农村社区家庭医生责任制服务效果评价与对策探讨

侯 进，陆新建，蔡利强

·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

农村社区家庭医生责任制服务效果评价与对策探讨

侯 进，陆新建，蔡利强

目的 了解农村社区签约居民对家庭医生责任制服务的效果评价，并针对存在的问题提出对策。方法 采用便利抽样方法，选取上海市浦东新区大团社区卫生服务中心辖区内20个村/居委的1 100例签约居民为本调查对象。于2015年2—3月，采用自行设计的《大团社区卫生服务中心家庭医生责任制服务评价调查表》对签约居民进行问卷调查。问卷内容包括：家庭医生解决社区基本医疗服务问题的能力；签约居民对社区诊疗、预约门诊、健康教育、慢性病管理、热线咨询、电话随访、上门服务、社区走访、家庭病床、舒缓疗护、双向转诊11项家庭医生责任制服务项目的效果评价；签约居民对家庭医生责任制服务的满意度。共发放问卷1 100份，回收1 046份，回收有效问卷1 033份，有效回收率为93.9%。结果 1 033例签约居民中，有350例(占33.9%)表示“社区基本医疗固定到签约医生处就诊”，388例(占37.6%)表示“签约家庭医生能够解决社区基本医疗服务问题”。签约居民对社区诊疗、预约门诊、健康教育、慢性病管理、热线咨询、电话随访、上门服务、社区走访、家庭病床、舒缓疗护、双向转诊11项服务项目的评分分别为(7.68±2.25)、(7.67±1.97)、(7.64±1.97)、(8.03±1.95)、(7.55±2.03)、(7.45±2.17)、(7.22±2.53)、(7.16±2.39)、(7.09±2.40)、(7.18±2.39)、(8.13±1.95)分；满意度评分为(7.89±1.89)分。年龄、文化程度、职业、有无慢性病是签约居民对家庭医生责任制服务项目效果和满意度评价的影响因素(P<0.05)。结论 签约居民对家庭医生责任制服务项目的评价较高且影响因素较多，但也存在着签约居民对服务有效利用率偏低的问题。建议在政府指导下加强政策支持，充分考虑居民个体因素，多举措提高全科医生综合服务技能，最终与签约居民建立固定、连续、综合的诊疗关系，建立“守健康、守费用”目标的服务模式。

家庭医生责任制；签约；农村卫生；效果评价

侯进，陆新建，蔡利强.农村社区家庭医生责任制服务效果评价与对策探讨[J].中国全科医学，2016，19(10)：1137-1142.[www.chinagp.net]

Hou J, Lu XJ, Cai LQ. Effectiveness and countermeasures of family doctor responsibility system in rural communities[J].Chinese General Practice，2016，19(10)：1137-1142.

上海市浦东新区大团社区卫生服务中心地处浦东新区东南部，镇域面积50.7 km2，辖区内有16个行政村、4个居委会，常住人口8.2万(其中户籍人口6.6万)，居民居住分散，是上海典型的农村社区。2010年9月，大团社区卫生服务中心在全区率先开展家庭医生责任制服务试点工作，经过几年的实践，初步形成“政府组织-中心主推-村居发动-村医网底”四方联动，以“全科医师、社区护士、乡村医生”为主体和配置非固定的中医、儿保、妇保、妇科等若干专科服务人员的“3+X”全科团队为核心，以“慢性病管理、社区诊疗、预约门诊、健康教育”4项核心业务和针对签约对象处于生命周期的某一具体阶段提供个性化服务的“4+X”全科服务为重点，具有农村社区特色的服务模式[1]。随着工作的不断深入，为更好地服务签约居民，完善符合远郊农村社区需求的、实现“守健康、守费用”目标的服务模式，本研究调查分析了签约居民对家庭医生责任制服务效果的评价，并提出了对策和建议。

