新医改背景下湖南省新型农村合作医疗补偿模式优化研究

凡学龙谭红专周桂凤

（1.湖南师范大学 医学院，湖南 长沙 410006；2.中南大学 公共卫生学院，湖南 长沙 410006）



新医改背景下湖南省新型农村合作医疗补偿模式优化研究

凡学龙1,2谭红专2周桂凤1

（1.湖南师范大学 医学院，湖南 长沙 410006；2.中南大学 公共卫生学院，湖南 长沙 410006）

摘 要：科学合理的补偿方案是新型农村合作医疗制度的核心。文章以“新医改”为背景，以2008－2012年新型农村合作医疗基线数据为基础进行测算验证，得出以下结论或建议：湖南省新农合基金补偿模式存在补偿方式局限、补偿手续有待简化、补偿标准不高、补偿比例设置不尽合理等等缺陷或不足；补偿原则调整为“公平为主、兼顾效率”，补住院（或住院加大病）加门诊统筹的补偿方式更适合湖南省的实际。补偿重心宜以大病住院和大额门诊为主，并不断提高普通门诊统筹基金中用于基本医疗卫生和公共卫生服务中的比例；起付线和封顶线的设置要充分考虑农民的经济支付能力和整体医疗费用分布情况；补偿比例的设置应该根据就医医疗机构的级别和医疗费用的高低实行分级分段支付，整体补偿模式应进行动态实时调整。

关键词：新型农村合作医疗；新医改；补偿模式

2002年，中共中央、国务院发布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，决定自2003年在我国农村实施新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）试点。2009年4月，我国“新医改”方案正式出台，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，2009年将全面实施新农合制度，新农合参保（合）率均达到90%以上。研究表明：科学合理的补偿模式一方面可规范医疗卫生机构服务，优化患者就诊流向，另一方面也可引导合理诊治，控制非正常增长医药费用，从而提高保障水平，是整个新农合制度运营和管理的关键所在。

一 新农合发展与现状

截止到2012年底，全国共有2566个县（市、区）的8.05亿农民先后参与“新农合”，参合率达到98%，详见表1。

表1.我国 2008－2012年新农合基本情况[1]

湖南省“新农合”自2003年7月1日在长沙县、桂阳县、涟源市、华容县、花垣县等五个县（市）启动试点工作以来，于2009年全面覆盖全省14个市州的120余县(市、区)，截至2012年底，参加新型农村合作医疗人数4671.2万人（不含长沙），参合率达98.2%，详见表2。

表2.湖南省2008－2012年新农合基本情况

二 新农合补偿模式存在的主要问题

（一）补偿方式有局限性

补偿方式是指新农合基金的宏观流向，关乎费用补偿的受益面和受益程度。[2]一般分为补单纯大病统筹（住院、住院和门诊大额费用）和补大病、小病兼顾（既补住院又补门诊费用）两种类型。集合大多数人的资金抵御少数人的疾病风险，是医疗保险的原因和实质[3]，也是目前湖南省新农合普遍认可和采用的补偿方式。进一步研究表明：保大病的做法会降低医疗效率，影响农民的就医行为，事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任，因而很难获得良好的社会效益和经济效益。

（二）结算流程和补偿手续有待进改进和优化

我省各地市州新农合基金结算网络信息系统硬件标准各异，接口目前还未能实行全省统一，群众对审核结算的流程和补偿必须提供的材料等方面反映较多，尤其是对异地参保、就诊以及外出务工、就学等新农合基金的审核、补偿手续更加复杂繁琐，需要等待的时间更长，近年来虽然取得了进步，但仍需简化或优化。

（三）补偿标准仍可进一步提高

受城乡、地域经济发展不平衡，医疗资源分布不合理等因素的影响，对新农合基金收支测算相对保守，直接导致补偿水平不高，在医疗费用节节攀升的情况下，农民看病的经济负担仍然较重，而部分地区则出现新农合基金结余过多，二者影响了农民参保的积极性。

（四）补偿比例设置不合理

我省部分县市新农合基金补偿比设置未曾随各地医疗卫生实际和经济发展水平进行调整，将起付线抬高、将低封顶线降低以保证基金运营的安全性，而在可以报销的区域内补偿比例设置笼统的套用国家或全省的基本规定，没有经过实际测算研究，导致部分农民医疗保障水平降低，从而影响新农合基金的整体效能。

