美国治理止痛药滥用“瘟疫”

丛梦

滥用止痛药引发公共健康危机

3月16日，美国疾病防控中心（CDC）的国家健康数据中心（NCHS）公布的最新数据显示，2014年，美国死于滥用止痛处方药的人数达28647人，比上一年上升了14%，每天有近50个美国人死于过度服用处方止痛药，2014年一年中，医生开出2.59亿份处方止痛药，这足够每个美国成年人拿到一整瓶止痛药，20岁以上的滥用处方止痛药的人数多于上一年，药效也比以前更强。西弗吉尼亚大学上瘾项目主管卡尔·莎莉文三世（Carl R. Sullivan III）称，经过了这么多年，他在看到如此高的死亡人数时仍然感到震惊，这不是个小事，美国处方药实践长期以来都处于尴尬境地。

报告显示，2011年至2012年，美国近7%的成年人会在30天内服用阿片类处方止痛药，2003年至2006年为5%。在比较了1999年至2002年和2011年至2012间两个时间段的数据后，报告发现，2011年至2012年间有37%的人服用的处方止痛药药效比吗啡还要强，1999年至2002年间有17%的人会这样做。

阿片类止痛药是美国使用最广泛的止痛类药物，阿片类上瘾问题的加深也引发了海洛因滥用问题，近期许多死于海洛因类药物的人都服用过非法生产的芬太尼，这是一种阿片类处方药，经常与海洛因混合使用。阿片类止痛药由阿片（罂粟）中提取的生物碱或类似物质制成，吗啡、美沙酮、哌替啶（杜冷丁）等都属于阿片类止痛药，美国食品和药物管理局曾多次强调，该药物只适用于特定患者。

根据最新联邦调查数据显示，2014年死于阿片类药物的人中包括死于海洛因药物的人，这些人通常是由服用最初的止痛处方药后慢慢转到服用海洛因的。阿片类和海洛因都提取自罂粟，用后效果类似，但是海洛因是非法制造的，价位更低而且不需要医生开处方。现在，全国各州政府都面临着阿片类药物滥用的问题。美国有部分医生和牙医给患者开60到90片包含氧可酮或氢可酮的麻醉类止痛药，这为潜在的误用和滥用药物提供了可能。

20世纪90年代，美国的阿片类药物用量直线上升，因为制药企业和医学专家宣称，阿片类药物可以治疗背痛和关节炎，并且不会让患者上瘾。然而，之后滥用药物现象一发不可收拾，在如何解决公共健康危机这个问题上，公共健康官员、医生、管理者和疼痛治疗活动家一直处于僵局，各方对一个问题一直争论不休：如果法规严格限制处方药用量，是否会妨碍真正需要药物治疗的患者？

几年来，医生、管理者和疼痛治疗拥护者在如何解决阿片类药物危机问题上僵持不下，但是近期迅速攀升的死亡率已经开始打破这种僵局。CDC主任托马斯·弗里登（Tomas R. Frieden）称，有研究发现在首次获得处方药两年半后，每三十二个高剂量使用阿片类药物的患者就有一个死于过度服用阿片类。

近日，CDC发布指导书，要求医生控制阿片类处方药用量，提倡优先使用非药物方式止痛，但是，这似乎很难实现，患者、医生和包括接受医药业资助的集团都认为指导书是闭门造车，在得到科学验证之前不应该公布。另一方面，国家参议院在3月11日通过了一项法案，将为州政府提供基金，承诺支付戒瘾治疗服务和处方药监控数据库的费用，即使这不能立刻获得收益。

国家药物滥用协会主管诺拉·沃克（Nora Volkow）称，阿片类止痛药的泛滥会造成致命后果，需要人们采取阻断措施，让患者不能轻易得到此类处方药，需要建立足够广泛的控制系统，绝对不能继续之前的开药方式。