1 对象与方法

1.1 调查对象 上海市浦东新区大团社区卫生服务中心辖区内共有20个村/居委，截止到2014年12月共签约居民58 661人。采用便利抽样方法，选取辖区内20个村/居委的1 100例签约居民为本调查对象。纳入标准：(1)签约家庭医生责任制服务时间≥1年；(2)年龄≥18岁；(3)有基本读写能力，能进行正常的沟通交流；(4)自愿参加本研究。排除标准：(1)处于重大疾病急性期；(2)认知障碍。

1.3 调查方法 调查开始前，由研究者培训调查员，介绍本次调查的目的、方法，统一问卷调查时的解释方法及注意事项等。于2015年2—3月，电话通知签约居民到村卫生室或社区卫生服务中心门诊接受问卷调查，对前来接受调查的签约居民详细解释本次调查的目的、征得同意后签署知情同意书，之后进行面对面调查。所有问卷当场回收并检查，如有遗漏项，当场补齐。共发放问卷1 100份，回收1 046份，回收有效问卷1 033份，有效回收率为93.9%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据录入和统计学分析。计数资料采用χ2检验，影响因素分析采用多因素Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 签约居民的一般情况 1 033例签约居民中，男469例(占45.4%)，女564例(占54.6%)；年龄18～92岁，平均(60.5±11.7)岁，其中<45岁93例(占9.0%)，45～59岁332例(占32.1%)，≥60岁608例(占58.9%)；文化程度为小学及以下442例(占42.8%)，初中432例(占41.8%)，高中/中专及以上159例(占15.4%)；职业为农民814例(占78.8%)，其他219例(占21.2%)；参保类型为新型农村合作医疗保险831例(占80.4%)，其他医疗保险202例(占19.6%)；患有慢性病659例(占63.8%)，无慢性病374例(占36.2%)。

2.2 家庭医生解决社区基本医疗服务问题的能力 1 033例签约居民中，有350例(占33.9%)表示“社区基本医疗固定到签约医生处就诊”，491例(占47.5%)表示“社区基本医疗服务不固定，有时去签约医生处、有时去其他医生处就诊”，192例(占18.6%)表示“社区基本医疗服务不去签约医生处就诊”；388例(占37.6%)表示“签约家庭医生能够解决社区基本医疗服务问题”，570例(占55.2%)表示“签约家庭医生能够解决部分社区基本医疗服务问题”，75例(占7.2%)表示“签约家庭医生不能解决社区基本医疗服务问题”。

2.3 家庭医生责任制服务效果及满意度评价 签约居民对社区诊疗、预约门诊、健康教育、慢性病管理、热线咨询、电话随访、上门服务、社区走访、家庭病床、舒缓疗护、双向转诊11项服务项目的评分分别为(7.68±2.25)、(7.67±1.97)、(7.64±1.97)、(8.03±1.95)、(7.55±2.03)、(7.45±2.17)、(7.22±2.53)、(7.16±2.39)、(7.09±2.40)、(7.18±2.39)、(8.13±1.95)分，评分均在7分以上，其中双向转诊、慢性病管理、社区诊疗服务效果评分排在前3位，家庭病床、社区走访、舒缓疗护服务效果评分排在后3位。满意度评分为(7.89±1.89)分。

2.4 家庭医生责任制服务效果和满意度的影响因素分析 本研究将各服务项目效果及满意度评分≥8分赋值为1，≤7分赋值为0，进行影响因素的单因素和多因素分析。

单因素分析结果显示，不同年龄的签约居民对预约门诊、热线咨询、电话随访、双向转诊及满意度的评价比较，差异有统计学意义(P<0.05)；不同文化程度的签约居民对舒缓疗护、双向转诊的评价比较，差异有统计学意义(P<0.05)；不同职业的签约居民对社区诊疗、预约门诊的评价比较，差异有统计学意义(P<0.05)；不同医保类型的签约居民对慢性病管理的评价比较，差异有统计学意义(P<0.05)；有无患慢性病的签约居民对社区诊疗、预约门诊、健康教育、热线咨询、社区走访、舒缓疗护、双向转诊及满意度的评价比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

