跟骨闭合性骨折术后软组织并发症的影响因素分析

沈玉春，丁亮，薛锋，潘明芒

(上海市奉贤区中心医院，上海交通大学附属第六人民医院南院，上海201499)

跟骨闭合性骨折术后软组织并发症的影响因素分析

沈玉春，丁亮，薛锋，潘明芒

(上海市奉贤区中心医院，上海交通大学附属第六人民医院南院，上海201499)

目的 分析跟骨闭合性骨折术后软组织并发症的影响因素。方法 跟骨闭合性骨折术后患者341例，记录其术后软组织并发症情况。收集患者的临床资料(年龄、性别、糖尿病、高血压、甲状腺功能低下、吸烟、饮酒、激素使用史、血红蛋白水平、Sanders分型、手术固定方式、受伤至手术时间、手术操作时间、术中应用止血带及引流情况)，采用χ2检验和Logistic多因素回归分析其对患者术后软组织并发症的影响。结果 341例患者中，术后软组织并发症43例(12.6%)，其中切口延迟愈合19例(44.2%)、皮瓣坏死18例(41.9%)、皮肤软组织感染6例(13.9%)。单因素分析结果显示，吸烟、Sanders分型、手术固定方式、受伤至手术时间、糖尿病、激素使用史是患者术后软组织并发症的影响因素(P均<0.05)，年龄、性别、高血压、甲状腺功能低下、饮酒、血红蛋白水平、手术操作时间、术中应用止血带及引流情况不是患者术后软组织并发症的影响因素(P均>0.05)。Logistic多因素回归分析结果显示，手术固定方式和糖尿病是患者术后软组织并发症的独立影响因素(P均<0.05)。结论 手术固定方式和糖尿病是跟骨闭合性骨折患者术后软组织并发症的主要影响因素。

闭合性；跟骨骨折；软组织并发症；固定方式；糖尿病

跟骨及周围解剖结构复杂,局部软组织覆盖少,损伤机制复杂，骨折类型多样。因此，跟骨闭合性骨折术后易出现切口感染、皮肤坏死等软组织并发症[1，2]。了解跟骨闭合性骨折术后软组织愈合的影响因素，对指导其临床治疗、提高治愈率以及降低并发症发生率等具有重要意义；但目前国内外关于这方面的报道较少，且缺乏多因素分析。为此，我们进行了如下研究。

1 资料与方法

1.1 基本资料 选择2000年12月～2013年10月本院收治的跟骨闭合性骨折患者341例，男203例，女138例；年龄21～73岁，平均42.3岁；受伤原因：坠落伤206例，交通伤94例，扭伤26例，外力撞击9例，运动伤6例；骨折类型(Sanders分型)：Ⅱ型145例，Ⅲ型124例，Ⅳ型72例。手术时间为骨折后3 h～12天，术前0.5～2 h均常规预防性给予抗生素治疗。

1.2 软组织并发症情况 341例患者中，术后发生软组织并发症43例(12.6%)，其中切口延迟愈合19例(44.2%)、皮瓣坏死18例(41.9%)、皮肤软组织感染6例(13.9%)。

1.3 软组织并发症影响因素分析 记录患者年龄，性别，既往病史(糖尿病、高血压、甲状腺功能低下)，吸烟(平均每天吸烟1根以上并超过5年)，饮酒(平均每天饮用白酒或红酒50 g以上)，激素使用史(骨折发生前1年内规则服用过激素类药物)，血红蛋白(Hb)水平，Sanders分型，手术固定方式，受伤至手术时间，手术操作时间，术中应用止血带和引流情况。采用SPSS13.0统计软件，对上述因素采用χ2检验。结果显示，吸烟、贫血、手术固定方式、受伤至手术时间、手术操作时间、糖尿病、激素使用史和Sanders分型是术后软组织并发症的危险因素(P均<0.05)，年龄、性别、高血压、甲状腺功能低下、饮酒、Hb水平、手术操作时间、术中应用止血带及引流情况不是术后软组织并发症的影响因素(P均>0.05)。见表1。将上述有意义的变量进行Logistic多因素回归分析，结果显示手术固定方式和糖尿病是术后软组织并发症的独立影响因素(P均<0.05)，见表2。

