乳腺浸润性微乳头状癌44例临床病理分析

王海玉

【摘要】 目的 研究乳腺浸润性微乳头状癌（IMPC）临床病理特征。方法 对44例IMPC组织标本进行组织病理和免疫组化检测， 观察其病理改变、淋巴转移情况。结果 IMPC共44例， 随访10～65个月， 局部复发24例， 远处转移8例， 死亡12例。44例中有32例淋巴结转移， 转移率达72.7%， 转移癌灶与原发灶癌巢形态相同。24例脉管淋巴管内见癌栓， 侵犯率达54.5%。结论 IMPC具有高度的淋巴结转移， 组织学形态及免疫组化相结合可有效诊断。

【关键词】 乳腺浸润性微乳头状癌；病理；免疫组织化学

IMPC不常见， 占所有浸润性乳腺癌的2%以下， 易造成误诊和漏诊。局灶性IMPC更多见于其他组织学类型之中， 尤其是浸润性导管癌（IDC）， 约75%患者就诊时已有腋下淋巴结转移， 预后相对较差。通过对工作中确诊的44例IMPC进行分析总结， 以期对临床病理诊断提供信息， 为IMPC的诊治及预后评估提供帮助。现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本溪市中心医院病理科2006年9月～ 2015年1月在本院门诊或住院行手术切除的存档病历资料。严格按照诊断标准， 去除诊断有争议的病例， 最终确诊44例IMPC患者。

1. 2 诊断标准 ①肿瘤细胞簇呈微乳头或小管腺泡状， 悬浮于透亮区域内。乳头缺乏纤维血管轴心。②微乳头状簇中的细胞呈“里面朝外”的排列方式， EMA免疫染色可突出显示这一特征。③据报道33%～67%的病例具有真正的淋巴管血管侵犯甚或广泛的淋巴管血管侵犯。④细胞学上， IMPC常有低到中级别核， 高达70%的肿瘤伴有导管原位癌成分（微乳头型和筛状亚型）。免疫组织化学阳性判断标准：大约75%雌激素（ER）阳性， 45%孕激素（PR）阳性， 约1/3患者c-erbB-2蛋白过表达和基因扩增。EMA呈“里面朝外”的表达方式。

1. 3 方法 标本均经4%的中性甲醛液充分固定， 石蜡包埋， 常规制片和苏木精-伊红染色法（HE染色）及免疫组织化学染色。免疫组化所用抗体包括EMA、 ER、 PR、c-erbB-2、ki-67， 免疫组织化学试剂均购自中杉公司， 工作浓度1∶100。阳性结果判定：ER、PR和ki-67为细胞核阳性；EMA和c-erbB-2为细胞膜阳性。组织学参考《乳腺病理活检解读》[1]。

2 结果

2. 1 临床特点 IMPC共44例， 占2006～2015年8万余例病理标本的0.046%， 约占乳腺浸润性肿瘤的1.8%。44例患者平均年龄53.8岁， 绝经前32例， 绝经后12例。其中28例位于乳腺外上象限， 10例外下象限， 4例内上象限， 2例内下象限；2例乳头内陷。40例行改良根治术， 4例行保乳根治术， 淋巴结转移32例。随访10～65个月， 局部复发24例， 远处转移8例， 死亡12例。