州政府开制度先河

美国许多州因滥用止痛药造成的死亡人数在迅速上升中，苦于联邦政府没有出台限制政策，州政府开始纷纷先行采取措施，限制止痛处方药用量。

3月10日，马萨诸塞州通过一项法案，规定医生给术后和负伤患者最多能开七天的止痛药药量，佛蒙特州和缅因州的官员们也在考虑采取类似措施。今年夏日，美国各州政府长官将进行会谈，共同商议如何更广泛地推行限制措施，尤其是要降低奥施康定、扑热息痛和维柯丁等止痛药的使用数量。

这不是马萨诸斯州政府首次试图控制处方药用量，除了密苏里以外的其他州政府都设有处方药监控项目，以阻止患者从多个医生获得处方药。这些项目大多为自愿性质，需要医生先检查数据库，再开药方。2012年，肯塔基州通过了一系列规定，要求医生先做数据检查再开药，据2015年列克星敦市肯塔基州大学研究者报告显示，当时州阿片类处方药用量一年内下降了2.6%。

马萨诸塞州医学会主席丹尼斯·迪米提（Dennis Dimitri）称，“一般来说，涉及到医疗实践的任何问题都应该留有变化的余地，但是我们希望对这些药物的用量限制能够持续下去，因为我们意识到，这已经引发了不同于以往的公共健康危机。”

佛蒙特州政府民主党官员彼得·舒姆林（Peter Shumlin）称，因为药物行业游说者具备阻碍联邦法案通过的能力，所以州政府要行动起来，在面对大型医药公司的权力时，州政府将努力处于引导地位。实际上，近几年已经有州政府推出过严格的降低药物用量的新规定，但是这些政策推行速度太快，许多专家来不及跟进成果。美国止痛医学会（American Academy of Pain Management）称，目前全国州立法机构中有约375项决议，管理止痛诊所及医生开止痛药。佛蒙特州政府民主党官员彼得·舒姆林（Peter Shumlin）称，希望国家长官协会成员可以在7月的会谈中共同探讨阿片类处方药的相关策略，如果政策可以在地区和国家得到实施，将得到显著的进步。

部分州政府也开始参考蓝十字保险公司和马萨诸塞州蓝盾在2012年推行的项目。项目规定，医生初始开药量不得超过十五天用量，在两个月内不得开超过三十天的药用量。除此之外，在开奥施康定之类的长效麻醉药之前，必须得到保险公司的许可，癌症患者和临终关怀患者除外。在过去的三年里，蓝十字和马萨诸塞州蓝盾调查数据显示，阿片类处方药使用量下降了18%，奥施康定和其他长效麻醉剂用量下降了50%。保险公司托尼·多戴克（Tony Dodek）称，放到今天，保险公司肯定是希望对初始处方药用量能更加严格控制。

另一方面，一直反对政府通过立法妨碍医生行为的医药集团也开始变得态度缓和。马萨诸塞州医学会曾反对法律将急性疼痛阿片类处方药的初始药量限制为三天用量，但是，医学会在3月10日表示，支持州立法者将药量限制为七天用量。

这些新法规对死亡率会造成怎样的影响还不得而知，从某些方面来讲，任何旨在减少药物滥用的公共政策最终都会采取这种措施。一些专家争论，减少止痛处方药用量，反而会让更多人去尝试海洛因或其他非法生产的药物，反对者则认为，在近期出现限制阿片类药物的政策之前，海洛因类药物用量就已经在上升了。

一些患者和医药组织认为，新出台的限制措施得不到充分的实践数据证明。但是，可以明确的是，患者服用高剂量阿片类药物后，会增加滥用风险，并导致如睡眠窒息、荷尔蒙急剧减少和对疼痛更敏感等问题。西雅图的华盛顿大学一位研究者布鲁斯·帕沙堤（Bruce Psaty）称，“我们对这些风险的认知在增加，社会文化已经开始改变。”收集处方药数据的IMS卫生医疗研究公司称，2014年美国阿片类药物销售额预估近19.8亿美元，上千位患者病情得到缓解并好转，慢性或长期疼痛患者也包括在内。

