婴幼儿颅内结核的MRI影像特点

朱朝辉 李彤 哈晓吾 袁晨 木克代斯 买热帕提



婴幼儿颅内结核的MRI影像特点

朱朝辉 李彤 哈晓吾 袁晨 木克代斯 买热帕提

收集新疆维吾尔自治区胸科医院放射科2014年8月至2016年2月经临床证实的婴幼儿颅内结核患儿19例，观察并分析其MRI表现。19例患儿中，脑膜结核10例，脑实质结核5例，混合型颅内结核4例。婴幼儿颅内结核的MRI主要表现为脑膜异常强化、脑实质内环形或结节状强化，脑积液、脑梗塞为常见的并发症。MRI对婴幼儿颅内结核具有较高的诊断价值，增强扫描可明确显示颅内结核病变并明确分型。

结核瘤，颅内； 婴儿； 儿童； 磁共振成像

颅内结核为结核分枝杆菌感染脑组织和脑膜后所引起的一组结核感染性疾病，也是新疆维吾尔自治区人群的常见病和多发病。1979—2000年，我国共进行了4次全国结核病流行病学抽样调查(简称“流调”)，其中0～14岁儿童结核感染率分别为8.8%、9.6%、7.5%和9.0%。2000 年儿童活动性肺结核患病率为 91.8/10万[1]。近年来，随着影像检查设备和技术水平的提高，肺外结核尤其是婴幼儿颅内结核病灶的检出亦不少见，由于患儿自我表述能力差，临床上与其他感染性疾病不易区别，因此影像学检查成为当前重要的诊断手段之一。本研究回顾性分析新疆维吾尔自治区胸科医院2014年8月至2016年2月收治的19例婴幼儿颅内结核患儿的MRI表现，旨在探讨各型婴幼儿颅内结核的MRI影像特点。

资料和方法

一、一般资料

收集新疆维吾尔自治区胸科医院2014年8月至2016年2月收治的经临床确诊的婴幼儿颅内结核患儿19例。年龄5～36个月，其中<12个月2例，12～个月14例，24～36个月3例，中位年龄20个月。男12例，女7例。本组19例患儿临床表现均有发热症状，其中高热(体温≥39 ℃)伴惊厥或嗜睡8例；伴喷射性呕吐4例；其他主要临床症状有阵发性咳嗽、纳差、睡眠差、哭闹、拍打头部等；1例右侧肢体活动受限。血红细胞沉降率增快12例；结核感染T细胞斑点试验检测阳性10例；结核抗体三项阳性1例；全血白细胞计数升高8例。脑脊液生化检查：葡萄糖<2.5 mmol/L者7例，氯化物<120 mmol/L者6例，蛋白>450 mg/L者8例。19例患儿均经临床症状、实验室检查、头颅MRI及胸部CT检查，以及临床抗结核药物诊断性治疗有效而确诊为颅内结核。

二、结核病史

19例婴幼儿中，原发性肺结核4例(21.0%)；血行播散性肺结核12例(63.2%)；继发性肺结核3例(15.8%)。

三、检查方法

采用GE Signa Hde 1.5 T 磁共振成像系统。自旋回波序列T1WI[重复时间(TR)1800 ms，回波时间(TE)24 ms]和T2WI(TR 3600 ms，TE 102 ms)，层厚7 mm，层间距1.5 mm；视野(FOV)24 cm×24 cm。随后行弥散加权成像-回波平面成像(DWI-EPI)，扫描参数为TR=8000 ms，TE=90 ms，2个弥散强度系数(b值)分别为0 s/mm2和1000 s/mm2，矩阵128×128，FOV 24 cm×24 cm，层厚8 mm。对比剂采用钆喷酸葡胺静脉内团注，根据体质量，用量为0.2 ml/kg。检查前患儿口服水合氯醛(根据体质量，用量为0.5～1.0 ml/kg)，可加入适量果汁使患儿容易接受；也可采用20 ml生理盐水+水合氯醛，根据体质量0.5～1.0 ml/kg灌肠，待患儿安静入睡后进行检查。

四、MRI观察指标

根据2015年中华医学会结核病学分会发布的《颅内结核影像学分型专家共识》[2]分型，按照结核病发病部位及临床与影像学特点，将颅内结核影像学分为3种基本类型：脑膜结核、脑实质结核和混合型颅内结核。重点观察以下内容。