2. 2 病理学特点 大体观察：IMPC的平均肿瘤大小3.4 cm。44例均为实性包块， 呈分叶状或结节状外观。无包膜， 切面灰白， 实性， 质硬， 界限不清， 有4例肉眼可见坏死灶。镜下观察：①41例为伴有IDC的混合性病变， 均为典型的非特殊性浸润性导管癌， 局部逐渐移行为微乳头状癌。②3例为单纯性IMPC。镜下表现：肿瘤细胞呈簇状聚集， 可见瘤细胞簇存在于人工空隙内， 乳头状结构缺乏纤维血管轴心， 间质空隙无内皮衬覆。细胞呈柱状或立方状， 核中度多形性， 染色较深， 核分裂较为常见， 0～1/10高倍视野（HPF）， 核仁偶见， 胞浆多少不等， 淡染至强嗜伊红， 有时呈细颗粒状， 4例见坏死。免疫组织化学：44例均见病灶处EMA呈“里面朝外”的反表达， ki-67表达率29.2%， ER阳性率80.8%， PR阳性率69.7%， c-erbB-2阳性率（+++）17.2%。44例中有32例淋巴结转移， 转移率达72.7%， 转移癌灶与原发灶癌巢形态相同。24例脉管淋巴管内见癌栓， 侵犯率达54.5%。IMPC是一种具有特殊形态学表现的高增值、高转移潜能的乳腺癌。

3 讨论

伴有明显微乳头状生长方式的癌占所有浸润性乳腺癌的2%[2]。单纯型IMPC罕见， 但在3%～6%的普通型浸润性癌中存在局灶性微乳头状生长方式[3]。组织学上：IMPC分为单纯性和混合性， 单纯性IMPC罕见。本组患者中， 3例为单纯性， 其余41例均为伴有IDC的混合性癌。混合性癌除可与IDC混合， 少数患者可与黏液癌伴发。IMPC需与某些IDC鉴别， 具体与以下四类癌鉴别：①乳腺黏液癌， 此类癌发病年龄较大， 肿瘤大体境界清楚， 切面呈胶冻状， 有黏液感， 镜下特点：癌细胞悬浮于黏液湖中， 不存在无轴心的微乳头状结构， 细胞轻微异型， 核分裂象罕见。而IMPC的癌巢与间质之间缺乏黏液。②乳腺浸润性乳头状癌：此种癌的浸润成分为真性乳头或呈浸润性导管癌形态， 缺乏无轴心的微乳头状结构。③管状腺癌：癌的管腔是真性腺管腔， 不呈现“里面朝外”的反表达。④乳腺转移性乳头状癌：包括甲状腺乳头状癌转移和卵巢浆液性乳头状癌转移， 还应与原发于肺及膀胱的某些具有微乳头状结构的转移癌鉴别。转移癌有原发病灶， 且无导管原位癌成分， 而IMPC的边缘具有导管原位癌成分。同时转移性癌多表达原发部位肿瘤的某些特异性免疫组化抗体。结合组织学特点及免疫组化等辅助方法， IMPC的诊断率大大提高， 误诊及漏诊已经大大减少。IMPC是一类预后较差的肿瘤， 有研究表明， 微乳头状癌成分即使<10%， 其转移倾向也明显高于不伴有微乳头状癌成分的病例， 故更应该引起临床医生的充分关注， 因此只要肿瘤组织中有IMPC成分， 就应该在病理诊断报告上体现， 同时还要注明IMPC所占比例， 以引起临床医生的充分关注和重视[4]。

综上所述， IMPC的预后与脉管淋巴管浸润、腋窝淋巴结转移情况、TMN分期、患者的ER和c-erbB-2表达状态有关。由于72%～77%的IMPC在首诊时就有淋巴结转移， 故临床以手术根治切除为主要治疗方式， 辅以放疗、化疗及内分泌治疗等辅助治疗。

参考文献

[1] 石群立， 张荣， 马捷， 等. 乳腺浸润性微乳头状癌. 临床与实验病理学杂志， 2004， 20（3）：371-372.

[2] 付丽， 松山郁生， 付笑影， 等. 乳腺浸润性微乳头状癌的形态改变与生物学行为的关系. 中华病理学杂志， 2004， 33（1）：21-25.

[3] 范宇， 郎荣刚， 王颖， 等. 乳腺浸润性微乳头状癌上皮性钙黏附素的表达及意义. 中华病理学杂志， 2004， 33（4）：308-311.

[4] 付丽. 重视乳腺浸润性微乳头状癌的诊断. 中华病理学杂志， 2004， 33（4）：305-307.

[收稿日期：2015-11-30]