以单因素分析中影响因素≥2个的项目(社区诊疗、预约门诊、热线咨询、舒缓疗护、双向转诊、满意度)为因变量，选择单因素分析中有统计学意义的变量(年龄≤59岁=1，≥60岁=2；文化程度小学及以下=1，初中及以上=2；职业其他=0，农民=1；无慢性病=0，有慢性病=1)作为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，职业是签约居民对社区诊疗项目效果评价的影响因素；有无慢性病是签约居民对社区诊疗、预约门诊、舒缓疗护项目效果及满意度评价的影响因素；文化程度是签约居民对舒缓疗护项目效果评价的影响因素；年龄是签约居民对双向转诊项目效果及满意度评价的影响因素(P<0.05，见表2)。

表2 家庭医生责任制服务效果和满意度影响因素的多因素Logistic回归分析

Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for the effectiveness of practicing family doctor responsibility system and satisfaction

变量回归系数SEWaldχ2值P值社区诊疗 职业0.4400.1627.4130.006 有无慢性病0.4250.1419.0790.003 常数项0.1760.1501.3690.242预约门诊 有无慢性病0.7000.13726.2570.000 常数项0.3020.1058.3220.004舒缓疗护 有无慢性病-0.2870.1374.3760.036 文化程度0.3500.1317.1170.008 常数项-0.0040.2480.0000.988双向转诊 年龄0.3960.1487.1760.007 常数项0.5610.2395.5140.019满意度 年龄0.3060.1514.1110.043 有无慢性病0.6320.15217.3400.000 常数项0.1220.2300.2840.594

表1 家庭医生责任制服务效果和满意度影响因素的单因素分析〔n(%)〕

3 讨论

3.1 签约居民对家庭医生责任制服务的有效利用率偏低 家庭医生责任制服务是建立在家庭医生与居民签约并建立固定诊疗关系的基础上的[2]。大团社区卫生服务中心采取“3+1.5+0.5”服务方式，即3 d中心日常业务工作、1.5 d下沉社区医疗保健服务、0.5 d中心预约门诊，本调查显示仅33.9%的签约居民与家庭医生建立了固定的诊疗关系，签约居民对家庭医生签约服务的有效利用率偏低，家庭医生与签约居民固定诊疗关系尚未确立。分析原因主要有：(1)居民固有的就诊思维模式没有根本改变，不愿采用预约门诊服务；(2)大部分家庭医生在病区工作，每周只有0.5 d在中心预约门诊，门诊时间短、出诊时间也无法固定；(3)家庭医生对固定诊疗积极性不高，费用机制尚未与家庭医生利益挂钩。

3.2 家庭医生综合服务技能亟待提高 “小病进社区、大病进医院”是我国医药卫生体制改革的一个重要目标，也是解决“看病难、看病贵”问题的重要手段，家庭医生的综合服务能力能否达到签约居民的医疗服务需求是其中的关键问题[3]。本调查显示，只有37.6%的签约居民认为家庭医生能解决社区居民常见医疗问题。分析原因有：(1)中心现有全科医生42名，经全科医师规范化培训的全科医生仅有3名(占7.1%)，其他39名为专科医生经过转岗培训而来，综合服务能力不强；(2)现有家庭医生大多以临床诊疗工作为主，公共卫生工作参与较少，甚至从未接触过，距离家庭医生“具有预防、保健、医疗、康复等系统的全科医学知识，为辖区内的服务对象实行全面、连续、及时且个性化的医疗保健服务和照顾”的要求尚有较大差距[4]；(3)守费用机制尚未建立，家庭医生开展公共卫生服务的积极性不高。

