成人孟氏骨折桡骨头脱位18例治疗分析

马　骏，赵健全，叶添文，陈爱民



成人孟氏骨折桡骨头脱位18例治疗分析

马骏，赵健全，叶添文，陈爱民

［关键词］孟氏骨折;切开复位内固定术;环状韧带;肘关节功能评分

［作者单位］200001上海，第二军医大学附属长征医院创伤骨科

孟氏骨折约占所有前臂骨折的1%～2%［1］。目前儿童孟氏骨折的治疗报道较多［2-4］，而成人孟氏骨折的相关研究很少［5］。成人孟氏骨折中尺骨骨折的治疗方式多主张采用切开复位内固定术，但桡骨头脱位的治疗方式包括尺骨截骨术、环状韧带修复术或重建术、外固定尺骨延长术等。目前对于桡骨头脱位是否需要手术切开复位，仍有争议。本研究回顾性分析我院近10年来收治的新鲜性和陈旧性成人孟氏骨折桡骨头脱位的治疗方式及临床效果，探讨桡骨头脱位的有效复位方法。

1　资料与方法

1．1临床资料2004年12月至2014年12月，我院共收治18例成人孟氏骨折患者(不包括桡骨头骨折)。男性10例，女性8例;受伤时平均年龄为34．75岁(22～60岁);左侧孟氏骨折患者13例，右侧5例;孟氏骨折分型:Bado I型13例，Bado II型0例，Bado III型4例，Bado IV型1例。其中新鲜性桡骨头脱位15例，陈旧性桡骨头脱位3例。5例合并身体同侧其他部位骨折，6例合并桡神经损伤，考虑为桡骨头脱位牵拉引起。受伤原因:车祸9例，平地行走摔伤7例，下楼梯摔伤2例。受伤机制为高能量损伤11例，低能量损伤7例。

1．2治疗方法15例急性孟氏骨折患者均行尺骨骨折切开复位内固定术，其中12例使用钢板螺钉系统，3例采用带锁髓内钉系统固定。桡骨头脱位的处理:9例未手术修复环状韧带;3例同时手术切开修复环状韧带，其中2例采用可吸收缝线修复环状韧带，1例采用2枚带线铆钉重建环状韧带。3例陈旧性孟氏骨折患者的治疗方式:1例孟氏骨折尺骨骨不连合并桡骨头陈旧性脱位，术中切除桡骨头并植骨于尺骨骨不连处并固定;1例陈旧性尺骨骨折伴桡骨头脱位术中切开复位内固定尺骨骨折，手法复位桡骨头脱位;1例陈旧性桡骨头脱位术中采用带线铆钉重建环状韧带。所有患者术后均予石膏托肘关节屈曲90°固定，4周后拆除石膏并开始肘关节功能锻炼。

1．3临床评估术后根据影像学及Broberg-Morrey肘关节功能评分评估复位情况及近期疗效。桡骨头复位标准为任何位置下，桡骨头纵轴延长线都通过肱骨小头中央，否则为桡骨头半脱位或脱位。Broberg-Morrey肘关节功能评分评定标准:≥95分为优，80～94分为良，60～79分为一般，＜60分为差;远期效果主要依据Mayo肘关节功能评分系统(Mayo elbow performance score，MEPS)进行评估，Mayo肘关节功能评分标准: ≥90分为优，75～89分为良，60～74分为一般，＜69分为差。

2　结果

失访3例，其余15例患者术后随访时间为4～120个月，平均为51．6个月。术后即刻复查肘关节X线提示脱位的桡骨头均完全复位。随访期间未出现切口感染、内植物失败、血管神经损伤、桡骨头再脱位、桡骨头畸形或骨折、骨折延迟愈合或不愈合、异位骨化等并发症;Broberg-Morrey肘关节功能系统评分平均为94分(77～100分)，14例优，1例一般;长期随访结果使用Mayo elbow performance index(MEPS)评分，平均得分95分(82～100分)，15例均优，见表1。

表1　术后随访患者的临床资料

3　讨论

1814年，意大利的外科医生Giovanni首先描述了一种尺骨干骨折合并桡骨头前侧脱位的损伤，随后Perrin将这种骨折类型命名为孟氏骨折。有学者［6］详细阐述了孟氏骨折的相关概念及分型，他将孟氏骨折分为以下4型:I型，桡骨头前脱位合并尺骨骨折断端向前成角;II型，桡骨头后外侧脱位合并尺骨干骨折断端向后成角;III型，桡骨头外侧方或前侧方脱位合并尺骨近侧干骺端骨折;IV型，桡骨头前脱位合并尺桡骨干同一水平的骨折。