三 湖南省新农合补偿模式的调整与优化

（一）适时调整补偿原则

我省目前实行补偿原则是“效率优先、兼顾公平”，实际是对国家对新农合以补偿大病、大额医疗费用政策的呼应。在制度起步或者未成熟阶段还是可取的，但随着新农合制度的发展与完善，特别是在保障水平可以与城镇医疗保险制度接轨的时候，应逐渐调整为“公平优先、兼顾效率”。医疗服务是一种直接决定人群健康（甚至生与死）的特殊服务，世界上绝大数国家均将医疗保健服务作为公共产品或准公共产品由政府向其公民近乎免费提供。如经济水平较低的亚洲邻国印度和泰国对农村的卫生保健均是实行公平优先的原则。[4]国务院发展研究中心2005年对我国过去近十年的医药卫生体制改革的结论是“基本不成功”，根本原因就是市场化的取向虽盘活了既有卫生资源的效率，但医疗服务的公平性严重下降，老百姓普遍感到“看病难、看病贵”。WHO在2001年对其191个成员国进行总体绩效和筹资公平性评价，我国分别列为144位和188位，属于世界上总体绩效和公平性评价靠后的国家之一。在“新医改”的背景下，新农合制度的发展已经日新月异，在大的原则取向上要警惕重蹈城镇医药卫生改革的覆辙。

（二）合理调整补偿方式

新农合是对传统合作医疗制度的发展与优化，补偿方式的设计应以是否让更多的农民受益面最大、受益程度最深为原则。新医改后，国家对农民医疗保障额度大幅提升，应将补偿重点放在基本卫生服务和预防保健方面。在账户设置方面逐渐淡化或取消家庭账户，全面实施门诊统筹，要适当提高普通门诊统筹基金中用于基本医疗卫生和公共卫生服务中的比例，以提高新农合基金的使用效率。

（三）补偿方案的优化与调整

补偿模型的确立：包括设立科学的起付线、封顶线和二者间的按比例支付。按照国家新农合基金管理使用中“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，基于“起付线+按比例支付+封顶线”的混合支付体制，采用分级、分段、分病种的补偿方式，有以下方程成立：

Y=Z+M+J Z∈（Q，F）

Y为筹集新农合基金，Z为住院补偿基金，Q为住院费用报销起付线，F为住院费用报销封顶线，M为门诊补偿基金，J为风险提取金。

Z=N×∑Pij×Eij×Rij×(1+F) i=l，2，3，j=l，2，3，4

N为参合人数，P为年住院率，E为当年次均住院费用，R为补偿比例，G为卫生费用预期增长比（包括医、药品价格变动因素，居民收入增等），i为住院医疗机构级别：1、2、3分别代表乡镇卫生院、县级医院、市级及以上医院；j为不同医疗费用等级，其中1、2、3、4分别代表次均住院费用≤1000、≤5000、≤10000、≥10000。

补偿方案的确立：J按政策要求一般固定在新农合筹集基金Y的10%左右，M一般为地方门诊慢性病支付，补偿标准相对固定。所以在筹资标准既定的情况下，新农合基金的补偿方案确定的关键是确定起付线Q、封顶线F和二者范围内的补偿比R。通过对湘中娄底市、湘东炎陵县、湘南衡阳市、湘西常德市、湘北汨罗市五个地区的新农合基金补偿方案进行比较如表3。

表3.湖南省各地区新农合基金补偿方案比较[5]

Q的确立：按照“普惠”、“减负”原则，湖南省一、二、三级医疗机构起付线的设置分别为100元、300元、500元较为科学。

F的确立：从住院费用的频数分布来看，61.1%的患者住院费用在1000元以内，住院费用超过5000元和10000元的分别占8.33%和2.77%。湖南省2013年统计年鉴[6]显示：2013年湖南省农村居民人均纯收入8372元，人均生活消费支出6609元，恩格尔系数为38.4%，户均人口数为3.46人。则医疗费用不得超过人均收入的61.6% (1-38.4%)，即5157.1元，以家庭为对抗疾病经济风险的单位，就医风险临界值=（人均收入一农民最低生活保障标准）x户均人口数，则当住院费用超过17843元时，就有致贫的风险；此为家庭对抗疾病风险的阈值。估算住院费用平均自费25%，则将封顶线F定位17843÷25%=71372元较为合适。若考虑间接医疗费用（住院所花费的车旅费、营养伙食费、陪护费等），建议将最高支付限额调整为80000左右。

