症的风险。但由于本研究为小样本研究，且研究时间不够长，更详实的结果及结论有待进一步的深入研究。

综上所述，本研究结果表明，醋酸钙对尿毒症高磷、高PTH的治疗具有明显的效果，且副作用小，耐受性好。

参考文献

[1] Tentori F， Blayney MJ， Albert JM， et a1.Mortality risk for dialysis patients with different levels of serum calcium，phosphorus，and PTH：the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study（DOPPS）[J].Am J Kidney Dis，2008，52（3）：519-530.

[2] 徐斌，季大玺.透析患者钙磷代谢异常的新认识及治疗[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2002，11（3）：283-286.

[3] 王梦婧，陈靖.磷代谢与慢性肾脏病[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2011，20（6）：548-533.