联邦政府发声

为了解决国家几十年来最严重的公共健康危机，美国联邦政府3月15日公布了国家首个止痛药处方标准，要求医生在开高成瘾性药物之前，优先考虑使用异丁苯丙酸缓解患者疼痛，而且只能开几天的用量。在这之前，CDC公布的一条限制开止痛处方药的规定曾引发持续数月的争论，止痛医生和制药集团强烈反对新规，认为这会对慢性疼痛患者造成不公待遇和治疗障碍。最终机构对新规内容进行了缓和处理，但仍坚守了控制药量的原则，这体现了政策制定者对滥用药物和阿片类药物上瘾造成的高死亡率的警觉态度。

二十年前，整个国家的医生都开始为常规性疼痛患者开阿片类处方药，当时有制药企业和医药学专家声称这种药物可以治疗普通疾病，比如背痛和关节炎，而且不会上瘾，然而，这些说法最终在法庭被证实是假的。IMS数据显示，二十年前医生们的这些操作，让奥施康定、扑热息痛和维柯丁等阿片类止痛药成为美国使用最广泛的处方药，每年销售额达20亿美元，但是人们对阿片类药物的认识在慢慢改变，CDC主任托弗里登称，越来越多的人开始意识到，和未知的好处相比，阿片类药物具有更大的潜在风险，尤其是和其他慢性疼痛的治疗方式相比风险更大，人们视而不见的事实是阿片类处方药和海洛因一样容易上瘾，开阿片类处方药应该是一件重大事件。

联邦政府对阿片类药物过度使用现状的回应速度已经落后于州政府，许多州政府早已推出新规定，限制医生和一些专业医药集团的用药量。“负责任地开阿片类药物”组织主管安德鲁·考勒蒂（Andrew Kolodny）称，这是联邦政府第一次和医药界进行直接沟通，政府已经意识到，国家长期普遍进行的止痛处方药操作是不妥当的，此项新规是联邦政府最有意义的干涉措施之一。 虽然此次联邦新规不具有约束性，但是这是目前最具有广泛性的阿片类药物使用限制规定。一些观察者称，害怕被上诉的医生们将遵守规定，保险公司也会开始利用新规重新界定赔偿。

“实施国家战略疼痛行动联盟”主管马拉·克里斯多夫（Myra Christopher）称，规定中要求医生做的操作将不被视为志愿性质操作，作为医药和患者辩护团体，该联盟关注的是与新规冲突的慢性疼痛保险。新规内容是许多治疗上瘾专家们一直呼吁的，就是让医生们优先使用异丁苯丙酸和阿司匹林进行止痛，对急性疼痛才开三天的阿片类处方药，最多不能超过七天用量。目前的实际操作中，医生会给患者开出两周甚至是两个月的药用量。 这些要求对初级治疗医生尤为重要，他们多半有权开出一半的阿片类药物，却很少接受过药物使用的培训。规定要求患者获得处方药前需要进行尿检，医生还要到处方药追踪系统查询，检查患者是否偷偷地在别的医生那里开药，但对于癌症患者、临终关怀患者此规定不适用。

支持者称，规定也会制约牙医开药，政府保险项目Medicaid对超过两百万个接受过拔牙手术的患者进行的研究显示，近一半的牙科患者得到了阿片类处方药，包括61%的青少年。但是有医生团体担心，新规会无意识地妨碍持续疼痛的癌症幸存者获得所需药物。

美国医药协会在一项声明中称，“我们还是担心这些新规没有经过充分科学验证，有些内容与州法冲突。”CDC称州法会先发制人因为联邦法规还没有约束性。许多之前极力反对联邦政府推出新规的集团在新规公布后保持沉默，美国疼痛管理研究院执行主管罗伯特·威尔曼（Robert Twillman）称，日用量和治疗天数的规定仍有武断之处，但是整体来说还可以。

保守主义团体华盛顿法律基金会威胁将代表法案中的制药企业上诉CDC，以阻止CDC发布新规，并宣称CDC没能成功遵守联邦规定，总顾问理查德·桑普（Richard A. Samp）在3月15日称基金会还在审阅法律意见书，认为CDC并没有重视基金会担忧的问题。弗里登称，新规可以作为患者和医生的工具，从而实现更安全操作，是医药实践的基准，而不是不可变通的独裁制度。