3.3 签约居民对家庭医生责任制服务评价较高 大团社区卫生服务中心家庭医生责任制服务工作自2010年开展，截止到2014年底累计签约居民58 661人，累计开展慢性病管理205 663人次，预约门诊28 537人次，上门服务13 292人次，热线咨询14 357人次，开展各类健康教育活动1 361次[5]。本调查显示，签约居民对家庭医生责任制已开展的服务内容评价及满意度较高，与刘德奇等[6]的研究结果一致。其中签约居民普遍认为开展双向转诊、慢性病管理、社区诊疗很有意义；对家庭病床、社区走访、舒缓疗护的评价相对不高，下一步需要完善全科基本服务项目，提高服务效率和服务价值。

3.4 家庭医生责任制服务效果和满意度的影响因素 本调查显示，有慢性病、年龄≥60岁的签约居民对大团社区卫生服务中心前阶段的全科工作情况满意度较高，分析原因是慢性病及年龄≥60岁的签约居民对社区医疗服务的需求强烈且持久，家庭医生责任制服务可以为居民和医生之间建立固定、连续、综合的诊疗关系，满足居民需求。此外，农民、有慢性病者、年龄≥60岁者、文化程度较高者对预约门诊、双向转诊、健康教育等基本服务项目的评价较高，提示今后应重视在此类人群中进一步加强和完善全科基本服务项目。舒缓疗护为那些对治愈性治疗无反应的晚期患者给予积极和全面的照顾，以控制疼痛及有关症状为重点，并关注其心理、社交及精神需要，目标在于提高和改善患者和家属的生活质量[7]。但目前我国多数人没有真正认识舒缓疗护，或仅仅是知道而不是支持。本研究结果显示，文化程度高的签约居民对舒缓疗护服务的评价高，分析原因是文化程度高的居民容易获得和接受舒缓疗护的知识，这与高茂龙等[8]的研究结果一致。另外，本研究结果还显示，患有慢性病者对舒缓疗护服务的评价反而较低，分析原因可能是有慢性病者其疾病多处于稳定状态，但又不可否认的是其身体机能较低，对他们而言舒缓疗护是一种忌讳，意味着疾病的末期，因此这部分人群会认为目前没有必要关注舒缓疗护的相关信息。

4 建议

4.1 推动社区卫生服务高效和有序开展 将中心打造为政府履行基本卫生服务职能的平台，充分发挥区域二三级医疗机构资源优势，进行资源整合，通过建立影像专业、心电技术远程会诊中心及区域临床检验中心，让签约居民不出社区，就可享受到更加优质的医疗资源，从而提高签约居民对社区卫生服务中心及全科服务团队的满意度和认可度。

4.2 探索固定诊疗服务模式 优化全科团队成员结构，由门诊、夜门诊、住院三方全科医生作为全科团队的重要成员，按照“固定诊疗关系”的服务要求，以全科标准化诊室建设为契机，建立家庭医生工作室，每个工作室为2～3个固定村居的签约居民服务，使签约居民能够在任何时间、固定地点(门诊、夜门诊、住院)找到签约医生及团队，从而全程负责签约居民的门诊就诊、社区应急救治、住院治疗、双向转诊等医疗服务。家庭医生与签约居民之间就能建立起固定、连续、综合的诊疗关系，提高签约居民对家庭医生责任制服务的有效利用率。

4.3 优化医疗支付模式改革 将家庭医生责任制和新农合“按人头支付”改革工作有机结合，以全科工作室为单位，根据工作室签约新农合管理对象数量，按人头支付总额预付给全科工作室，通过家庭医生与签约居民建立固定、连续、综合的诊疗关系，建立有效的医疗秩序，从而有效控制医药费用、提高疾病控制率，创新新农合支付模式改革、深化家庭医生责任制服务内涵。

4.4 加强全科医生培养力度 提高家庭医生责任制综合服务能力，关键在于全科医生的数量和质量。在通过多种渠道引进人才的同时，要注重对现有家庭医生的培养，主要是提高医疗服务技能、敬业和责任心、主观能动性和服务技巧，改进家庭医生的工作习惯[9-10]，通过全科医生规范化培养、转岗培训、进修学习以及继续教育、学术交流等多种形式，培养家庭医生在患者、家庭以及社区中扮演重要角色[11]，满足签约居民的服务需求[12]。