R的确立：根据方程3建立的测算模型，就医医疗机构的级别i和医疗费用的多少j是影响补偿比例R的两个主要变量[7]，按照合理分流和大数法则的原则：i和R呈负性相关，而j和R呈正性相关，故宜设立分级分类补偿方案为佳。根据湖南省《关于完善新农合补偿方案的指导意见》（2008）和《进一步调整新农合补偿方案的指导意见》（2009），随着筹资水平的逐步提高，建议将补偿比例方案设置为表4。

表4.南省新农合新医改前后补偿比方案（建议）

四 对湖南省新农合补偿模式的建议

（一）在国家新医改“强基层、保基本、建机制”原则支持下，当新农合筹资水平不断提高和新农合基金滚存结余时，建议将风险金的提取比例降低为5%，恰当设置门诊统筹起付线，适当降低住院统筹的起付线，并分级分段逐步提高住院统筹的支付比例，以最大程度的提高新农合基金的使用效率，切实减轻农民的疾病经济负担。

（二）新农合基金补偿重心宜以大病住院和大额门诊为主，并不断提高普通门诊统筹基金中用于基本医疗卫生和公共卫生服务中的比例，以提高新农合基金的使用效率。起付线和封顶线的设置要充分考虑农民的经济支付能力和整体医疗费用分布情况，补偿比例的设置应该根据就医医疗机构的级别和医疗费用的高低实行分级分段支付。

（三）补偿方案应兼顾“补”、“防”、“教”。新农合补偿的终极目的不是减轻农民因病造成的经济负担，而是保障并提升农民的健康水平，教育促使其养成良好的卫生习惯，不生病、少生病，万一生病后看得起病且不贵。所以，新农合基金补偿模式的设计除了“补”（补偿经济损失）外，还应重视“防”（预防疾病）和“教”（健康教育）。规范管理，全面开展健康教育工作，定期开展免费体检和对重点人群实施重点疾病的普查与登记，并建立“健康档案”，做到早发现、早诊断、早治疗，降低医疗费用负担，提升其健康水平。

（四）动态调整补偿方案。根据国家、全省新农合基金运营监测结果进行预警和分析、依据人均补偿费用、补偿人次等对补偿比例和补偿范围进行动态调整，来提升基金的使用效率。国内外医疗保险的实践证明，任何补偿方案都需根据经济背景和实际情况动态调整，以适用新形势下新农合制度的发展趋势，更高的保障和提升农民的健康水平和健康意识。

参考文献：

[1]2007－2012年中国卫生统计年鉴[EB/OL].http://www.moh.gov.cn.

[2]周绿林.医疗保险学[M].北京:科学出版社,2006:165-171.

[3]Bakker F M,Van Vliet R C J A,van de Ven,Wynand P.M.M.Deductibles in Health Insurance:Can the Actuarially Fair Premium Reduction Exceed the Deductible?[J].Health Policy,2000,53(2):123-141.

[4]丛树海.中国公共卫生支出综合评价及政策研究——基于1997－2002年数据的实证分析[J].上海财经大学学报,2008,(4):53-60.

[5]湖南省新型农村合作医疗信息网[EB/OL].http://www.hnhzyl.cn.

[6]2013年湖南省国民经济和社会发展统计公报[EB/OL].http://www.hntj.gov.cn.

[7]王靖元.论新型农村合作医疗基金分割机制与补偿比例[J].中国卫生经济,2005,(10):44-47.

（责任编校：呙艳妮）

通讯作者：周桂凤（1958－），女，湖南新田人，湖南师范大学医学院教授，研究方向为卫生经济学与卫生事业管理学。

作者简介：凡学龙（1975－），男，湖北咸宁人，湖南师范大学医学院讲师，中南大学公共卫生学院博士研究生，研究方向为卫生经济与卫生管理。

基金项目：湖南省教育厅科研项目“新医改背景下湖南省新型农村合作医疗基金偿付模式研究”（项目编号12C0217)；2014年湖南省医药卫生科研计划项目“新医改背景下湖南省新型农村合作医疗制度SWOT分析”（项目编号B2014-061）；湖南师范大学青年基金项目“湖南省新型农村合作医疗基金偿付模式研究”（项目编号81003）。

收稿日期：2015－11－15

中图分类号：R197

文献标识码：A

文章编号：1673-2219（2016）02-0127-04