目前孟氏骨折的治疗尚无统一的金标准，但无论采取何种治疗方式，孟氏骨折治疗均应达到以下目标:复位并坚强固定尺骨骨折以恢复尺骨骨折的正常解剖长度，在此基础上复位脱位的桡骨头。此外，通过术后的功能锻炼来尽可能减少前臂旋转功能的丧失也是一个重要的治疗目的［7］。

成人患者孟氏骨折在治疗、预后方面与儿童有较大差别。手法闭合复位及石膏固定法多用于儿童孟氏骨折，其治疗效果也明显好于成人。成人孟氏骨折患者在闭合复位尺骨骨折及桡骨头脱位后，经常出现尺骨骨折端的成角或短缩以及复位的桡骨头再脱位。要达到尺骨的解剖复位往往需要手术治疗［5，8］。

对于急性患者，切开复位尺骨骨折、闭合复位桡骨头脱位得到大多数骨科医生的共识［9］。术中随着尺骨骨折成角的纠正、尺骨正常解剖长度的恢复，脱位的桡骨头常常能够自动复位。良好的尺骨骨折复位及坚强固定对于脱位的桡骨头的复位至关重要。本组9例急性孟氏骨折患者术中完成尺骨骨折的复位固定后，脱位桡骨头自动复位，未行环状韧带修复。3例术中透视见桡骨头复位不佳，同时行手术切开复位，采用可吸收线修复环状韧带。这3例患者切开后发现，随着尺骨骨折修复后自动复位的桡骨头仅仅达到了“骨性复位”，环状韧带嵌夹在肱桡关节之间，桡骨头并未真正回纳进入环状韧带，此时变形的环状韧带阻碍桡骨头的完全复位。切开复位桡骨头并修复环状韧带不仅恢复了肱桡关节的正常解剖结构，而且也降低了术后发生桡骨头再脱位的几率，降低了陈旧性桡骨头脱位的发生率［10］。

陈旧性孟氏骨折桡骨头脱位其发生的机制多为初诊时漏诊脱位或是术后再脱位。治疗的方法多种多样，但术后肱桡关节不稳定、肘关节及前臂活动度减低是导致治疗失败的主要原因。术前根据患者临床及影像学表现选择个体化的手术方案，才能得到良好的手术效果［11］。尺骨截骨术是目前治疗陈旧性孟氏骨折脱位比较理想的手术方式。大多数外科医生认为尺骨的畸形愈合是导致桡骨头持续脱位或难以复位的重要因素［12-13］。但尺骨截骨术也存在延迟愈合、影响前臂旋转功能等并发症［14-15］。对于尺骨严重短缩的陈旧性孟氏骨折，尺骨延长术是一种较理想的桡骨头脱位治疗方案［16］。Devnani［17］研究认为陈旧性孟氏骨折在尺骨截骨术后不需要行环状韧带重建术。他们认为环状韧带重建术不仅不能维持畸形的桡骨头的稳定复位，还会增加手术的操作步骤，甚至会影响术后前臂旋转功能的恢复［18］。另外，环状韧带重建术后还可能出现桡骨头缺血性坏死、桡骨颈变细、异位骨化等并发症［14，19］。但也有部分学者对此有不同的观点。Delponta等［2］将25例陈旧性孟氏骨折患者分为2组，其中一组单纯采用尺骨截骨术治疗(单纯尺骨截骨术组)，另一组行尺骨截骨术同时重建环状韧带(尺骨截骨术+重建环状韧带组)。术后随访6年发现单纯尺骨截骨术组再脱位率达到36%(5/16)，而尺骨截骨术+重建环状韧带组无1例(0/11)发生再脱位。Parag等［20］的研究也支持Delponta等的结果。

环状韧带的重建材料种类较多，主要包括自体筋膜、肌腱、人工材料等。自体材料取材方便，强度较高，可较好预防桡骨头再脱位，尤其是自体肌腱具有抗疲劳、耐磨损等特性，能较好的替代环状韧带。肱三头肌肌腱重建环状韧带已在临床广泛应用并取得了不错的预后［21-22］。但获取自体材料的过程增加了手术时间及并发症，甚至会影响供体部位关节的功能。人工材料能有效避免这些弊端，随着研究的进展，具有强抗拉力、轻重量、高弹性、与人体组织相容性好等特点的人工材料将替代自体材料称为重建环状韧带的理想材料。

总之，成人孟氏骨折桡骨头脱位的治疗的关键在于早期诊断和早期治疗，要根据患者受伤机制及具体的骨折类型选用合适的治疗方式。急性患者手术复位尺骨骨折后，脱位的桡骨头大多都能自动复位，一般不需要切开复位;慢性患者建议切开复位桡骨头并选择合适的材料重建环状韧带。

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(本文编辑:张阵阵)

(收稿日期:2015－09－10)

［通信作者］陈爱民，电子信箱:aiminchen@aliyun．com

［中图分类号］R683．41

［文献标识码］B［DOI］10．3969/j．issn．1009－0754．2016．01．025