4.5 确立全科基本服务项目 根据上海市社区卫生中心基本服务项目目录(2014版)的要求，结合签约对象服务需求，确立“5+X”全科医师服务功能体系。“5”是五项核心业务，包括慢性病管理、社区诊疗、预约门诊、健康教育、双向转诊；“X”是延伸业务，包括上门服务、家庭病床服务、舒缓疗护以及建立健康档案、开展健康体检、残疾人康复指导、妇幼保健服务、健康评估等基本服务项目。在明确基本服务项目的基础上，逐步推广实施配套的服务规范与标准，并依托信息化技术，逐步建立基于基本服务项目的人员配置、资源投入、激励分配、运行管理机制，激励家庭医生主动下沉、积极为签约居民提供连续、便捷、个性化的社区卫生服务。

作者贡献：侯进负责论文撰稿，陆新建负责调查问卷发放、数据整理汇总，蔡利强负责文献收集、问卷调查设计、数据采集、统计学分析。

本文无利益冲突。

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Effectiveness and Countermeasures of Family Doctor Responsibility System in Rural Communities

HOUJin,LUXin-jian,CAILi-qiang.DatuanCommunityHealthServiceCenter，PudongNewArea，Shanghai201311,China

Objective To investigate the evaluation on the effectiveness of family doctor responsibility system service among contract-signing rural community residents and raise countermeasures for existing problems.Methods Using convenience sampling method,we enrolled 1 100 contract-signing residents from 20 villages/resident committees under the administration of Datuan Community Health Service Center of Pudong New Area of Shanghai.From February to March,2015,questionnaire survey was conducted on the subjects using a self-design questionnaire about the family doctor responsibility system service of Datuan Community Health Service Center.The questionnaire covered the capacity of family doctors solving the problems in community basic medical service;the evaluation of contract-signing residents on the effect of 11 items of the system including community diagnosis and treatment,appointed outpatient service,education on health,management of chronic diseases,hotline consultation,telephone follow-up,door-to-door service,community visit,home sickbed,palliative treatment and two-way referral;and the satisfaction of contract-signing residents with the system.A total of 1 100 questionnaires were distributed,1 046 questionnaires were recovered,and 1 033 questionnaires were effective with an effective recovery rate of 93.9%.Results Among 1 033 residents,350 residents (33.9%)said that "designated contract-signing doctors are arranged in community basic medical service",and 388 (37.6%) said that "contract-signing family doctors can solve problems in community basic medical service".The scores given by residents for community diagnosis and treatment,appointed outpatient service,education on health,management of chronic diseases,hotline consultation,telephone follow-up,door-to-door service,community visit,home sickbed,palliative treatment and two-way referral were (7.68±2.25),(7.67±1.97),(7.64±1.97),(8.03±1.95),(7.55±2.03),(7.45±2.17),(7.22±2.53),(7.16±2.39),(7.09±2.40),(7.18±2.39) and (8.13±1.95) respectively,and the score of satisfaction was (7.89±1.89).Age,educational degree,occupation,having chronic diseases or not were influencing factors for residents′ evaluation on and satisfaction with the effect of family doctor responsibility service items (P<0.05).Conclusion Contract residents have high-level evaluation on family doctor responsibility service items,and the influencing factors are numerous,while the effective utilization rate of the service is low.We suggest the government should intensify policy support,take individual factors of residents into full consideration,and improve the comprehensive service skills of general practitioners by multiple measures,so as to establish a solid,continuous and comprehensive relation with contract-signing residents in diagnosis and treatment and a service model aiming at health promotion and low expense.

Family doctor responsibility system;Signing a contract;Rural health;Effect evaluation

201311 上海市浦东新区大团社区卫生服务中心

蔡利强，201311 上海市浦东新区大团社区卫生服务中心；E-mail：13671544803@163.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.10.007

2015-11-20；修回日期：2016-02-17)

闫行敏)