1. 脑膜结核：结核病灶累及脑膜，包括硬脑膜、软脑膜、基底池脑膜及室管膜等。观察指标：(1)MR平扫：颅底部脑池的结构变化，包括T1WI、T2WI；(2)MR增强扫描：脑池及大脑凸面脑沟的脑膜强化特点，室管膜的改变；(3)脑膜增厚的邻近脑实质有无水肿；(4)脑梗塞；(5)脑室改变。

2. 脑实质结核：结核病灶累及脑实质，包括结核结节、结核瘤、结核性脑炎和结核性脑脓肿等。观察指标：(1)结节大小；(2)单发或多发；(3)强化形式：均质强化或环形强化；(4)脑室改变。

3. 混合型颅内结核：混合型颅内结核MRI观察指标包括了上述两种类型的内容。

结 果

19例婴幼儿中，原发性肺结核4例(21.0%)，颅内表现均为单纯脑膜结核。血行播散性肺结核12例(63.2%)，有7例为急性血行播散性肺结核，其中5例为脑实质结核，1例为单纯脑膜结核，1例为混合型颅内结核；另外5例为亚急性血行播散性肺结核，其中3例为单纯脑膜结核(2例伴有脑膜周围脑实质水肿)，2例为混合型颅内结核。继发性肺结核3例(15.8%)；其中2例颅内表现为单纯脑膜结核，1例为混合型颅内结核。典型病例影像学资料见图1～28。

图1，2 男，14个月。脑膜结核，脑积液。图1显示环池闭塞，增强扫描显示环池、鞍上池及双侧外侧裂池脑膜增厚强化，并且可见多发小的环形强化的结节影聚集成簇；图2显示左侧灰白质交界区多发小的结节状强化灶，幕上脑室扩大、积液 图3～6 女，19个月。脑膜结核，脑积液，左侧基底节区出血性脑梗塞。图3为 T1WI，显示左侧基底节区片状稍长T1信号，中心见短T1信号；图4为 T2WI，显示片状稍长T2信号中的更高信号；图5为增强扫描，显示环池、外侧裂池、鞍上池及前纵裂池脑膜增厚强化，基底池“铸型”强化；图6显示左侧外侧裂池有一小的环形强化的结节影，左侧基底节区低信号周围见血管强化影。脑室系统扩张积液 图7～10 男，15个月。脑实质结核。图7为T1WI，显示左侧枕叶皮层沟内条状短T1信号；图8为T2WI，表现为稍长T2信号；图9为增强扫描，可见左枕叶灰白质交界处结节状高信号；图10显示右侧额颞叶亦见小结节状强化灶 图11，12 男，24个月。混合型颅内结核，轻度脑积液。图11为增强扫描，显示双侧大脑半球多发散在分布小结节状强化灶和环形强化灶，部分大脑表面脑沟内可见强化小结节；图12为冠状面扫描，显示右侧顶叶皮层沟内条状强化的脑膜影 图13～16 男，36个月。混合型颅内结核，重度脑积液。图13为T1WI，显示双侧侧脑室及第3脑室明显扩张积液，第3脑室内见稍长T1信号，双侧基底节区见片状稍短T1信号；图14为T2WI，显示第3脑室内稍长T2信号，中心有更低信号，双侧侧脑室前后角旁见晕片状稍长T2信号，两侧基底节区见片状稍长T2信号；图15为DWI，显示为双侧基底节区斑片状高信号；图16为增强扫描，显示双侧基底节区尾状核呈对称性强化，并见斑点状更高信号

图17～20 女，24个月。脑膜结核，表现为脑膜结核瘤。图17为 T1WI，似可见前纵裂内等信号结节影；图18为T2WI，显示前纵裂池两侧对称性晕片状稍长T2信号；图19为液体衰减反转恢复(FLAIR)序列成像，呈高信号；图20为增强扫描，前纵裂池见数个结节状强化影，周围水肿 图21～24 男，36个月。混合型颅内结核，脑膜广泛强化。图21为FLAIR序列成像，显示为脑回状稍高信号；图22为DWI，双侧大脑半球皮层沟见脑回状稍高信号。图23为增强扫描，双侧大小脑半球脑表面可见弥漫性脑回状强化的脑膜影，右侧基底节区见条片状强化影，左侧基底节呈结节状强化灶。图24为矢状面成像，显示小脑上部脑膜也增厚强化 图25～28 女，36个月。混合型颅内结核。图25为增强扫描，显示双侧外侧裂池及颞叶脑膜增厚强化，左侧基底节区呈斑片状强化；图26为增强扫描，显示左侧脑室室管膜增厚、强化；图27为矢状面成像，显示小脑幕增厚强化，大脑见多发小结节状强化灶；图28为冠状面成像，双侧颞顶叶脑膜见明显增厚强化，小脑幕旁可见多发强化结节，左侧脑室室管膜也见增厚强化，同时可见脑积液