2 讨论

跟骨闭合性骨折是最常见的跗骨骨折，常导致跟骨长度缩短、宽度增加、高度降低等,最终可造成足弓塌陷,并形成创伤性扁平足[3，4]。近年来，采用手术方法治疗SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨闭合性骨折取得了较好疗效。但跟骨骨折的损伤机制和骨折类型复杂,局部软组织覆盖少,跟骨闭合性骨折术后软组织并发症的发生率为12%～27%[2]。

目前跟骨闭合性骨折手术固定方式主要包括钢板、斯氏针撬拨、螺钉内固定及支架外固定等。本研究发现，支架外固定以及螺钉、斯氏针撬拨内固定术后软组织并发症较钢板内固定少，且多因素分析发现手术固定方式是术后软组织并发症的独立影响因素，表明手术方式以及内植物的选择至关重要。目前，临床上多采用跟骨钢板内固定手术恢复患者跟骨的宽度、长度、高度和轴线[2,5]。切开复位钢板内固定虽然有一定优势,但为了更好地显露距下关节,手术区域常需进行广泛剥离,从而影响局部皮瓣血运,导致术后皮肤软组织坏死发生率明显升高；且钢板的置入使跟骨外侧壁与皮肤之间的容积增加，软组织张力加大,钢板易外露,易引发感染,导致手术失败[2]；同时，患者术后往往存在腓肠神经卡压、骨髓炎、肢体不等长、疼痛综合征等并发症[5]。随着微创手术的兴起，微创有限切开治疗跟骨骨折逐渐应用于临床，该方法具有切口小、不需皮瓣剥离及翻转、软组织损伤小、切口并发症少、术后切口不适及肿胀反应轻等特点。微创螺钉内固定术的优点是手术创伤和皮肤软组织损伤小，有学者对181例(213足)跟骨闭合性骨折患者给予后侧有限切口治疗，患者伤口并发症较少， 随访 24 个月， 采用 AOFAS评分评价患者术后疗效，优良率为86.85%[6]。支架外固定手术同样具有创伤小、操作简单的优点,其局部架空作用有利于软组织修复和伤口观察[7]。Kissel等[8]使用支架外固定治疗10例闭合性跟骨骨折患者， 通过闭合复位和手动撑开后行跟骨牵引，同时挤压跟骨两侧以减少骨折宽度，术后早期负重，临床效果满意。尽管目前仍认为支架外固定手术有一定的局限性，手术效果与外科医生处理跟骨骨折的经验有较大相关性，但该技术可在恢复跟骨的长度、宽度、高度，距下关节撑开以及术后早期负重的同时，明显减少软组织并发症的发生[9～11]。

表1 跟骨闭合性骨折术后软组织并发症的单因素分析结果

表2 跟骨闭合性骨折术后软组织并发症的Logistic多因素回归分析结果

本研究发现，糖尿病患者术后软组织并发症的发生率较高。分析原因：①手术切口的愈合与胶原纤维形成关系密切[12]，血糖波动能够减少皮肤胶原合成以及分泌[13]，引起皮肤变薄、细胞排列紊乱，从而影响伤口愈合。②长期高血糖会导致机体免疫功能降低、血液循环障碍，当细菌、病毒、化学毒素等侵害时，机体反应能力减弱，因而容易发生感染[14]。③体液含糖量升高有利于细菌生长和繁殖。④糖尿病患者较易发生血管病变，常出现多系统小血管增生硬化，影响足跟部血液循环，不利于皮肤软组织的修复；其血流缓慢，导致组织血液供应减少，抗生素吸收减少，也可能影响局部组织对感染的反应，导致创面愈合困难甚至感染进一步扩散[15]。

综上所述，手术固定方式和糖尿病是跟骨闭合性骨折术后软组织并发症的主要影响因素。选择支架外固定以及螺钉、斯氏针撬拨内固定治疗跟骨闭合性骨折有利于减少患者术后软组织并发症的发生；糖尿病患者手术前后应积极控制血糖，以减少术后软组织并发症的发生。

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上海市医学重点专科建设项目(ZK2012A09)；上海市卫生局课题项目(2007045)。

薛锋(E-mail: xuefengky@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.16.014

R687.3

B

1002-266X(2016)16-0042-03

2015-07-20)