一、脑膜结核

本组19例患儿中，单纯脑膜结核共10例(52.6%)。其中颅底池变窄5例；增强扫描表现为脑膜增厚强化10例；脑池、脑沟内环形强化或均质结节状强化，部分为多发并聚集成簇(图1～2，17～20)；脑膜周围实质水肿2例；并发左侧基底节区出血性脑梗塞1例，并发双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞(lacunar infarction，LI)1例(图3～6)；并发重度脑积液5例(图1～2，13～16，25～28)。

二、脑实质结核

本组19例患儿中，单纯脑实质结核共5例(26.3%)。其肺内表现均为急性血行播散性肺结核。T1WI、T2WI脑实质无异常表现，2例表现为轻度脑积液。增强扫描有4例表现为脑实质内散在分布的均质强化粟粒结节(最大径≤3 mm)和环形强化结节(直径>3 mm)混合存在(图7～12)；1例表现为脑实质内散在均质强化粟粒结节。5例患儿无脑膜强化。

三、混合型颅内结核

本组19例患儿中，混合型颅内结核共4例(21.1%)。增强扫描均表现为大脑及小脑内随机分布且大小不等的均质粟粒结节状强化或环形强化结节(图11～12)，1例累及脑干，1例为双侧基底节结核性脑炎(图13～16)；并发轻度脑积液2例、重度脑积液2例；并发轻度局限性脑膜强化1例、广泛脑膜强化3例；并发双侧基底节区多发LI 1例(图21～28)。

四、并发症

脑积液和缺血性脑梗塞是婴幼儿颅内结核常见的并发症。本组19例发生重度脑积液7例，轻度脑积液4例，共计11例。发生出血性脑梗塞1例，多发LI 2例，共计3例，均见于脑膜结核和混合型颅内结核。

讨 论

本组婴幼儿颅内结核主要MRI表现为脑池及脑沟内渗出性改变、结核结节，脑积液和脑梗塞为重要的并发症。

一、脑膜强化特点

在脑膜结核患儿中，颅底部的脑膜依然为主要感染部位。向下可见延续到桥脑池、延髓池内，向上可以波及大脑凸面的脑沟[3]。本组19例颅内结核患儿中，MRI增强扫描表现为脑膜强化14例(73.7%)，其中有4例在增厚的脑膜旁、脑沟出现环形增强的结节，为脑膜结核的MRI特征表现之一。

二、间接征象——脑积液和脑梗塞

本组19例颅内结核患儿中，并发脑积液11例(57.9%)。其中出现重度脑积液的患儿均见于脑膜结核和混合型颅内结核这两组中，说明脑膜、室管膜及脉络丛受累是导致婴幼儿脑积液的主要原因。脑积液的MRI表现为幕上脑室系统明显扩张，因侧脑室压力增高，造成脑室周围白质间质性水肿，表现为脑室周围边缘光整的高信号带。婴幼儿脑膜结核易造成梗阻性脑积液，可能与中脑导水管纤细极易狭窄闭塞有关[4-5]。如果累及脉络丛，脑脊液分泌过多，在阻塞性脑积液的基础上又可造成交通性脑积液。

本组19例颅内结核患儿中，并发脑梗塞者仅3例(15.8%)，均发生于基底节区；发生率虽然低于文献报道[6-7]，但一旦出现，较成人及老年人颅内结核并发脑梗塞在鉴别诊断上更有意义。缺血性脑梗塞在MRI表现为双侧基底节区、侧脑室旁多发点片状长T1长T2信号，DWI表现为高信号，表现较有特征性，增强扫描无强化。缺血性脑梗塞是由于结核性渗出物累及流经的血管，导致血管腔狭窄或闭塞所致，以流经大脑底部的大脑中动脉和豆纹动脉最易受累[8]。由于纤细的脑动脉中的穿支动脉最易受损，因而常见于基底节和内囊部的梗塞[9]。Andronikou等[6]前瞻性研究50例颅内结核患儿，30例在诊断时就并发脑梗塞。Chan等[7]报道，颅内结核并发脑梗塞的发生率为30%，大血管梗塞和多发性LI最常见。

三、结核结节增强特点

婴幼儿脑实质结核主要表现为脑实质内结核结节和结核瘤。MRI表现与病灶的大小及成分有关，均质强化多见于直径≤3 mm的结节，环形强化多见于>3 mm的结节。本组19例颅内结核患儿中，出现结核结节强化9例，其中脑膜结核5例，混合型颅内结核4例，主要表现为均质强化结节和环形强化结节混合存在，其中仅1例表现为散在的均质强化结节。

四、与肺结核的关系

本组19例颅内结核患儿均并发肺结核。其中急性血行播散性肺结核常并发婴幼儿脑实质结核；而亚急性血行播散性肺结核、原发性肺结核及继发性肺结核较多引起脑膜结核。

综上所述，婴幼儿颅内结核MRI表现具有一定特征性。脑积液和(或)脑梗塞常可作为MRI平扫的间接提示征象。MRI增强扫描可清楚显示脑膜、结核结节强化及其分布范围和数目。特别是同时存在多个异常改变者[9]，更支持颅内结核的诊断。

[1] 李亮，端木宏谨. 1979—2000年四次全国儿童结核病流行病学抽样调查分析. 中华医学杂志，2004，84(20)：1678-1680.

[2] 中华医学会结核病学分会，颅内结核影像学分型专家共识编写组. 颅内结核影像学分型专家共识. 中华结核和呼吸杂志，2015，38(11):805-809.

[3] Dastur DK, Manghani DK, Udani PM. Pathology and pathogenetic mechanisms in neurotuberculosis. Radiol Clin North Am, 1995, 33(4):733-752.

[4] Gupta RK, Gupta S, Singh D, et al. MR imaging and angiography in tuberculous meningitis. Neuroradiology,1994,36(2):87-92.

[5] 孙吉昌，翟鸥. 儿童颅内结核临床及CT影像表现(附160例分析). 医学影像学杂志，2004，14(9):712-714.

[6] Andronikou S, Wieselthaler N, Smith B, et al. Value of early follow-up CT in paediatric tuberculous meningitis. Pediatr Radiol, 2005, 35(11):1092-1099.

[7] Chan KH, Cheung RT, Lee R, et al. Cerebral infarcts complicating tuberculous meningitis. Cerebrovasc Dis, 2005, 19(6):391-395.

[8] 贾文霄. 颅内结核的磁共振成像.磁共振成像，2010，1(2):142-150.

[9] 张金福，陈辉，谢汝明，等.结核性脑膜炎的MRI和CT影像表现及其比较.中国防痨杂志，2003，25(3)：149-152.

(本文编辑：郭萌)

MRI image features of intracranial tuberculosis in infants

ZHUZhao-hui,LITong,HAXiao-wu,YUANChen,Mukedaisi,Mairepati.

DepartmentofRadiology,ChestHospitalofXinjiangUygurAutonomousRegion,Urumqi830049,China

To explore MRI features of intracranial tuberculosis in infants. In this study, the relevant information of 19 infant patients who had been clinically confirmed to have intracranial tuberculosis(TB) at the Radiological Department of Xinjiang Chest Hospital during August 2014 and February 2016 was retrospectively collected and then the MRI image features of those patients were analyzed. Out of the 19 infant patients with intracranial TB, 10 cases were meninges TB, 5 cases were intraparenchyma TB, 4 cases were mixed type of intracranial TB. By using Gd-DTPA enhancement, it was found that the MRI image features of the intracranial TB in infants included abnormal meningeal enhancement and ring or nodular contrast enhancement on brain parenchyma, hydrocephalus and cerebral infarction were the common complications. MRI is valuable in the diagnosis of intracranial TB in infant. The plain and contrast-enhance MRI scans can explicitly demonstrate the lesion types of intracranial TB.

Tuberculoma, intracranial； Infant； Child； Magnetic resonance imaging

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.11.022

830049 乌鲁木齐，新疆维吾尔自治区胸科医院放射科

2016-07-06)